trombocitopenia inmune-pti POEYLAUT DULCICH SOFIA CLINICA MEDICA

PTI Enfermedad adquirida inmunitaria de adultos y niños caracterizada por una reducción transitoria o persistente del recuento plaquetario y dependiendo del grado de trombocitopenia, un incremento en el riesgo de hemorragia Incidencias de 3,3 a 10 casos/100.000 personas/año en adultos Para el diagnostico inicial: plaquetas debe ser menor a 100.000 y se excluyen trombocitopenias secundarias a otro tipo de enfermedades o a fármacos 5-25% de los pacientes adultos trascurrido menos de un año del diagnostico pueden observarse remisiones espontaneas, a partir de los12 meses del diagnostico las remisiones son extraordinariamente raras 3 y un 15% desarrollará una enfermedad autoinmune sistémica en los siguientes años Este proceso se asocia con una mortalidad del 1% a lo largo de la vida

fisiopatología

fisiopatología

Clínica Los síntomas y signos de la PTI son altamente variables entre los pacientes En aquellos con un recuento plaquetario bajo < 20 pueden ocurrir con mayor facilidad hemorragias: mucocutaneas, menorragia y anemia ferropénica Es mucho menos frecuente hemorragias potencialmente graves, como la intracerebral o subaracnoidea, o la digestiva generalmente con plaquetas < 10 El recuento plaquetario es un predictor pobre del riesgo hemorrágico, siendo el sangrado previo y la edad indicadores independientes de hemorragia en la PTI

definiciones La PTI primaria se define como trombocitopenia menor a 100.000 plaquetas no asociada a patología reconocible La PTI secundaria es aquella asociada a patología reconocible. Para definirla, debe asociarse el nombre de la misma al de PTI (“PTI asociada a lupus”). De acuerdo a criterios de temporalidad: – De reciente diagnóstico (menos de 3 meses desde el diagnóstico) – Persistente (3-12 meses) y – Crónica (más de 12 meses)

definiciones PTI severa : magnitud clínica de la hx exige tratamiento activo desde el comienzo de la enfermedad o requiere adicionar otros tratamientos al ya existente PTI refractaria: se denomina así a la PTI severa luego de la esplenectomía Los pacientes que cumplen criterios de PTI severa pero que no han sido esplenectomizados no deben considerarse refractarios sino no respondedores a los fármacos utilizados hasta ese momento Cortico-dependencia: necesaria la administración continua de corticoides para mantener el nivel de plaquetas >30 y/o evitar la hemorragia El tipo de respuesta debe ser valorado en 2 oportunidades separadas entre sí por 7 días Las respuestas al tratamiento se definen como: – Respuesta completa (≥100x109/L y ausencia de hemorragia) – Respuesta (≥30x109/L con un aumento >2 veces del valor inicial y ausencia de hemorragia) – No respuesta (<30x109/L o un aumento < 2 veces del valor inicial o presencia de hemorragia)

pamo Pacientes Adultos Mayores de 60 años Citopenia asociada Falla a primera línea de tratamiento Previo a esplenectomía Presentación atípica (organomegalia)

tratamiento AGUDA: alcanzar un recuento seguro lo antes posible, a fin de evitar el sangrado grave (SNC) o fatal CRONICA: el objetivo es mantener un recuento >30 (>50 en ancianos o con factores de riesgo adicionales) Considerarse tratamiento en todos aquellos con <30 plaquetas Casos con 30-50 plaquetas deben tratarse sólo si sangran o pre- procedimiento o estilo de vida de riesgo

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA ESTE CONSENSO RECOMIENDA: triple terapia médica (Ig EV, bolos de metilprednisolona y concentrados de plaquetas). En el caso de ser necesaria la cirugía de urgencia, realizar esplenectomía previa (en caso de neurocirugía)o simultánea (en caso de laparotomía) (2A) ESTE CONSENSO SUGIERE: rFVIIa como último recurso en casos refractarios al tratamiento anterior (2A) Riesgo inmediato para la vida, el órgano o un miembro (sangrado cerebral, abdominal, ocular o sindrome compartimental), y se requiere el aumento INMEDIATO del recuento de plaquetas, utilizar en forma simultánea: – Ig EV 1g/kg por 1-2 días consecutivos – Bolos de metilprednisolona EV por 2-3 días Como esta estrategia suele demorar entre 24 y 48 hs, también administrar transfusión de concentrados plaquetarios (en pacientes adultos: 1-3 U/h o 10 U cada 4 hs y hasta 1 féresis cada 30 minutos) Control mecánico o quirúrgico en el sitio de sangrado, si es necesario y factible (abdomen, SNC). Esplenectomía: sangrado que amerite laparotomía o neurocirugía

TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA ESTE CONSENSO RECOMIENDA: tratamiento en todos aquellos pacientes con <30 plaquetas (2A). También recomienda meprednisona por sobre las otras opciones (2A). Podrá considerarse el uso de Ig EV en primera línea, junto a esteroides, ante riesgo inminente de sangrado grave

TRATAMIENTO SEGUNDA LÍNEA ESTE CONSENSO SUGIERE: agonistas RTPO sobre rituximab (2A). Cualquiera de ambos por sobre realizar una esplenectomía antes de un año del diagnóstico (2A) Esplenectomía por sobre tratamiento médico en PTI crónica (2B)

TRATAMIENTO TERCERA LÍNEA

Tratamiento embarazada

Tratamiento Primera línea

Tratamiento segunda línea La esplenectomía es el tratamiento de segunda línea más eficaz para la PTI El 60% de los pacientes responden y mantienen la respuesta a los 5 años La morbilidad aumenta en relación con factores como la obesidad, la edad avanzada y la pluripatología crónica Se recomienda la vacunación frente a bacterias encapsuladas Información al paciente sobre cómo actuar ante la sospecha de un cuadro séptico Para los pacientes con PTI refractaria a la esplenectomía y contraindicada esta intervención quirúrgica o no acepten su realización, los nuevos agentes trombopoyéticos son los fármacos de elección por su eficacia y excelente perfil de seguridad

TRATAMIENTO EN PACIENTES REFRACTARIOS Rituximab Quimioterapia con agentes únicos: -Vincristina (1 mg/m2/semana durante 4 semanas) - Ciclofosfamida (1-3 mg/kg/día) y la Azatioprina (150-300 mg/día). Quimioterapia en combinación: - ciclofosfamida + presnisona + vincristina - azatioprina + etopósido La respuesta global en 31 pacientes fue del 68% y la respuesta completa del 42% Agentes inmunosupresores/inmunomoduladores - Alemtuzumab/ Ciclosporina A y micofenolato

CONCLUSIÓN Tratamiento óptimo seguirá implicando un enfoque personalizado a la terapia que combina el arte de la medicina con la ciencia a través de una estrecha colaboración entre los pacientes y los profesionales de la salud en el futuro previsible

SEGUIMIENTO Pacientes con recuento de plaquetas estable, que no requieren tratamiento (sólo observación) • Hemograma cada 3-6 meses • Educación del paciente para que consulte en caso de: – Signos de hemorragia – Previsión de cirugía o procedimiento invasor (incluyendo exodoncias) – Gestación • Mantener un alto índice de sospecha de otras enfermedades autoinmunes

SEGUIMIENTO Corticoterapia prolongada: Control de la glucemia Control de la tensión arterial Prevención de la osteoporosis Prevención de infecciones Rituximab: Función hepática (reactivación del VHB) Clínica neurológica (leucoencefalopatía multifocal progresiva) Agentes trombopoyéticos: Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetas se mantienen estables entre 50 x 109 plaquetas

MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!!!