42 CONGRESO ARGENTINO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Mar del Plata - Argentina Octubre 2014 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS URUGUAY Prof. Agregado Dr. Julio C. Mérola Cátedra de Neumología-UDELAR-Montevideo-Uruguay Médico Supervisor – CHLA y EP

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (1980)  CENTRALIZACIÓN : - DATOS - RNT - BANCO DE DROGAS - LAB. BACTERIOLÓGICO  RED DE CENTROS PERIFÉRICOS A NIVEL NACIONAL  COBERTURA CON DOTS: 100%  SUPERVISION CUBRE LAS DOS FASES  GRATUITO PARA TODOS LOS PACIENTES  INCENTIVO A LA ADEHERENCIA DE LOS PACIENTES COMISION HONORARIA PARA LA LUCHA ANTITUBERCULOSA Y ENFERMEDADES PREVALENTES CHLA - EP

ESTRATEGIA DOTS /TAES (Tratamientos Acortados Estrictamente/Supervisados) 1.Compromiso gubernamental con actividades continuadas de la Lucha Antituberculosa. 2.Diagnóstico mediante el examen del esputo de pacientes con síntomas respiratorios que acuden a servicios de salud. 3.Tratamientos acortados con observación directa de la toma (DOTS) durante por lo menos los 2 primeros meses. 4.Suministro regular e ininterrumpido de todas las drogas antituberculosas fundamentales. 5.Sistema normatizado de registro, notificación y seguimiento que permita evaluar los resultados del programa. TUBERCULOSIS Programa Mundial contra la TBC de la OMS 1993

ÁREAS DOTS EN URUGUAY

ÁREAS DOTS EN MONTEVIDEO

 RNT Centralizado  Fichas individuales duplicadas, actualizadas mensualmente  Informatización de registros centralizado desde 1995  Red informática nacional de RNT EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY REGISTRO DE DATOS

 Administrativo  Técnico :- no médico - médico  Ingreso y ascenso de escalafón por concurso  Capacitación y actualización EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY PERSONAL ESPECIALIZADO

. Centralizado  Aporte de drogas permanente y gratuito, según diferentes esquemas: meses2 HRZS / 7H 2 R meses 2 HRZE/ 5H 2 R meses 2 HRZ / 5H 2 R meses 2 HRZ / 4H 2 R meses2(HR)Z/ 4(H 2 R 2 ) meses2(HREZ) 4(H 2 R 2 ) EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY BANCO DE DROGAS

 CHLA-EP centraliza toda la bacteriología de la TB en un solo Laboratorio Se adopta la microscopía fluorescente para los exámenes directos en todas las muestras clínicas Se realizan cultivos en la primera y segunda muestras de expectoraciones seriadas y a todas las muestras extrapulmonares Se realizan cultivos sobre Lowenstein-Jensen en todas muestras enviadas Se realizan pruebas de Sensibilidad por el método de las proporciones a todos los pacientes con cultivos positivos y se controlan con pruebas de sensibilidad todos los pacientes con recaída o fracaso de tratamiento Se comienza con el banco de cepas de micobacterias aisladas de pacientes positivos, conservando en congelación una cepa por paciente al momento del diagnóstico y toda vez que una cepa aislada del paciente haya sufrido modificaciones en su sensibilidad a los fármacos antituberculosos. EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY LABORATORIO CENTRALIZADO

Se incorporan medios de cultivos líquidos para realización de hemocultivos y mielocultivos en pacientes con SIDA Se incorporan sistemas de cultivos automatizados (MB-BacT) para hemocultivos y todo tipo de muestras especiales (LCR, Biopsias, Punciones etc.) Se incorpora la dosificación de Adenosin de Aminasa (ADA) como auxiliar diagnóstico para la TB de las serosas Se incorpora, de rutina, la realización de pruebas de sensibilidad rápidas por el método de la nitrato reductasa, en paralelo con el método de las proporciones Se incorporan técnicas de Biología Molecular para la identificación de micobacterias y estudios epidemiológicos Microscopía LED Cultivos Rápidos Sistema MGIT Tecnología Geno TYPE -Sensibilidad rápida a INH y RIF Gene X pert. CONTROL DE CALIDAD EN LABORATORIO DE REFERENCIA SUPRA-REGIONAL INSTITUTO “DR. CARLOS G. MALBRAN” EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY

LABORATORIO CENTRALIZADO PRODUCCIÓN 2008 TOTAL DE MUESTRAS recibidas : Microscópicos DIRECTOS: (+) 4.6 % CULTIVOS convencionales: (+) 4.7 % CULTIVOS Rápidos: 792 (+) 6.8 % Dosificación de ADA: 408 Estudios REALIZADOS Pruebas de Sensibilidad: 596 Promedio de muestras procesadas por día hábil : 121.3

EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY LABORATORIO CENTRALIZADO PRODUCCIÓN Comparativo Muestras recibidas

Comparativo Dosificación de Adenosin de Aminasa en líquidos de serosas EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY LABORATORIO CENTRALIZADO PRODUCCIÓN

EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY LABORATORIO CENTRALIZADO PRODUCCIÓN 2008 Personas Estudiadas: 9100 Pesquisa en sintomáticos respiratorios Promedio de muestras de expectoración realizadas p/persona : 2.47 Muestras recibidas: 22502

EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY LABORATORIO CENTRALIZADO PRODUCCIÓN Comparativo Pesquisa de casos

Evolución de la Tasa de TB-MDR en Pacientes Nuevos y en Tratados Previamente 1995 – 2006

Gráfico I - Evolución de las Tasas de Incidencia de Todas las Formas de Tuberculosis

Gráfico II - Número de Casos de Tuberculosis, Todas las Formas y Pulmonares Bacilíferos –

EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY Comparativo Pesquisa de casos

EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY INFORME CONTACTOS CONVIVIENTES PERIODO AÑODECLARADOSESTUDIADOSENFERMARONINCIDENCIA% ENFERMOS , , , , , , , , , , , , , ,03

EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY

Evolución de la Co-Infección TB-VIH

Gráfico V - Evolución del Número de Casos de Tuberculosis en los Establecimientos de Reclusión –

Resultado de Tratamientos de Casos de TB en Prisiones

Tendencia de la Tasa de Resultados de Tratamiento Antituberculoso 1999 – 2006

Gráfico VI - Evaluación de Tratamiento de Tuberculosis Pulmonar Confirmada Bacteriológicamente – Año 2007 NúmeroPorcentaje Total de Casos Tratamientos40397,1 Curados32480,3 Abandonos368,9 Fallecidos4110,2 Fracasos10,2 Emigrados10,2

Años 2007 y 2008 se consolidó la tendencia al incremento de la tasa de abandono del tratamiento Perfil de los “abandonadores” : –personas jóvenes, –adictos a “drogas ilícitas” –Déficit SEC: “situación de calle”, desocupación, marginalidad Muy difícil manejo Implementación de estrategias con abordaje multidisciplinario y participación y multi-sectorial Abandonos

Evaluación de los Resultados de Tratamiento de Casos Pulmonares Confirmados Bacteriológicamente – Año 2007 La tasa de curación de la cohorte de pacientes con tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente es de 80,3 %, por debajo de la meta establecida por la OMS del 85% La tasas de letalidad (10,2%) y de abandono (8,9%) son las causas por las cuales no se alcanza ese valor crítico Si bien la tasa de letalidad ha bajado moderadamente en relación a años anteriores, la tasa de abandono registra una cifra récord nunca alcanzada en nuestro país, lo cual es altamente preocupante

Prevención y Abordaje del Abandono Medidas a Tomar Auditoría de Abandonos Introducción de tratamiento con drogas combinadas en dosis fijas Descentralización del TAES Herramienta legal Coordinaciones con otros organismos: MIDES, MSP, M. del Interior para el abordaje del tema en general y en casos particulares

Conclusiones Disminución de velocidad de descenso de la incidencia Crisis socioeconómica Epidemia VIH Población carcelaria Abandonos Cambio en la distribución de edades entre 25 y 34 años Predominio del sexo masculino Aumento de mortalidad y letalidad VIH más de 65 años Baja tasa de resistencia a las drogas antituberculosas

Desafíos del PNC-TB Avanzar hacia las etapas de eliminación de la TB como problema de salud Fomentar el diagnóstico precoz de la enfermedad Estrecha coordinación con el programa nacional ITS-SIDA (quimioprofilaxis anti- TB y trat. antiretroviral) Compromiso de autoridades carcelarias y sus servicios sanitarios Búsqueda sistemática de sintomáticos respiratorios en el primer nivel de atención. SNIS Medidas de contención para evitar abandonos

En URUGUAY la TB no ha dejado de ser un problema sanitario ¡NO cometamos el error de ignorarlo!

MUCHAS GRACIAS