La angioplastia coronaria en pacientes con angina estable no previene el infarto ni reduce la mortalidad AP al día [ ] Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ et al for the COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007; 356:

AP al día [ ] Antecedentes La angioplastia coronaria (APC) se ha mostrado eficaz para reducir la mortalidad y la incidencia de infarto de miocardio (IM) en pacientes con síndrome coronario agudo. No se ha demostrado para personas con enfermedad coronaria estable. Se han publicado pocos estudios en pacientes en esta situación y la mayor parte se llevaron a cabo antes de que fuese habitual la utilización de stents y de que fuesen habituales los cuidados actuales.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si la APC asociada al tratamiento médico óptimo (TMO) reduce el riesgo de muerte y de IM no fatal en pacientes con enfermedad coronaria estable.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (COURAGE - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). Criterios de inclusión: –personas con angina de pecho estable y –una estenosis proximal ≥70% en ≥1 arteria coronaria y evidencia de isquemia miocárdica en el ECG de esfuerzo o de reposo o –≥80% con clínica típica.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –isquemia clase IV de la Canadian Cardiovascular Society, –prueba de esfuerzo marcadamente positiva, –insuficiencia cardíaca refractaria o antecedentes de shock cardiogénico, –fracción de eyección <30%, –revascularización coronaria en los 6 meses previos o –anatomía coronaria que no permitiese la angioplastia.

AP al día [ ] Diseño (3) Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir: –TMO: aspirina ( mg/d) o clopidogrel, metoprolol, amlodipino, mononitrato de isosorbide, lisinipril o losartán y simvastatina sola o con ezetimibe hasta conseguir niveles de colesterol LDL de mg/dL y ejercicio, niacina o fibratos para elevar el colesterol HDL y controlar los triglicéridos. –TMO + APC con stent. En los últimos 6 meses los stent fueron farmacológicamente activos.

AP al día [ ] Diseño (4) Los resultados del tratamiento fueron valorados por investigadores que desconocían el grupo de tratamiento al que habían sido asignados los pacientes. Variables de resultado: –Principal: combinación de muerte por cualquier causa e IM. –Secundaria: combinación de los anteriores, AVC y hospitalización por angina inestable.

AP al día [ ] Resultados (1) Características iniciales de los asignados a los dos grupos fueron similares: Edad media: 61 años. Un 85% eran varones. Tiempo medio transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la asignación del tratamiento: 5 meses. Un 67% estaban en estadio I-II. Se repartían más o menos en terceras partes los pacientes que tenían enfermedad de 1, 2 y 3 vasos. Periodo de seguimiento medio: 4,6 años ( pacientes-meses).

AP al día [ ] Resultados (2) Se pudo hacer una APC en el 88% de los pacientes asignados a ese tratamiento. En el 94% se colocaron stents. El tratamiento médico recibido fue similar para los dos grupos. A los 5 años de seguimiento un 70% de los participantes tenían un colesterol LDL<85 mg/dL.

AP al día [ ] Resultados (3) HR 1,05 (IC95% 0,87 a 1,27) Resultados del estudio Diferencias no significativas

AP al día [ ] Resultados (4) En la única variable en la que se detectaron diferencias importantes fue en la práctica de revascularizaciones posteriores, habitualmente por angor con mala respuesta al tratamiento médico máximo, que fue más frecuente en el grupo de tratamiento médico (21,1 frente a 32,6%; P<0,001). En el análisis de subgrupos no se detectó ninguno en el que la APC mejorase los resultados del TMO.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en en pacientes con enfermedad coronaria estable, la APC añadida al tratamiento médico óptimo no mejora los resultados en términos de muerte, infarto de miocardio ni otros eventos cardiovasculares mayores.

AP al día [ ] Comentario (1) La APC en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos ha demostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio y de angina grave y los ingresos hospitalarios y es probable que reduzca la mortalidad a largo plazo. Estos resultados se han extrapolado a los pacientes con angina estable y es bastante habitual llevar a cabo una coronariografía en estos pacientes y proceder a una revascularización en caso de detectarse lesiones susceptibles de tratamiento. Sin embargo, existen pocos estudios llevados a cabo en estos pacientes.

AP al día [ ] Comentario (2) Un metaanálisis en el que se revisaban sus resultados no detectó ninguna reducción en el riesgo de muerte ni de infarto de miocardio, aunque sí en el riesgo de angina a largo plazo. Los resultados de este trabajo son consistentes con los de dicho metaanálisis. No se demostró ninguna ventaja en términos de eventos cardiovasculares mayores ni globalmente ni en ninguno de los subgrupos analizados.

AP al día [ ] Comentario (3) ¿Cómo puede explicarse esta discrepancia entre los pacientes con angina estable y los pacientes con síndromes coronarios agudos? Es probable que este hecho se deba a que las lesiones que ocasionan angina son más estables que las que ocasionan un síndrome coronario agudo, por lo que se benefician menos de la intervención. En ausencia de un beneficio claro, se debe ser muy prudente a la hora de indicar una revascularización en pacientes con angor estable.