Erradicación del Sarampión y Control de la Rubéola y del SRC Estrategias y Perspectivas Ciro A. de Quadros, M.D., M.P.H. Director División de Vacunas e Inmunización Organización Panamericana de la Salud OPS

Meta de erradicación del Hemisferio Occidental XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana Septiembre 1994, Washington, D.C. Meta de erradicación del sarampión del Hemisferio Occidental para el año 2000 OPS

Defunciones anuales de niños menores de 5 años países en desarollo - 14.2 millones por año Tétanos Neonatal 0.79 millones (6%) Tos ferina 0.51 millones (4%) Enfermedades diarreicas 4.0 millones (28%) Sarampión 1.52 millones (11%) Otras infecciones Respiratorias agudas Malaria 2.2 millones (15%) 1.0 millones (7%) Otros 4.2 millones (29%) Fuente: Estimaciones de OMS y UNICEF, 1990

OPS

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Base para la Estrategia Epidemiología del Sarampión : Pre y Pos Introducción de la vacuna

Grupo de edad afectado : Pre era de vacunación OPS

Grupo de edad afectado: Pos era de vacunación OPS

Incidencia del sarampión, Chile 1960-1976 Periodos Interepidémicos: pre era de vacunación Tasa por 100.000 habitantes Pre era de vacunación 2 años 2 años 4 años 4 años Fuente: HVP/OPS OPS

Periodos Interepidémicos de sarampión: pos era de vacunación, Chile 1960-1998 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 100 200 300 400 500 600 Tasa por 100.000 habitantes 20 40 % vacunados Incidencia Cobertura 9 years 4 years 2 years * Cobertura en niños <1 de edad Fuente: HVP/OPS OPS

Tasa de morbilidad del sarampión, periodo interepidémico, Estados Unidos 1978 - 1992 Tasa por 100.000 habitantes 12 años OPS Fuente: HVP/OPS

Cobertura de vacunación no equivale a inmunidad de la población OPS

Inmunidad de la población immunity = 81% 500,000 recién nacido Cobertura de vacunación = 90% 450,000 vacunados 50,000 no-vacunados eficacia de la vacuna = 90% y 45,000 vacunados 405,000 inmunizados Pero no-protegidos 405,000 inmunizados 95,000 susceptibles Inmunidad de la población immunity = 81% OPS Fuente: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996)

Acumulación de susceptibles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Años del programa 200 400 600 800 1000 1200 Miles OPS 500,000 newborns, vaccine coverage=90%, vaccine efficacy = 90% Source: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996)

La Estrategia se basa: Alta cobertura de la población susceptible en todo momento Vigilancia efectiva OPS

Alta cobertura vacunal en todo momento “Campaña masiva” de vacunación (una vez solamente Todos los niños de 1-14 años Objetivo: interrumpir la transmisión Mantenimiento del programa regular de vacunación Todos los niños de 12-23 meses 95% cobertura en cada cohorte de niños Objetivo: mantener la interrupción de la transmisión “Campaña de seguimiento” (periódica) Todos los niños de 1-4 años Objetivo mantener la interrupción de la transmisión OPS

anual alcanzada a la edad de un año Frecuencia requerida de “campañas masivas de seguimiento” según cobertura de vacunación anual alcanzada a la edad de un año 20 40 60 80 100 Cobertura de vacuncaión 2 4 6 8 10 Años Fuente: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996) OPS

Características de la vigilancia del sarampión Simple Sensible Oportuna Aceptable OPS

Investigación del caso Vigilancia sarampión-rubéola integrada Visitar el hogar de cada caso sospechoso dentro de las 48 horas de ser reportado para entrevistar a todos y detectar casos adicionales y lugares de exposición. Muestras de sangre y orina de todos los casos esporádicos y de 5-10 casos por brote. Muestras deben llegar al laboratorio en <5 días Resultados de laboratorio disponibles en <4 días OPS

Búsqueda activa de casos Cada 2 meses, en áreas con: brotes recientes, o baja cobertura, o silencio (no notificar casos sospechosos), o con bajo acceso a servicios de salud, o con alta migración o lugares turísticos Visita rutinaria y búsqueda activa en centros de salud OPS

Progreso

“Campaña de puesta al dia” de sarampión en los niños 1-14 años, América Latina y el Caribe, 1987-1995 CUB(87) CAR(91) PER(92) CHI(92) BRA(92) DOR(93) CENT(93) COL(93) ARG(93) MEX(93) BOL(94) URU (94) ECU (94) VEN (94) HAI(94) PAR (95) Total Lat. Am. 20 40 60 80 100 % vacunados OPS Fuente: HVP/OPS

Cobertura de vacunación con antisarampionosa y de la última “campaña de seguimiento” por subregión, 1998-2000 % Cobertura LA EPIDEMIA ACELERO EN SEMANA 17 DE 1997 LLHEGANDO A SU APICE EN LA SEMANA 35. EN EL ULTIMO DIA DE LA SEMANA 36 SE HIZO UNA JORNADA DE VACUNACIÓN PARA LOS NIÑOS DE 6M HASTA 4 AÑOS COMPLETOS COM UNA COBERTURA DE VACUNACIÓN MUY ALTA. LA CAIDA DEL NU’MERO DE CASOS POR SEMANA FUE RELATIVAMENTE RAPIDA Fuente: Informe de los países. Datos de los EUA son de encuesta nacional en niños de 19-35 meses de edad. OPS

Casos notificados de sarampión Región de las Américas, 1990 Total Américas 246,612 cases 1 punto = 1 caso Fuente: Informe de los paísis OPS

Casos importados de sarampión de las Américas a los Estados Unidos , 1990-1996 Número de casos importados Año OPS Fuente:CDC

Casos confirmados de sarampión por estados o provincias. Región de las Américas, 1997 Total Américas 53,683 casos 1 punto = 2 casos Fuente: Informe de los países OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por país Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 1997 Brazil 97.4% Others 2.6% 1997 Total : 53,683 casos Fuente: HVP/OPS OPS

Grupos de adultos en alto riesgo Trabajadores de salud Reclutas militares Estudiantes de universidad Trabajadores migrantes Personas institucionalizadas Viajeros a áreas endémicas para sarampión OPS

Hipotéticamente, podría un “campaña seguimiento” de 1996 haber prevenido el brote de Sao Paulo? Un modelo de Cassio, Glasser et al predijo que hubieran habido 98% casos menos OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por país Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 2001 Venezuela 21% Haití 30% Canadá 6% Rep. Dominicana 21% EUA 20% Otros 2% 2001 Total : 537casos Fuente: HVP/OPS OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por país Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 2002* Venezuela 98% Otros 2% Total : 1,981 casos Fuente: HVP/OPS * Datos hasta 4 de mayo OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por semana, Venezuela, 2001 - 2002* Fuente: MSDS * Datos hasta 27de april

Conclusiones-I Nivel mas bajo en 2001 El sarampión dejo de ser endémico en las Américas Interrupción de la transmisión documentada en la mayoría de los países 38 de los 47 países/territorios están libres de la transmisión autóctona de sarampión por >= 2 años Resurgimiento del sarampión en 1997-98 Niños pre-escolares no vacunados Adultos jóvenes no vacunados OPS

Países que haré seguido los lineamientos de OPS... Países con alta cobertura de vacunación tuvieron importaciones, pero, ... Transmisión limitado o no secundaria Sin causar circulación endémica OPS

Sarampión en El Salvador 1989 epidemia:>16,000 casos Sin casos desde 1996 “Campaña de seguimiento” 2001: 98% cobertura Mayo 2001, dos casos importados de Europa: adultos jóvenes estado vacunal desconocido Sin transmisión secundaria verificada por búsqueda activa Fuente: MSP OPS

Casos de sarampión por semana Perú, 1999 LA EPIDEMIA ACELERO EN SEMANA 17 DE 1997 LLHEGANDO A SU APICE EN LA SEMANA 35. EN EL ULTIMO DIA DE LA SEMANA 36 SE HIZO UNA JORNADA DE VACUNACIÓN PARA LOS NIÑOS DE 6M HASTA 4 AÑOS COMPLETOS COM UNA COBERTURA DE VACUNACIÓN MUY ALTA. LA CAIDA DEL NU’MERO DE CASOS POR SEMANA FUE RELATIVAMENTE RAPIDA Fuente: MoH, Perú. Cuatro casos de la semana 24, 29, 41 y 43 fueron confirmados clínicamente. Los casos índice para al menos dos de las cuatro cadenas de transmisión de Puno fueron probablemente importaciones de Bolivia OPS

Casos confirmados de sarampión por semana de inicio, Canadá, 2001 LA EPIDEMIA ACELERO EN SEMANA 17 DE 1997 LLHEGANDO A SU APICE EN LA SEMANA 35. EN EL ULTIMO DIA DE LA SEMANA 36 SE HIZO UNA JORNADA DE VACUNACIÓN PARA LOS NIÑOS DE 6M HASTA 4 AÑOS COMPLETOS COM UNA COBERTURA DE VACUNACIÓN MUY ALTA. LA CAIDA DEL NU’MERO DE CASOS POR SEMANA FUE RELATIVAMENTE RAPIDA OPS Fuente: Informe de país

Otros países que detectado importaciones en 2001 Estados Unidos 108 casos, importados principalmente de las Filipinas, Corea, China, Japón y otros países asiáticos México Tres casos después de viaje Houston-Cancún, contactos con Japoneses Brasil Un caso de viajero de Japón OPS

Conclusiones- II Vigilancia ha mejorado Búsqueda activa no ha revelado grandes brotes Al final del 2001 y hasta la fecha, la transmisión indígena ocurre en solo un país: Venezuela Erradicación en las Américas cercana OPS

Casos de rubéola, Región de las Américas, 1982-2000 OPS Fuente: OPS/OMS

Casos de rubéola confirmados por laboratorio Región de las Américas, 2001* (6.912) En el 2000 la información acerca de la rubéola se ha obtenido a través del Sistema de Vigilancia de Erradicación del Sarampión (MESS). De casi cuarenta mil estudios de laboratorio de casos sospechosos de sarampión, veintiuno por ciento de los casos se confirmaron como rubéola. Con reporte de casos de todos los países de la región. 1 punto = 1 caso de rubéola Fuente: HVP / OPS (Mess) * Semana 47 46.080 casos sospechosos n=46.080 OPS

Rubéola Tasa por 100,000 por país Las Américas, 2000* Región = 1.6 Fuente: Informe de los países a través del MESS OPS

Casos de SRC Región de las Américas, 1997-2000 OPS

Progreso en las Américas: Principales actividades de control de Rubéola y SRC Incorporación de la vacunación contra la Rubéola en el Esquema Nacional de Vacunación Campañas masivas Caribe Inglés y Suriname Iniciado en 1997 con objetivo de 2.16 millones de personas Chile Logrando en 1999 una cobertura del 98% en mujeres de 10 a 29 años Costa Rica Campaña selectiva en 2001 en adultos de alto riesgo de 15 a 39 años logrando una cobertura del 98% Brasil Campaña selectiva en el 2001 en mujeres de alto riesgo en 13 estados, logrando una cobertura del 91% OPS

Vacunación contra la rubéola de las mujeres en edad fertil en las Américas * Países con control acelerado contra la rubéola y SRC * Países que han utilizado la vacuna MMR por muchos años y protegen grandes cohortes de mujeres en edad fértil * Comienzo de vacunación de mujeres en edad fértil * Vacunación de grupos selecctivos * Sin programa implementado OPS

Países con programas de control acelerado de rubéola/SRC en las Américas por estrategia Cobertura vacunal con vacuna de Rubéola, Caribe Ingles*, Chile**, Costa Rica*** and Brazil**** Coverage% * Países con control acelerado contra la rubéola y SRC * Países que han utilizado la vacuna MMR por muchos años y protegen grandes cohortes de mujeres en edad fértil * Comienzo de vacunación de mujeres en edad fértil * Vacunación de grupos selecctivos * Sin programa implementado Fuente: Informe de los Países * Caribe 1999-2001 **Vacunación solo mujeres, Setiembre 1999 ***Vacunación hombres y mujeres, mayo 2001 ****vacunación solo mujeres, 13 estados, en proceso datos preliminares OPS

Cobertura vacunal con vacuna de Rubéola Caribe Inglés*, Chile**, Costa rica*** y Brasil Cobertura% Fuente: Informe de los Países * Caribe 1999-2001 **Vacunación solo mujeres, Setiembre 1999 ***Vacunación hombres y mujeres, mayo 2001 ****vacunación solo mujeres, 13 estados, en proceso, datos preliminares OPS

Situaciones que requieren atención especial Monitoreo de eventos post-vacunales durante la campaña: investigación inmediata Planes para injecciones seguras y eliminación de materiales Coordinación con los bancos de sangre OPS

Vacunación inadvertida de mujeres embarazadas Estudio en Costa Rica sobre el riesgo de SRC en mujeres vacunadas inadvertidamente 3.918 mujeres fueron incluídas El MSP le comunicará a la OPS cuando los datos esten listos para ser revisados y analizados Fecha estimada será Abril 2002 Estudio similar realizado en Brasil OPS

Reunión de los presidentes de las: “Sociedades de Obstetricia y Ginecología y la Federación Latinoamericana”(FLASOG) Recomendaciones sobre estrategias y seguridad para la vacunación contra la Rubéola y la prevención del SRC Caracas, Venezuela Agosto 33, 2001 OPS

Principales Recomendaciones FLASOG Incrementar el conocimiento sobre como prevenir la rubéola y el SRC en todos los asociados FLASOG y en las escuelas de medicina Introducir el tema de vacunación de MEF y durante el embarazo en congresos de obstetricia y ginecología nacionales e internacionales Asegurar la participación de las sociedades de Obstetricia/Ginecología en la Comisión Nacional de Inmunizaciones La comunidad de obstetricia/ginecología debería revisar el status vacunal contra rubéola y tétanos/difteria de las mujeres durante consultas ginecológicas rutinarias Apoyar las recomendaciones del TAG para controlar la rubéola y prevenir el SRC y recomendaciones para asegurar la vacunación segura y procedimientos en mujeres vacunadas inadvertidamente durante el embarazo OPS

Futuras actividades de vacunación Continuar con la implementación de estrategias de vacunación apropiadas en el 2002 Honduras: 5 - 39 y. M y W Nicaragua: 7 - 39 y. M y W Bolivia: 5 – 35 (39?) y. M y W Brasil: 15 – 39y. M ? y W Paraguay y Perú: introducir SRP OPS

Futuras actividades de Vigilancia Regional Enfatizar agresivamente la integración de las vigilancias del Sarampión y la Rubéola Mejorar la vigilancia del SRC Investigar y documentar epidemias y seguimientos de mujeres embarazadas infectadas con el virus de la rubéola Buscar participación activa del sector privado Invstigar la viabilidad de utilizar filtros de papel para tomar muestras de sangre Ayudar a los Ministerios de Costa Rica y Brasil a completar sus estudios en mujeres vacunadas inadvertidamente con vacuna conteniendo rubéola OPS

Próximos pasos en actividades Regionales Mejorar la vigilancia del SRC Ampliar la capacidad de aislamiento viral en los países para el banco de virus de rubéola Acelerar la participación activa con el sector privado utilizando todos los contactos, incluyendo las asociaciones profesionales de los Estados Unidos con sedes internacionales en la Región Investigar la viabilidad de la utilización de filtros de papel para la recolección de muestras de sangre Asistir a los Ministerios segun sea necesario, en los estudios sobre mujeres vacunadas inadvertidamente con vacunas conteniendo rubéola OPS