Apendicetomía abierta o laparoscópica: un dilema no resuelto Rodrigo Contreras Boero Band of Death.

APENDICE CECAL Revisar las posibles complicaciones en cirugía laparoscopica. Conceptos y controversias actuales.

Neumoperitoneo Disminuye capacidad residual funcional –Aumento de presión intraabdominal –Trendelenburg –Administración de CO 2 y anestésicos volátiles Disminución del retorno venoso y precarga Hipotermia

Neumoperitoneo Enfisema subcutáneo Enfisema preperitoneal Embolía aérea

Lesiones Órganos Nobles Vasos epigástricos Tubo digestivo Lesión vesical Lesión ureteral

Post operatorias Infecciones de Herida Operatoria Abscesos residuales Hernia en sitio de trocar

Literatura actual Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy –Ninh T, et al. Am J Surg 2004;188: University HealthSystem Consortium Clinical Data Base Apendicitis operadas entre el 99 al 2003 –N=

Resultados –Open –Lap Incremento progresivo: –20% en el año 99 –43% en el año 2003 Incremento por uso en apendicitis perforadas

En general eran mas probable: –Femenino –Raza blanca –Menor gravedad de la enfermedad –Menor posibilidad de perforación No hay diferencia en colecciones residuales en open o lap

Se comenta que existen estudios que atribuyen el aumento de las colecciones en lap a: –Trauma de la apéndice –Manipulación –Derrame del contenido Insuflación con CO2 se postula como causa de esparcimiento mecánico de bacterias

SEGUIMIENTOLAPOPEN P VALUE ESTADIA HOSPITALARIA2,49+/-2,463,42+/-3,39<0,01 COMPLICACIONES TOTAL6,19,6<0,01 COMPLICACIONES PULMONARES0,370,54<0,01 INFECCIONES INTRAABDOMINALES0,20,21NS COMPLICACIONES TRACTOURINARIO0,040,03NS INFECCION HERIDA OPERATORIA0,811,76<0,01 EMBOLIA /TROMBOSIS0,040,1<0,01 HEMORRAGIA POST-PROCEDIMIENTO0,50,26<0,01 REINGRESO ANTES DE 30 DIAS1,011,27<0,01 COSTO PROMEDIO6,242+/-3, /-6530NS

CONCLUSION –Tendencia al alza a pesar de la resistencia de muchos cirujanos

Comparation of open and laparoscopic treatment of acute apendicitis –Robert kurtz, et al. Am J Surg 2001; 182: Open y lap apendicitis 94 a 98 –N= (36%) open 487(64%) lap Sin descripción de complicaciones (Mount Sinai Medical Center)

Niños menores de 15 años con mayor probabilidad de manejo abierto (27%) Difícil demostrar ventajas. Solo disminuiría la infección de herida operatoria sobre todo en apéndices perforados

Prospective, randomized, unicenter study comparing laparoscopic and open treatments of acute appendicitis. –M. Milewczyk, et al. Surg Endosc 2003;17: Enero 97 a Enero 99. N=200 pacientes –16 pacientes complicados

openlap Infección herida4 3 Ileo20 Sangrado Art. Apend.1 1 Sangrado inserción trocar0 1 Acceso intraabdominal03

Sugieren que el método depende del medico tratante y su paciente No logra demostrar la ventaja de uno sobre el otro

Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on large administrative database. –Ulrich Guller, et al. Ann Surg 2004;239:43-52 Años 97 al 2003 del Nationwide Inpatient Sample –N = (17.4%)lap (82.6%)open

openlappvalue Estadía <0.001 Infección <0.001 Complic. Gastroint =0.02 Complic. Totales =0.02 Ventajas significativas de lap/open apendicetomía Sugieren sea el tratamiento de elección de apendicitis

A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy –Raphael S. Chung, et al. Am J Surg 1999;177:250-3 Búsqueda sistemática del 92 al 97 con 17 trabajos (1.962 sujetos)

Tiempo operatorio –Lap es 31.4% mas largo que open (p < 0.001) Hospitalización –3.1 días lap 3.5 días open (NS) Regreso actividad normal –11.4 días lap 17.6 días open (p < 0.001) Infección de herida –2.86% lap 7.24% open (p < 0.001)

Abscesos intraabdominales –1.84% lap 0.83% open (P < 0.001) Su gran desventaja seria el tiempo operatorio

Reduced Social Morbidity of Laparoscopic Appendectomy in Children. –Joselito G., et al. Am surg Cuestionario a 244 pacientes, últimos tres años; 134(55%) respondió –De ellos 74(55%) open 47(35%) lap –Se solicito expresar parámetros en días –Ejemplo: 1dia 2-3 días 4-5 días 6-10 días

Resultados Menor estadía hospitalaria Reinicio precoz de alimentación Regreso al colegio Reinicio precoz de caminar y escalar Regreso a actividad en gimnasio Menos problemas de heridas op, analgésicos Padres: regreso al trabajo en menor tiempo

Lap o no lap… he ahí el dilema. Muchas gracias por su atención.