SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL DR. ALEJANDRO CUEVAS ARRIAGADA USO DE ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TEPT ( TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMATICO ) SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL 28 DE MAYO DEL 2004 DR. ALEJANDRO CUEVAS ARRIAGADA

OBJETIVOS REVISAR DIAGNOSTICO DE TR. ESTRES POST-TRAUMATICO Y COMORBILIDAD COMO FACTOR RELEVANTE EN SU TRATAMIENTO MEDICO. REVISAR ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS . SELECCIONAR NUEVAS ESTRATEGIAS PARA TR. ESTRÉS POST-TRAUMATICO REFRACTARIO A TTO. Y CON SINTOMAS PSICOTICOS ASOCIADOS.

SINTOMAS EJE TEPT ESTRESOR TRAUMATICO REEXPERIMENTACION EVITACION HIPERALERTA ( arousal )

COMORBILIDAD TEPT DEPRESION Y OTROS TR. ANIMICOS TR. DISOCIATIVOS OTROS TR. ANSIOSOS ( TR. PANICO ) ABUSO DE OH Y OTRAS SUSTANCIAS TRASTORNOS PSICOTICOS TRASTORNO DE PERSONALIDAD

PREVALENCIA 1 – 1,3 % poblaciòn general 8 – 12 % poblaciòn de alto riesgo 10 – 15 % sintomatologia de TEPT ( Tr. Adaptativo )

TRATAMIENTO TEPT PSICOTERAPIA FARMACOTERAPIA MIXTO

PSICOTERAPIA Psicoterapia Cognitivo-Conductual Psicoterapia Individual de Apoyo Terapia de Grupo Terapias Especificas Manejo de la Angustia Grupos de Apoyo Terapias Combinadas

Racionalidad del uso de Antidepresivos en TEPT TEPT tiene alta comorbilidad con Depresion ademas de compartir sintomas depresivos iconos : anhedonia, desesperanza, insomnio, irritabilidad, alt. concentracion, aislamiento social. TEPT tiene fenomenologia similar con otros trastornos ansiosos en los cuales los antidepresivos han demostrado ser efectivos ( Tr. Panico , Tr. Ansiedad Generalizada, TOC , Fobia Social )

ANTIDEPRESIVOS DE ULTIMA GENERACION EN TEPT Triciclicos e Imaos efectivos pero con limitacion por EA Antidepresivos de ultima genracion son los farmacos de 1era.linea según Consenso Expertos 1999. IRSS indicados por FDA para TEPT : Paroxetina Sertralina Estudios demuestran eficacia para TEPT : Trazodona, Bupropion, Venlafaxina y Mirtazapina

DIFERENCIAS EN RESPUESTA A ANTIDEPRESIVOS Muchos pacientes no responden Diferencia de respuesta según cluster de origen de sintomas y de sexo de paciente Sertralina con mejor respuesta en mujeres,mejor que placebo en sintomas evitativos y embotamiento, pero sin respuesta significativa en sintomas de hiperalerta (1). Sertralina con gran eficacia en sintomatologia general y en prevencion de recaidas (2). Paroxetina:eficaz en reexperimentacion y mejor en hombres Vs placebo (3,4) 1. Brady E. Et al. JAMA. 2000;263:1837-1834 2.Davidson et al. Am.J.Psychiatry.2001;158:1974-1981 3.Marshall KD et al. Am. J.Psychiatry. 2001; 158: 1982-1988 4.Tacker P et al. Jclin. Psychiatry, 2001;62:860-868

FARMACOS COADYUVANTES SEGUNDO ANTIDEPRESIVO ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS ESTABILIZADORES DEL ANIMO ANTIADRENERGICOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS : USO EMERGENTE EN : TRASTORNOS ANIMICOS ( TR.BIPOLAR ( MANIA AGUDA, ESTABILIZADOR DE MANTENCION), TR. DEPRESIVO MAYOR ( REFRACTORIOS, CON SINTOMAS PSICOTICOS )) TRASTORNOS ANSIOSOS ( FOBIA SOCIAL, TOC , TEPT )

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TEPT REPORTES ANECDOTICOS LE ATRIBUYEN ROL EN TEPT CRONICOS. NO APROBADOS POR FDA POSIBLE ROL EN TEPT : 1. TTO. SINTOMATOLOGIA PSICOTICA COMORBIDA 2. TTO. ANTE TR. PSICOTICOS ASOCIADOS A TEPT 3. TEPT REFRACTARIOS

RACIONALIDAD PARA ESTUDIAR USO DE A.A. EN TEPT A.A. DISMINUYEN SINTOMAS ANSIOSOS EN EQZ Y TR. BIPOLAR. TR. PSICOTICOS COMORBIDOS NO SON INFRECUENTES EN TEPT CRONICOS. PACIENTES SEVERAVEMENTE ENFERMOS PRESENTAN EN FORMA RELATIVAMENTE ALTA PSICOPATOLOGIA EMOTIVA ( CARGA EMOCIONAL ) POSITIVA, NEGATIVA Y GENERAL. FUNCION DOPAMINERGICA, NORADRENERGICA Y SEROTONINERGICA ALTERADA ESTA PRESENTE EN MODELOS ANIMALES CONDICIONADOS AL MIEDO, NT INFLUENCIADOS POR A.A.

RACIONALIDAD PARA ESTUDIAR USO DE A.A. EN TEPT ( 2 ) ALTA FRECUENCIA DE PACIENTES CON TEPT REFRACTARIOS O CON RESPTA. PARCIAL A MONOTERAPIA ANTIDEPRESIVA. A.A. EFICACES COMO COADYUVANTES EN TR. ANSIOSOS Y ANIMICOS, CON/SIN SINTOMAS PSICOTICOS ASOCIADOS. REPORTE DE CASOS Y ESTUDIOS INICIALES SUGIEREN UN BENEFICIO POTENCIAL PARA RISPERIDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINA Y CLOZAPINA . NO HAY DATOS PUBLICADOS PARA ZIPRASIDONA Y ARIPIPRAZOL .

RASGOS PSICOTICOS CARACTERISTICOS EN TEPT ALUCINACIONES AUDITIVAS - VISUALES CRONICAS Y DELIRIO PARANOIDEO SON RELATIVAMENTE FRECUENTES EN TEPT CRONICOS SINTOMAS PSICOTICOS SE ASOCIAN MAS FRECUENTEMENTE EN TEPT SEVEROS Y CON TR. DEPRESIVO MAYOR ASOCIADO RASGOS PSICOTICOS PODRIAN DIFERENCIAR SUB-TIPOS BIOLOGICOS Y FENOMENOLOGICOS DE TEPT ¿ REPORTE DE CASOS Y ENSAYOS INICIALES REPORTAN SIGNICATIVO ALIVIO DE SINTOMATOLOGIA PSICOTICA COMORBIDA AL ASOCIAR A.A. AL TTO. STANDARD DE TEPT

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS OLANZAPINA RISPERIDONA QUETIAPINA CLOZAPINA ZIPRASIDONA ARIPRIPAZOL

OLANZAPINA EN TEPT PETTY y cols. ( 2001 ) : ESTUDIO ABIERTO POR 8 SEMANAS ( N=48 , 30 COMPLETARON ) CON RESPUESTA POSITIVA SEGÚN CAPS ( ESCALA CLINICA ADMINISTRADA PARA TEPT SEGÚN DSM III-R ) BUTTERFIELD y cols ( 2001 ) : ESTUDIO DOBLE CIEGO, PLACEBO CONTROLADO, POR 10 SEMANAS, RANDOMIZADO 2:1 OLANZ:PLACEBO ( N=15 ). AMBOS GRUPOS RESPONDEN POSITIVAMENTE SIN DIFERENCIA SIGNICATIVA. Petty F et al. Int Clin. Psychopharmacol. 2001;16:331-337. Butterfield et al. Int. Clin. Psichopharmacol. 2001;16:197-203.

OLANZAPINA EN TEPT ( 2 ) STEIN y cols.( 2002 ) : ESTUDIO, POR 8 SEMANAS, PLACEBO-CONTROLADO, EN PACIENTES CON TEPT REFRACTARIO, PREVIAMENTE TRATADOS POR 12 SEMANAS CON IRSS. MOSTRO UNA SIGNIFICATIVA REDUCCION DE SINTOMAS ( CAPS ) , DEPRESION Y ALTERACIONES DEL SUEÑO ASOCIADAS , AL USAR OLANZAPINA Vs PLACEBO. SIN EMBARGO NO HUBO DIFERENCIA ENTRE GRUPOS AL EVALUAR RESPUESTA CLINICA GLOBAL AUTORES CONCLUYEN POTENCIAL ROL PARA A.A. EN TEPT RESISTENTES AL USO DE IRSS, SIENDO LAS ALTERACIONES DEL SUEÑO LAS PARTICULARMENTE BENEFICIADAS. Stein M.D. et al.Am J Psichiatry.2002;159:1777-1779

RISPERIDONA EN TEPT DAVID y cols. ( 2001 ) : ESTUDIO ABIERTO, 12 SEMANAS , EN VETERANOS DE GUERRA ( N=11 que al menos completaron 6 semanas ) DEMOSTRO MEJORIA PARCIAL DE TEPT Y DISMINUCION DE SINTOMAS PSICOTICOS BARTZOKIS y cols. ( 2001 ) : ESTUDIO DOBLE CIEGO, PLACEBO CONTROLADO, POR 16 SEMANAS ( N=70, RANDOMIZADOS, 48 COMPLETADOS ) MOSTRO GRAN RESPUESTA SEGÚN CAPS, SUB-ESCALA CAPS-D, HAM-A PARA RISPERIDONA Vs PLACEBO David D et al.Poster presented at: 41st Annual new Clinical drug Evaluation Unit meeting, 2001, Phoenix, Arizona Bartzokis et al. Poster presented at : 154 th Annual Meeting of APA, May 9, 2001, New Orleans.

RISPERIDONA EN TEPT ( 2 ) MONELLY y cols ( 2003 ) : ESTUDIO RANDOMIZADO, 6 SEMANAS, RISPERIDONA EN DOSIS 0,5 A 2 MG EN (N=7) O PLACEBO (N=8). MOSTRO NOTORIA REDUCCION DE RECUERDOS INTRUSIVOS E IRRITABILIDAD EN PACIENTES TRATADOS CON RISPERIDONA Vs TRATADOS CON PLACEBO. Monelly EP et al. J.Clin:Psychopharmacol.. 2003;23:193-196

RISPERIDONA EN TEPT ( 3 ) HAMMER y cols ( 2003 ) : RISPERIDONA O PLACEBO EN TEPT CON SINTOMAS PSICOTICOS COMORBIDOS. ESTUDIO PILOTO DE TRATAMIENTO COADYUVANTE EN TEPT CRONICOS CON SINTOMAS PSICOTICOS (N=37) DOSIS PROMEDIO DE 2,5 MGR SINTOMAS PSICOTICOS EVALUADOS CON PANSS PANSS DE REEVALUACION A LAS 5 SEMANAS DE TRATAMIENTO.

RISPERIDONA EN TEPT ( 4 ) CONCLUSIONES ESTUDIO: RISPERIDONA SE COMPORTA EFICAZMENTE EN REDUCIR SINT. PSICOTICA QUE ACOMPAÑA A TEPT ( BASADO EN DISM. GLOBAL DE SCORE DE PANSS ) POSIBLE EFECTO EN CONTROL DE SIGNOS DE REEXPERIMENTACION BUENA TOLERANCIA

QUETIAPINA EN TEPT ESTUDIO ABIERTO, POR 6 SEMANAS,EN 20 PACIENTES TEPT CRONICOS,CON INADECUADA RESPUESTA A TRATAMIENTO PREVIO. PROMEDIO DOSIS AL DIA 100 MGR RESULTADOS EVALUADOS SEGÚN PROMEDIO BASAL CAPS N=18 CONTINUARON CON ANTIDEPRESIVOS Y OTROS FARMACOS ASOCIADOS ( INCLUYENDO QTP ), Y SOLO 2 RECIBIERON QUETIAPINA EN MONOTERAPIA

QUETIAPINA EN TEPT (2 ) PACIENTES TRATADOS CON QUETIAPINA MOSTRARON SIGNIFICATIVA MEJORIA EN RESOLUCION DE SINTOMAS GENERALES DE TEPT Y SINTOMAS DEPRESIVOS. DOSIS PROMEDIO UTIL FUE DE 100 MGR , CON ESCASOS EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS. NECESIDAD DE NUEVOS ESTUDIOS PARA EVALUAR ROL DE QUETIAPINA EN TEPT.

RIESGO/BENEFICIO DEL USO DE A.A. EN TEPT A.A. CON POTENCIAL EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES REFRACTARIOS A METODOS CONVENCIONALES Y/O CON SINTOMATOLOGIA PSICOTICA ACOMPAÑANTE DESVENTAJAS : ALTO COSTO, NO FDA APROBADO PARA TEPT, EVENTOS ADVERSOS ( GANACIA DE PESO, DISLIPIDEMIAS, DIABETES, SEDACION, HIPOTENSION POSTURAL , ENTRE OTROS ), ESCASOS ESTUDIOS

RESUMEN : ROL DE A.A. EN TEPT LOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS PARECIERAN TENER UN ROL COMO COADYUVANTE AL USO DE ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTES CON TEPT CRONICOS SEVEROS, REFRACTARIOS A TTO Y CON SINTOMATOLOGIA PSICOTICA ASOCIADA. SE NECESITAN CON PRIORIDAD NUEVOS ESTUDIOS, PROSPECTIVOS, RANDOMIZADOS, CONTROLADOS PARA MEJOR DEFINIR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS A.A. EN EL TRATAMIENTO DEL TEPT.