Las Enfermeras Obstetras y las Parteras Profesionales Técnicas: ¿Opciones para mejorar la atención obstétrica en Mexico? ¿Tiempo para la integración en el sistema publica? “La educación y trabajo de las parteras profesionales en México” 16 Junio 2010 DraDilys Walker Instituto Nacional de Salud Pública Universidad de Washington

Estructura de la presentación 1. Antecedentes mortalidad materna 2. Atención capacitado al parto 3. Construyendo la base de evidencia de proveedores alternativos 4. Integración en el sistema de salud publica 4. Conclusiones We have been working together (with the SSA) for over one year on this project and only have a short time together so not going to discuss the background of the study today. The SSA - Dr Uribe’s deptment especially- have been working for many years to address the problem of maternal mortality in Mexico. We are honored to have been included in this work and will use our time to present the main findings of our evaluation.

...la mortalidad materna mostró una tendencia descendente entre 1940 y 1990 (71%) pero a partir de 1993 la tendencia se aplanó....... Eliminación de partera-enfermera de what is the name of this? Fuentes: OMS: 1955-1978, INEGI/SSA: 1979-2202, CONAPO: NV 1955-2002

Una caída en MM al nivel mundial . . Razones propuestas por la mejora: Descenso en la tasa de fertilidad Aumento en ingresos por capita Nivel de educación de la mujer Proveedor capacitado para atender el parto Hagan et al (2010) Lancet 375: 1609-32

atención capacitado para la atención al parto Opciones de proveedores

Marco Conceptual: OMS (2004) Making Pregnancy Safer: the critical role of the skilled attendant. Safe motherhood Initiative. OMS Criterios para la evaluación de la atención calificada en el nacimiento Los proveedores deben de mostrar el uso de: Un marco de referencia para la toma de decisiones clínicas Conocimientos y habilidades básicas relacionadas con el cuidado materno Conocimientos y habilidades para un comportamiento profesional en las relaciones interpersonales.

3 tipos de proveedores capacitados (educación formal) para el parto en México El modelo médico (médicos generales y especialistas) Dos modelos no-médicos formales para ofrecer atención de partos hospitalarios: 1) Parteras profesionales técnicas 2) Enfermeras obstetras (LEOs)

2004 2006 2008 2010 Evaluación curricular de trestipos de proveedores al parto Evaluación de tres modelos de atención al parto en México Incorporación de personal alternativo para la atención del embarazo, parto y puerperio en CS rurales

Evaluación de formación Profesional

Perfil de programas de formación

Evaluación del nivel de conocimiento y habilidades de los proveedores de acuerdo con sus programas educativos Nivel de conocimientos y habilidades EO PPT MG No. de variables Conocimiento básico 47 74 48 79 % 59 93 60 Conocimiento adicional 5.5 10 6 14 39 71 43 Habilidades básicas 51 69 29 80 64 86 36 Habilidades adicionales 11 22 8 31 Total 55% 84% 44% 209

Evaluación de Tres Modelos de Atención al Parto en México

Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México Dilys Walker (INSP) Leticia Suárez (INSP) Leslie Cragin (UCSF) Lisa De Maria (INSP) Dolores González (INSP) Minerva Romero (INSP) Lourdes Campero (INSP) Patricia Uribe (CNEGySR) CNEGySR, Financiado por:

Antecedentes De acuerdo a la medicina basada en evidencia, la división de maternidad segura de la OMS, publicó las buenas prácticas obstétricas que incluye: I. Promoción de las prácticas que han demostrado ser útiles. II. Eliminación de las prácticas que resulten perjudiciales e ineficaces. III. Realizar con cautela las prácticas cuya evidencia es escasa y que sustente su uso o eliminación. IV. Reducción de aquellas prácticas inadecuadas que sean utilizadas excesivamente. REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group

Objetivo 1) Al ingreso al hospital Evaluar el desempeño, que realizan las enfermeras obstetras (EO), las parteras profesionales técnicas (PPT) y los médicos generales (MG) en relación con las prácticas basadas en evidencia, durante tres momentos clave en la atención del nacimiento: 1) Al ingreso al hospital 2) Durante el trabajo de parto y parto 3) En el posparto inmediato.

Instituto Nacional de Salud Pública Materiales y métodos Sitios del estudio: HG Aquismón, HG Teocelo, HG Chilapa, Hospital CASA y Hospital CIMIGen Instrumentos del Estudio: Guía de observación directa Guía de revisión de expedientes Recolección de datos entre el 17 Julio del 2006 y el 30 Junio del 2007. 2566 partos en los cinco hospitales, 1183 partos vaginales.

Analisis De acuerdo con la medicina basada en evidencia, construimos 5 índices para la análisis: I. Prácticas favorables al ingreso II. Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto III. Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto IV. Resultados obstétricos V. Prácticas neonatales favorables REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group

al ingreso (porcentaje de cumplimiento) VARIABLES Prácticas favorables al ingreso (porcentaje de cumplimiento) Encuentro inicial: Examen físico Preguntó cómo se sentía Platicó sobre el diagnóstico Platicó sobre opciones del tratamiento Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto En el trabajo de parto: Ofrecimiento hidratación oral Utilización de métodos no farmacológicos para el dolor Libertad de movimiento materno Uso de partograma En el parto: Alienta proveedor posición no supina Contacto piel a piel de madre a hijo En la tercera etapa: Revisión de placenta Tracción del cordón umbilical Oxitocina posparto

VARIABLES Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto En el trabajo de parto: Control del dolor por agentes sistémicos Uso de anestesia epidural Ayuno Enema Rasurado de vello púbico Terapia intravenosa Oxitocina preparto Amniotomía temprana de rutina En el parto: Uso rutinario de posición supina Episiotomía En la tercera etapa: Limpieza uterina

Resultados obstétricos Prácticas neonatales favorables VARIABLES Resultados obstétricos Apgar a los cinco minutos mayor a 7 Peso >2500 y <4000 grs. No utilización de incubadora Prácticas neonatales favorables Aplicación de vitamina K Antibiótico oftálmico Amamantamiento al seno materno antes del egreso del hospital

Realización de prácticas favorables al ingreso hospitalario y en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor Ingreso hospitalario Preparto, parto y postparto % % Chi2 (2) Pearson= 70.7, p = 0.000 Chi2(2) Pearson = 169.2, p = 0.000 V de Crammer = 0.360 V de Crammer = 0.466 PPT = parteras profesionales técnicas EO = enfermeras obstetras MG = médicos generales 21

Realización de prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor % Chi2(2) Pearson = 311.3, p = 0.000 V de Crammer = 0.641 PPT = parteras profesionales técnicas EO = enfermeras obstetras MG = médicos generales 22

Obtención de resultados obstétricos y de prácticas neonatales favorables por tipo de proveedor % % Chi2(2) Pearson = 16.8, p = 0.000 Chi2(2) Pearson = 388.1, p = 0.000 V de Crammer = 0.137 V de Crammer = 0.658 PPT = parteras profesionales técnicas EO = enfermeras obstetras MG = médicos generales 23

Conclusiones EO: Realizan prácticas favorables al ingreso (82%), y en la atención del recién nacido (97%). No obstante, un 90% efectúa prácticas nocivas o utilizadas excesivamente. PPT: Realizan prácticas favorables en la atención del preparto, parto y posparto inmediato (48%), y tienen un bajo uso de prácticas nocivas (14%); Sin embargo, sólo un 26% efectúa prácticas neonatales favorables, particularmente en la aplicación de vitamina K. MG: Realizan prácticas neonatales favorables (92%). Sólo un 3% efectúa prácticas recomendadasen la atención del preparto, parto y posparto inmediato, y 87% tiene prácticas nocivas.

INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE LA SSA

INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE OAXACA Y GUERRERO Financiado por: 26

Fase I: Acuerdos con los estados y selección de clínicas, Metodología Contacto con las SSA de Guerrero y Oaxaca Fase I: Acuerdos con los estados y selección de clínicas, junio a diciembre del 2008 Selección aleatoria de las (30) clínicas de primer nivel que cumplen con los criterios de inclusión

Intervención enero del 2009 a Metodología INTERVENCIÓN Fase II: Intervención enero del 2009 a junio del 2010 12 EO o PPT distribuidas en 12 clínicas de Guerrero y Oaxaca Versus CONTROLES 18 clínicas de Guerrero y Oaxaca que cuenten con un médico general o pasante y hacen partos

Metodología Componente cuantitativo Componente cualitativo. La revisión de expedientes clínicos. La revisión de las Cartillas prenatales. La revisión de los registros del centro de salud. Revisión de la información de los formatos SISPA (Sistema de Información en Salud para Población Abierta) Componente cualitativo. Evaluar aspectos de calidad y calidez de la atención, se aplicará un cuestionario a mujeres en su posparto. Entrevistas con proveedores . Componente cuantitativo. Los datos cuantitativos se obtendrán una vez al mes, por el personal de campo que acudirá a cada clínica (intervención y control). Los instrumentos previstos son: La revisión de expedientes clínicos. La revisión de las Cartillas prenatales. La revisión de los registros del centro de salud. Componente cualitativo. Con objeto de evaluar aspectos de calidad y calidez de la atención, se aplicará un pequeño cuestionario, aproximadamente de 30 minutos (con algunas preguntas abiertas) a mujeres en su posparto inmediato, atendidas en diferentes clínicas de salud. Cada trabajador de campo aplicará 5 cuestionarios por clínica.

Datos del SISPA Cambio en número de consultas prenatales Cambio en número de partos atendidos Referencias

Conclusionespreliminares De enero a junio del 2008 a enero a junio del 2009, ha habido un aumento importante en las clínicas de intervención en el número de visitas prenatales y número de partos atendidos. La calidad de la información contenida en los expediente clínicos es limitada.

Conclusiones del estudio transversal Las asistentes capacitadas, particularmente las PPT, representan una estrategia importante, y segura para proporcionar atención obstétrica básica y ha sido hasta el momento subutilizada por los sistemas de salud.

Integración Consideraciones y Obstaculos ¿Dónde? Supervisión Plan de trabajo disponible 24 horas, acceso a la clinica, visitasdomicilias Compensación, contractos Prácticas ¿Solo accionesrelacionadas con mujeresembarazadas? ¿PF, lactancia, atención pre- intra- y posparto?

Integración Consideraciones y Obstaculos Educación Capacitaciónyformación de fuerzalaboral Sistema de becasestatal Seguro Popular ycamposclínicosparaformación (CASA, CIMIgen) Apertura de nuevasescuelas Asociación Organización de las PPT y EO paraformarunaasociaciónocolegio. Regulación