Global Initiative for Asthma (GINA) Teaching slide set May 2014 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA © Global Initiative for Asthma

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Definición de asma Asma es una enfermedad heterogenea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Es definida por una historia de síntomas respiratorios tales como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo y en intensidad, junto con limitación del flujo espiratorio variable. NUEVA!!! GINA 2014

Diagnóstico de asma El diagnóstico de asma debe basarse en: Una historia de síntomas característicos. Evidencia de limitación variable al flujo aéreo, a partir de reversibilidad espirométrica con broncodilatadores u otros tests. Documente la evidencia para el diagnóstico en la historia del paciente, preferentemente antes de comenzar el tratamiento controlador. Es a menudo más difícil confirmar el diagnóstico después que el tratamiento ha sido iniciado. Asma se caracteriza usualmente por inflamación e hiperrespuesta de la vías aéreas, pero estas condiciones no son necesarias o suficientes para hacer el diagnóstico de asma. GINA 2014

Nuevo! GINA 2014, Box 1-1 © Global Initiative for Asthma

Diagnóstico de asma – síntomas Hay mayor probabilidad que los síntomas son debidos al asma si: Más de un tipo de síntomas (sibilancias, disnea, tos, opresión torácica) Los síntomas empeoran a menudo a la noche o en la mañana temprano. Los síntomas varían en el tiempo y en intensidad. Los síntomas son desencadenados por infección vital, ejercicio, exposición a alergenos, cambios climáticos, risa, irritantes tales como gases de escape de autos, humo, u olores fuertes. Hay menor probabilidad que los síntomas son debidos al asma si: Tos aislada sin otros síntomas respiratorios. Produccion crónica de expectoración. Disnea asociada con mareos, aturdimiento u hormigueos periféricos . Dolor torácico. Disnea asociada al ejercicio con inspiración ruidosa (estridor). GINA 2014

Diagnóstico de asma - limitación variable al flujo aéreo Confirme la presencia de limitación al flujo aéreo Documente que FEV1/FVC está reducida (por lo menos una vez), cuando FEV1 es bajo. Relación FEV1/ FVC es normalmente >0.75 – 0.80 en adultos sanos, y >0.90 en niños. Confirme variación en función pulmonar mayor que en individuos sanos Cuanto mayor es la variación, o más veces es vista, mayor es la probabilidad del diagnóstico de asma Reversibilidad con broncodilatadores (adultos: incremento de FEV1 >12% y >200mL; niños: incremento >12% teórico) Mayor variabilidad medida durante1-2 semanas, 2 veces por día del PEF ( amplitud diaria x 100/amplitud media diaria) Aumento significativo de FEV1 o PEF después de 4 semanas de tratamiento controlador. Si pruebas iniciales son negativas: Repetir cuando el paciente está sintomático, o después de supresión de broncodilatadores. Referir para puebas adicionales (especialmente niños o ancianos) GINA 2014, Box 1-2

Trazados espirométricos típicos: Volumen Flujo Volumen Normal Asma (después BD) Asma (previo BD) FEV1 1 2 3 4 5 Normal Asma (después BD) Asma (previo BD) Tiempo (segundos) Nota: Cada FEV1 representa el más alto de tres medidas reproducibles GINA 2014

Diagnóstico de asma – examen físico Examen físico en pacientes con asma: A menudo normal El hallazgo más frecuente es auscultación de sibilancias, especialmente en la espiración forzada Sibilancias también son encontradas en otras condiciones como, por ejemplo: Infecciones respiratorias EPOC Disfunción de vías aéreas superiores Obstrucción endobronquial Inhalación de cuerpo extraño Sibilancias pueden estar ausentes durante excerbaciones severas de asma (‘Tórax silencioso’) GINA 2014

Asma: Evaluación

Evaluación del asma Control del asma – dos aspectos Evalúe control de síntomas durante las últimas 4 semanas Evalúe factores de riesgo , incluyendo baja función pulmonar Aspectos terapéuticos Chequee técnica del uso de inhaladores y adherencia Pregunte por efectos colaterales Tiene el paciente un plan escrito de tratamiento del asma? Cuales son las actitudes y expectativas del paciente frente a su asma? Comorbilidades Piense en rinosinusitis, RGE, obesidad, SAOS, depresión, ansiedad Estas pueden contribuír a síntomas y pobre calidad de vida GINA 2014, Box 2-1

GINA evaluación del control del asma GINA 2014, Box 2-2A

GINA evaluación del control del asma GINA 2014, Box 2-2B

Evaluación de factores de riesgo para mala evolución Risk factors for exacerbations include: Ever intubated for asthma Uncontrolled asthma symptoms Having ≥1 exacerbation in last 12 months Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter) Incorrect inhaler technique and/or poor adherence Smoking Obesity, pregnancy, blood eosinophilia Risk factors for fixed airflow limitation include: No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus hypersecretion, blood eosinophilia Risk factors for exacerbations include: Ever intubated for asthma Uncontrolled asthma symptoms Having ≥1 exacerbation in last 12 months Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter) Incorrect inhaler technique and/or poor adherence Smoking Obesity, pregnancy, blood eosinophilia Risk factors for exacerbations include: Ever intubated for asthma Uncontrolled asthma symptoms Having ≥1 exacerbation in last 12 months Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter) Incorrect inhaler technique and/or poor adherence Smoking Obesity, pregnancy, blood eosinophilia Risk factors for fixed airflow limitation include: No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus hypersecretion, blood eosinophilia Risk factors for medication side-effects include: Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitors GINA 2014, Box 2-2B

El rol de la función pulmonar en asma Diagnóstico Demostrar limitación variable del flujo espiratorio Reconsiderar diagnóstico si síntomas y función pulmonar son discordantes Síntomas frecuentes pero FEV1 normal: enf. cardíaca; falta de entrenamiento? Pocos síntomas pero FEV1 bajo: pobre percepción; restricción del estilo de vida? Evaluación de riesgo El FEV1 bajo es un predictor independiente de riesgo de exacerbación Monitoreo de evolución Medir función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después de comenzar el tratamiento (para identificar su mejor personal) y luego periódicamente Considerar monitoreo de PEF de largo plazo para pacientes con asma severa o pobre percepción de limitación del flujo aéreo Ajustar tratamiento? Utilidad de función pulmonar para ajustar tratamiento está limitada por variabilidad de FEV1 entre visitas (15% año-a-año) GINA 2014

Evaluación de la severidad del asma Como? La severidad del asma es evaluada retrospectivamente por la intensidad del tratamiento requerido para llegar al control de síntomas y exacerbaciones. Cuando? Evaluar la severidad del asma después que el paciente ha estado con tratamiento controlador por varios meses. La severidad no es estática – puede cambiar a los largo de los meses o años, o a medida que diferentes tratamientos están disponibles. Categorías de severidad de asma Asma leve: bien controlada con Steps 1 o 2 (SABA según necesidad o dosis bajas de ICS) Asma moderada: bien controlada con Step 3 (dosis baja de ICS/LABA) Asma severa: requiere Step 4/5 (dosis moderada o alta de ICS/LABA ± adición), o permanece no controlada a pesar de este tratamiento. GINA 2014

Como distinguir asma no controlada de asma severa NUEVO! GINA 2014, Box 2-4

Tratar el asma para controlar los síntomas y minimizar los riesgos

Objetivos del manejo del asma Los objetivos del manejo del asma a largo plazo son: Control de los síntomas: Para asegurar el buen control de los síntomas y mantener un nivel de actividad normal. Reducción de riesgo: Para minimizar riesgo de exacerbaciones fururas, limitación fija del flujo aéreo y efectos colaterales de la medicación. Para alcanzar estos objetivos se requiere una unión entre el paciente y el personal de salud. Pregunte al paciente acerca de sus propios objetivos acerca del asma Son esenciales buenas estrategias de comunicación. Considere el sistema de salud, medicación disponible, preferencias culturales y personales y nivel educativo para seguir las indicaciones médicas. GINA 2014

Tratar para controlar los síntomas y minimizar el riesgo Establezca a una sociedad paciente-médico Maneje el asma en un ciclo contínuo: Evalúe Ajuste tratamiento (farmacológico y no-farmacológico) Revise la respuesta Enseñe y refuerce destrezas esenciales Uso de los inhaladores Adherencia Educación- guía de automanejo Plan escrito de manejo del asma Auto monitoreo Revisión médica periódica GINA 2014

Enfoque escalonado para control de los síntomas de asma y reducción del riesgo NUEVO! GINA 2014, Box 3-5

Manejo escalonado - farmacoterapia *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Escalón 1 – beta2-agonistas inhalatorios de corta duración (SABA) según necesidad (prn) *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 1

Escalón 1 – “aliviador” inhalatorio según necesidad Opción preferida: beta2-agonista inhalatorio de corta duración y acción rápida ( SABA) según necesidad Los SABAs son muy efectivos para aliviar los síntomas de asma Sin embargo …. hay evidencia insuficiente acerca de la seguridad de tratar el asma con SABA solamente Esta opción debe ser reservada para pacientes con síntomas infrecuentes (menos de 2 veces al mes) de corta duración, y sin factores de riesgo para exacerbaciones Otra opción Considerar agregar dosis bajas de corticoides inhalatorios (ICS) en forma regular para los pacientes con riesgo de exacerbaciones GINA 2014

Escalón 2 – controlador a dosis bajas + SABA inhalatorio según necesidad *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 2

Escalón 2 – Controlador a dosis bajas + SABA inhalatorio según necesidad Opción preferida: ICS a dosis bajas con SABA inhalatorio prn ICS a dosis bajas reduce síntomas y reduce riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones y muerte por asma Otras opciones: (LTRA) antagonistas de leucotrienos con SABA prn Menos efectivo que ICS a dosis bajas Puede ser usado para algunos pacientes con asma y rinitis alérgica, o si el enfermo no utilizará ICS Combinación ICS dosis bajas/ (LABA) beta2-agonistas de larga duración con SABA prn Reduce síntomas y mejora función pulmonar comparado con ICS Más caro y no reduce más exacerbaciones ICS intermitente con SABA prn asma alérgica estacional pura sin síntomas fuera del intervalo Indique ICS inmediatamente del comienzo de los síntomas, y continúe por 4 semanas después de finalizar la polinización estacional GINA 2014

Escalón 3 – uno o dos controladores + aliviador inhalatorio según necesidad *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 3

Escalón 3 – uno o dos controladores + aliviador inhalatorio según necesidad Antes de considerar subir un escalón Evalúe la técnica inhalatoria y la adherencia, confirme el diagnóstico Adultos/adolescentes: opciones preferidas son combinar baja dosis ICS/LABA de mantenimiento con SABA prn, o combinar dosis ICS/formoterol en régimen de mantenimiento y aliviador Agregar LABA reduce síntomas y exacerbaciones y aumenta el FEV1, con dosis bajas de ICS En pacientes en riesgo, un régimen de mantenimiento y aliviador reduce significativamente las exacerbaciones con nivel de control de síntomas similar y dosis de ICS más bajas comparadas con otros regimenes Niños de 6-11 años de edad: opción preferida es dosis mediana de ICS con SABA prn Otras opciones Adultos/adolescentes: Aumentar dosis de ICS or agregar LTRA or teofilina (menos efectivo que ICS/LABA) Niños 6-11 años de edad – agregar LABA (Efectos similares a aumentar dosis de ICS) GINA 2014

Escalón 4 – dos o más controladores + aliviador inhalatorio según necesidad *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 4

Escalón 4 – 2 o más controladores + aliviador inhalatorio según necesidad Antes de considerar subir un escalón : Verifique técnica inhalatoria y adherencia Adultos o adolescentes: la opción preferida es combinación de ICS a dosis bajas/formoterol como régiman de mantenimiento y aliviador*, O combinación ICS a dosis mediana/LABA con SABA prn Niños de 6–11 años de edad: opción preferida es referir a un especialista Otras opciones (adultos o adolescentes) Probar combinación de of ICS a dosis altas/LABA, aunque poco beneficio extra y mayor riesgo de efectos colaterales Aumentar la frecuencia de dosificación (para los inhaladores que contienen budesonida) Agragar- LTRA o dosis bajas de teofilina *Aprobada sólo para dosis baja de beclometasona/formoterol y para dosis baja de budesonida/formoterol GINA 2014

Escalón 5 – cuidado de alto nivel y/o tratamiento adicional *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 5

Escalón 5 – cuidado de alto nivel y/o tratamiento adicional Opción preferida: referir al especialista para investigación y consideración de tratamiento adicional Si los sínbtomas no son controlados lo las exacerbaciones persisten a pesar de tratamiento Escalón 4 , verifique técnica iinhalatoria y adherencia antes de referir Agregar omalizumab (anti-IgE) en pacientes con moderada o severa asma alérgica que no es controlada con tratamiento Escalón 4 Otros tratamientos adicionales en Escalón 5 : Tratamiento guiado por análisis de esputo: se utiliza en algunos centros especializados ; reduce exacerbaciones y/o dosis de corticoesteroides Agregar dosis baja de corticoiesteroides orales (Equivalente a ≤7.5mg/día de prednsona): esto puede beneficiar a algunos pacientes, pero tiene efectos colaterales sistémicos. Controlar y monitorear osteoporosis Ver Severe Asthma Guidelines (Chung et al, ERJ 2014) para más detalles GINA 2014

Dosis total diaria (mcg) Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides inhalados. Adultos y adolescentes (≥12 años) Corticoesteroides inhalatorios Dosis total diaria (mcg) Baja Mediana Alta Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 Esta no es una Tabla de equivalencias.Es una estimación clínica de comparación La mayoría de los efectos clínicos de los ICS se ven a dosis bajas Las dosis altas son arbitrarias, pero para la mayoría de los ICS son aquellas que, con uso prolongado, estan asociadas con riesgo de efectos colaterales sistémicos GINA 2014, Box 3-6 (1/2)

Dosis total diaria (mcg) Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides inhalados Niños 6–11 años de edad Corticoesteroides inhalatorios Dosis total diaria (mcg) Baja Mediana Alta Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonide (DPI) Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160 Fluticasone propionate (DPI) Fluticasone propionate (HFA) >200–500 >500 Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440 Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200 GINA 2014, Box 3-6 (2/2)

Revisión de respuesta y ajuste de tratamiento Cada cuanto de hacerse la revisión en asma? 1-3 meses al inicio del tratamiento, luego cada 3-12 meses Durante el emabarazo, cada 4-6 semanas Después de una exacerbación, dentro de 1 semana GINA 2014

Principios generales para disminuír el tratamiento Objetivo Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y las exacerbaciones, a fin de minimizar los efectos colaterales Cuando considerar disminuír Cuando los síntomas han sido controlados y la función pulmonar está estable por lo menos ≥3 meses No hay infección respiratoria, el paciente no va a viajar, no embarazo Preparación para disminuír Registrar el nivel de control de síntomas y considerar factores de riesgo Asegurese que el paciente tiene un plan de acción de asma por escrito Agende una visita de seguimiento en 1-3 meses Disminución con formulaciones disponibles Disminuír dosis de ICS en 25–50% cada 3 meses es posible y seguro para la mayoría de los pacientes See GINA 2014 report Box 3-7 for specific step-down options Stopping ICS is not recommended in adults with asthma NUEVO! GINA 2014, Box 3-7

Tratamiento de los factores de riesgo modificables NUEVO! Proveer soporte y destrezas para auto-manejo del asma Esto comprende auto-monitoreo de síntomas y/o PEF, un plan de acción para sama por escrito y revisión médica periódica Prescriba medicaciones o régimen que minimize exacerbaciones Medicación controladora con ICS reduce el riesgo de exacerbaciones Para pacientes con ≥1 exacerbación en el año previo, considere baja-dosis ICS/formoterol como régimen de mnantenimiento y aliviador* Aliente a evitar fumar cigarrillos De consejos y plan para dejar de fumar Para patientes con asma severa Refiera a Centro especializado, si hay disponible, para considerar el agregado de otras medicaciones y/o tratamiento guiado por esputo Para pacientes con alergia alimentaria confirmada: Dieta de evitación apropiada Asegure disponibilidad de epinephrine inyectable para anafilaxia *Aprobada solo para beclometasone/formoterol y budesonide/formoterol GINA 2014, Box 3-8

Investigaciones en pacientes con asma severa Confirme el diagnóstico de asma Considere diagnósticos alternativos o entidades que contribuyen a los síntomas, por ej.: disfunción de vía aérea superior, EPOC, infecciones respiratorias recurrentes Investigar comorbilidades Sinusitis crónica, obesidad, RGE , apnea obstructiva del sueño, desordenes psicológiclos o psiquiatricos Verifique técnica adecuada con los inhaladores y adherencia a la medicación Investigue exposición ambiental persistente Sustancias tóxicas o alergénicas (domésticas u ocupacionales) GINA 2014, Box 3-14 (1/2)

Diagnósticio de Asma, EPOC y sindrome de superposición Asma-EPOC(ACOS) GINA y GOLD

Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation

Definiciones Asthma COPD Asthma Asma EPOC Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014] Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] Asma Asma es una enfermedad heterogenea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Es definida por historia de síntomas respiratorios tales como sibilancias , disnea, opresión torácica y tos variables en el tiempo y en intensidad , junto con inacapacidad ventilatoria espiratoria variable . [GINA 2014] EPOC EPOC es una enfermadad común prevenible y tratable , caracterizada por persistente limitación del flujo aéreo usualmente progresiva y asociada con respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y en el pulmón a partículas o gases nocivos. Exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad de los pacientes. [GOLD 2014] ACOS sindrome de superposición Asma y EPOC ACOS se caracteriza por persistente limitación al flujo aéreo con diversos factores usualmente asociados con asma diversos factores asociados con EPOC. ACOS es identificada entonces por los factores que comparten Asma y EPOC. GINA 2014, Box 5-1

www.ginasthma.org GINA 2014