ENCEFALOPATIA HEPATICA

Es un Sme Neuropsiquiatrico potencialmente reversible, debido a insuficiencia hepatica, a hepatopatia cronica como asi tambien a las derivaciones portosistemica.

La Encefalopatia Hepática (EH) se divide en 3 subgrupos de acuerdo a la hepatopatia subyacente. A (Acute liver failure): EH asociada con insuficiencia hepatica aguda. B (Bypass): EH aparece en ausencia de hepatopatia parenquimatosa y se debe a una derivacion PS congenita o Qx. C (Cirrhosis): EH asociada a cirrosis e HP que se puede acompañar de shunts PS.

EH. Neurotoxinas AMONIO: Principal factor implicado en la EH Favorece el EDEMA CEREBRAL (ASTROCITOS) Benzodiacepinas endógenas y sistema GABA Manganeso: Causa la hiperintensidad de los ganglios de la base (RM). Responsable de los síntomas extrapiramidales AA aromáticos ( triptófano, serotonina) Respuesta inflamatoria El amonio es el sustrato metabolico que usa el astrocito para elaborar glutamina. La hiperamoniemia conlleva un aumento de la glutamina intracelular (con ello el edema) y un descenso de glutamato (neurotransmisor excitador). - Se ha propuesto que la respuesta inflamatoria puede alterar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica al efecto de diferentes toxinas o exacerbar las alteraciones cerebrales y ser responsable del desarrollo de episodios de encefalopatía hepática aguda en pacientes previamente compensados

EH. Astrocitos Principal célula implicada en la EH Edema astrocitario por hiperamoniemia Degeneración astrocitaria de Alzheimer tipo II (por acúmulo de agua en el astrocito) en pacientes que fallecen de EH El amonio es el sustrato metabolico que usa el astrocito para elaborar glutamina. La hiperamoniemia conlleva un aumento de la glutamina intracelular (con ello el edema) y un descenso de glutamato (neurotransmisor excitador).

EH. Neurotransmisión La EH es considerada hoy como una encefalopatía metabólica, consecuencia de alteraciones en la neurotransmisión (NT): Disminución de la Neurotransmisión mediada por glutamato (excitadora) Aumento de la Neurotramsmisión mediada por GABA (inhibidor)

EH. Factores precipitantes Hemorragia digestiva Hipopotasemia Deshidratación Diuréticos Insuf Renal Estreñimiento Infección Psicofármacos Shunt portosistémico TIPS Dietas hiperproteicas Lesión hepática aguda Cambios de tratamiento Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Clínica Cambios variables de consciencia y trastorno motor generalizado. Inversión ritmo sueño-vigilia. Somnolencia. Cambios en la personalidad e intelecto. Irritabilidad. Pérdida de atención. Conducta inapropiada. Trastorno del lenguaje y escritura. Lentitud / Errores en test sencillos. Alucinaciones, delirio, trastornos sensitivos. Grado variable de coma hasta la ausencia completa de respuesta, incluso a estímulos dolorosos. Otras manifestaciones atípicas. Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Signos Clínicos Asterixis o Flapping Lesión difusa. No hay focalidad. Hiperreflexia Babinsky positivo Movimientos sacádicos Parkinsonismo Voz monótona Postura descerebración Postura decorticación Hiperventilación Convulsiones Mullen. Clinical Hepatology 2000

Episodio de EH aguda Sme confusional agudo asociado a alteraciones del estado mental, neuromusculares, hedor hepatica. ≤ 2 semanas de evolucion Inicio subito Curso fluctuante Correlacion con la funcion hepatica Estado mental: alteracion del ritmo sueño-vigilia, evolucion torpida hacia distintos grados del deterioro del sendorio. Asterixis EH fulminante se manifiesta como SHTE

Encefalopatia hepatica minima Es una disfuncion cerebral leve que no puede ser detectada en la exploración clinica convencional, el diagnostico se puede establecer mediante pruebas neuropsicologicas o neurofisiologicas. 2/3 en pacientes cirroticos Evolucion hacia EH manifiesta MC: daño a la percepcion visual y orientacion visuoespacial, procesos mentales lentos, perdida de memoria, hipoprosexia y disminucion de la concentracion. Screening: de rutina vs actividad de riesgo. + se pueden recomendar disacaridos no absorbibles - Sin evidencia de que medidas de profilaxis disminuyan la progresion a EH manifiesta.

Encefalopatia hepatica manifiesta Se caracteriza por alteraciones motoras y de la conciencia. Existen 2 variantes: EH episódica Intermitente Abandono terapeutico y otros factores precipitantes Parkinsonismo leve Adecuada rta terapeutica EH persistente Progresivo Derivacion PS quirurgica Parkinsonismo intenso, puede ser incapacitante no desaparecen a pesar del tto.

EH. Grados Grado Clínico Signos Clínicos Asterixis Grado I Grado II Pródromo Alerta. Euforia / Depresión. Escasa concentración. Retardo mental (Bradipsiquia). Inversión del ritmo vigilia-sueño. + / - Grado II Pre-Coma Amodorramiento. Letargia. Conducta inapropiada. Desorientación. + Grado III Coma temprano Estuporoso pero “despertable”. Confusión clara. Lenguaje incoherente. Grado IV Coma profundo Coma. Escasa / nula respuesta a estímulos dolorosos. - Encefalopatía Mínima: afectación de la calidad de vida

EH. Diagnóstico Datos de hepatopatía subyacente. Parámetros de insuficiencia hepática avanzada Diagnóstico clínico: EF ( flapping, fetor hepático) Analítica ( aumento amonio. Escaso valor) EEG, pruebas de imagen cerebral (RNM cerebral) Test Psicométricos ( Ej: test conexión numérica, frecuencia,Glasgow coma score… Demostración del Shunt portosistémico (AngioTAC, AngioRNM) Diagnóstico por exclusión. Descartar causas orgánicas, metabólicas, farmacológicas Mullen. Clinical Hepatology 2000

Encefalopatía Hepática y RM Hiperintensidad en ganglios de la base Sujeto sano Cirrosis con EH

EH. Tratamiento (1) Corrección de factores precipitantes. Descartar infecciones Disminución del Amoniaco Intestinal: Disacáridos no absorbibles*. Lactulosa. Lactitol (Vía oral / Enemas) Incorporan amoniaco a la flora intestinal, efecto catártico Antibióticos no absorbibles. Destruyen las bacterias proteolíticas productoras de nitrógeno Rifaximina* (útil en el tratamiento y prevención de la EH) Otros: Neomicina / Paromomicina/Metronidazol. No útil la restrición proteica (por desnutrición y aumento del catabolismo) Los disacáridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) tienen el mismo mecanismo de acción: aumentar la incorporación de productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana. Administrados por vía oral, sufren fermentación por parte de la flora intestinal, lo que determina descenso del pH local, aumento de la motilidad y con ello la expulsión de la flora que lleva incorporada el amoniaco. A pesar de una escasa documentación de su eficacia, siguen considerándose el tratamiento de elección. Los antibióticos escasamente absorbibles destruyen las bacterias proteolíticas y por tanto la formación de derivados nitrogenados. Estas recomendaciones han constituido la base del tratamiento desde hace décadas. Sin embargo, han sido puestas en entredicho ante la constatación que los datos de los estudios que comparaban disacáridos no absorbibles frente a placebo no demostraban la superioridad de estos y que la reducción drástica de proteínas en la dieta no resultaba en una mejoría de la encefalopa

EH. Tratamiento (2) Oclusión de colaterales portosistémicas. En encefalopatía recurrente, función hepática adecuada Encefalopatía por TIPS: colocar prótesis de menor calibre Otros: Flumazenil IV. Antagonita de Receptor de BZD Moduladores del metabolismo del amoniaco (reducen el amonio plasmático) L-ornitina L-aspartato (LOLA) Probióticos (?) Zinc Terapias de detoxificación: MARS… Trasplante hepático. -

Medidas Iniciales II Suspensión de drogas nefrotóxicas, diuréticos. Dieta hiposódica-normoproteica Evaluar restricción hídrica Disacáridos no absorbibles: lactulosa 15ml c/ 6-8 hs hasta conseguir 2-3 deposiciones por día. Cobertura ATB: Cefotaxima 2 g/8-12 hs. Ante ausencia de factores precipitantes evidentes es de recomendación la cobertura aún sin foco infeccioso demostrado. Suplementación con Tiamina ante antecedentes enólicos. Tiamina 1 amp/día, Complejo Vitamínico B 1 amp/8hs.