VALORACIÓN DEL DESEMPEÑO FÍSICO EN ADULTOS MAYORES Dr. Fernando Coto Yglesias Médico Especialista en Geriatría Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Servicio Hospital de Día

Generalidades El abordaje multifuncional es una de las características distintivas de la geriatría. La valoración funcional es parte fundamental de una buena historia clínica geriátrica. Busca definir dependencia y discapacidad, sus grados y pronóstico. La valoración funcional representa el mejor método clínico para establecer la presencia de la fragilidad.

Modelo del Proceso Discapacidad PATOLOGÍA Enfermedad, lesión, condición. Congétina/adquirida. Disfunción y anormalidades estructurales localizadas en órganos y sistemas específicos (p.e. cardiovascular, musculoesquelético,etc). Restricciones para la realización de las actividades físicas y mentales básicas (deambular, escaleras, hablar, levantar objetos, apretar). Dificultad para la realización de AVD (cuido personal, cuido del hogar, ocupación, etc). DEFICIENCIA DISCAPACIDAD El modelo mostrado diferencia las restricciones (discapacidad) de la incapacidad (minusvalia). La importancia radica en que una dificultad es susceptible de intervención y que por lo tanto una minusvalía es prevenible. MINUSVALÍA Verbrugge LM, Jette AM. Soc Sci Med 1994;38:1-4.

Modelos Conceptuales Enfermedad Deficiencia Discapacidad Minusvalía1 Limitación Funcional Enfermedad Deficiencia Discapacidad2 Denervación muscular Post-trauma brazo Atrofia Muscular No puede jalar objetos Cambio trabajo, limitación AVD y pasatiempos Modelos de Nagi es el más aceptado por los geriatras y es la base para definir instrumentos de valoración funcional 1. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Ginebra 1980. 2. Nagi SZ. En Discapacidad de América: Hacia una Agenda Nacional para la Prevención. 1991:309-327.

Limitación Funcional y Discapacidad La limitación funcional y discapacidad deben entenderse como puntos distintos en el proceso de deterioro y no como sinónimos. Ambas se pueden medir mediante instrumentos específicos.

Envejecimiento acelerado Modelos Conceptuales Limitación Funcional Enfermedad Deficiencia Discapacidad Fragilidad La fragilidad puede llevar a un anciano a discapacidad (no minusvalía) por otra vía que no necesariamente depende de las enfermedades (fragilidad primaria). Pero las enfermedades agudas a repetición o las crónicas van produciendo un agotamiento de los mecanismos de homeostasis y por esta vía pueden llevar a fragilidad y sus consecuencias (fragilidad secundaria). Envejecimiento acelerado Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

Modelo de Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral Detección Clínico MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia) La aparición clínica de la fragilidad nos indica que el umbral homeostático se ha vencido, por lo que eventos entrópicos de menor intensidad van a tener mayor probabilidad de traspasar el umbral de la discapacidad y por lo tanto peor pronóstico de salud en ancianos. Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática FUERZAS ENTRÓPICAS Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

La Fragilidad es Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático. Distinto de la discapacidad. Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad. Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

Aumento sistemas defectuosos aumento de fragilidad Fried et al: fallos en distintos sistemas se suman hasta llegar a punto crítico después del cual aparece la fragilidad. Predicción NO es linear, ORs aumentan a “saltos”: OR 4.8 si 1-2 alteraciones OR 11 si 3-4 alteraciones OR 26 si 5+ HbA1c, DHEAS, IGF-1, marcadores inflamatorios, anemia, micronutrientes, adiposidad y velocidad motora fina, se asociaron significativamente con fragilidad. Estos “saltos” de los que hablan los autores podrían ser evidencia de una relación “dosis dependiente” entre los mecanismos homeostáticos y la presencia clínica de la fragilidad. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Oct;64(10):1049-57

Pérdida Capacidad Funcional Modelo envejecimiento usual (sin enfermedad) Independencia ↓ homeostasis (fragilidad) ↓ Desempeño Funcional Progresivo Capacidad Funcional Umbral de Discapacidad Umbral de Dependencia Dependencia muerte Edad (años) - Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte. - Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar. . Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.

Propuesta Clínica de la Fragilidad ↓ Desempeño Funcional Progresivo Independencia ↓ homeostasis (fragilidad) UMBRAL FRAGILIDAD? SÍNDROMES GERIÁTRICOS INTERMITENTES & PERSISTENTES Capacidad Funcional Zona Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral de Dependencia Típicamente los Síndromes Geriátricos (excepto la incontinencia urinaria) no se presentan en ancianos que se encuentra funcionalmente íntegros, solamente en aquellos con compromiso homeostástico (zona de fragilidad). Dependencia muerte Edad (años) Proceso de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos. Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente Personas que cruzan umbral tienen alto riesgo de eventos adversos de salud. Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”

FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD AGUDA Modelo catastrófico (enfermedad aguda) Enfermedad aguda x recuperación Enfermedad aguda Capacidad Funcional 4x recuperación Múltiples observaciones clínicas respaldan la noción de un peor pronóstico de salud en ancianos frágiles que sufren un evento agudo muerte muerte Edad (años) Un mismo evento aguda tendrá un comportamiento clínico distinto en la presencia de fragilidad. La presencia de fragilidad disminuye probabilidad de recuperación funcional posterior al evento. La diferencia de nivel funcional pre-post evento (X) será mayor en los frágiles.

FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD CRONICA Modelo progresivo mixto (enfermedad crónica y reagudizaciones) Pronóstico mejor (+++) Independencia Pronóstico peor (–) Enfermedad crónica con descompensaciones (ICC, EPOC, IRC, HCE…) Capacidad Funcional Múltiples observaciones clínicas son enfáticas en demostrar que la capacidad funcional limitada es un buen indicador pronóstico adverso en las enfermedades crónicas descompensadas. Dependencia Edad (años) Una misma enfermedad crónica en el tiempo va consumiendo reservas funcionales hasta cruzar umbral de la fragilidad. Las descompensaciones agudas, una vez dentro de la zona de fragilidad, tienen peor pronóstico.

Fragilidad afecta sobrevida Frágiles tiene menor sobrevida, mayor mortalidad y peor pronóstico. Estas aseveraciones tienen implicaciones clínicas importantes en cuanto a las decisiones terapéuticas que se toman durante hospitalizaciones o servicios de urgencias en paciente ancianos. Estudio Longitudinal de Envejecimiento en Amsterdan demostró menor sobrevida en hombres y mujeres que se consideraron frágiles de acuerdo a 9 criterios establecidos.l Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153

Entre más fallas peor pronóstico Este estudio es una prueba de la noción “dosis-dependiente” que existe entre los mecanismos homeostáticos deficientes y la presencia clínica de la fragilidad. Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento. 9008 ancianos en la comunidad. 0= independientes AVD, continentes, sin trs cognitivo. 1= incontinencia urinaria solamente. 2= 1+ dependientes marcha o AVD, deterioro cognitivo o incontinencia fecal. 3= 2+ total dependencia transferencias o al menos para 1 ABVD, demencia. Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153

Instrumentos de Medición ↓ Desempeño Funcional Progresivo Zona Fragilidad Independencia Medidas de Evaluación Basadas en Ejecución Capacidad Funcional Umbral de Discapacidad Escala de Lawton & Brody Umbral de Dependencia Está bien aceptado que conforme se avanza en el proceso de discapacidad primero se pierden las actividades instrumentales de la vida diaria (medidas con Lawton) y que hasta después se van a perder las básicas -marcha y autocuido- (medidas con Barthel). Las M.E.B.E. tienen la ventaja de ser objetivas, reproducibles, comparables y acertadas, además de tempranas para detectar individuos de riesgo a corto y mediano plazo (pe. Velocidad de la marcha menor a 0.8m/seg) Indice de Barthel muerte Dependencia Edad (años) Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos). M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.

La Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB-inglés) Desarrollada y validada con datos estudio EPESE. Incluye 3 pruebas estandarizadas. Entre más puntos mejor pronóstico. Puntaje bajo se correlaciona con criterios de fragilidad del CHS. Ajuste de 4m a 6m en velocidad de la marcha en el HDD. La Short Physical Performance Battery (SPPB) es una prueba desarrollada por el Dr. Jack Guralnick en base a datos del estudio EPESE y la cual ha sustentado en numerosos artículos científicos.

Tasa de mortalidad según rango de desempeño ajustado por edad y sexo. Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

Tasa de mortalidad según puntaje global ajustado por edad y sexo Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

Estado de discapacidad a 4 años en relación a velocidad de la marcha basal Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561

Tasas de discapacidad en relación al puntaje global (Hispanic EPESE) Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 2000;55:M221-M231

Tamizaje riesgo en el HDD Población: 145 pacientes referidos HDD, promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98 (±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades. Objetivo: establecer poder de la VM y EFEM para predicción de eventos adversos a 6 meses de VGI. Desenlaces: Muerte, Consultas Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y Aumento de Dependencia. Estos son los datos de un estudio realizado a nivel local y los cuales fueron presentados como trabajo libre en el Congreso de la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) en Chicago 2009. Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

Velocidad marcha como predictor Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%) Aumento Dependencia 90 21,43 58,88 Consultas a Emergencias 91,04 20,31 54,46 Caídas 82,61 13,75 35,51 Hospitalización 95,24 16,82 18,35 Muerte 90,91 15,08 8,55 Presencia de Eventos Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

EFEM como predictor Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%) Aumento Dependencia 44,29 82,14 75,61 Consultas a Emergencias 41,79 75 63,64 Caídas 36,96 70 41,46 Hospitalización 66,67 72,90 32,56 Muerte 45,45 67,46 10,87 Presencia de Eventos 39,09 88,89 93,48 Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

Modelo de riesgo en HDD Capacidad funcional limitada: Barthel (<90 pts) Lawton (<5 pts hombre ó <8 pts mujer). Deterioro cognitivo: MMSE <24 pts. Compromiso nutricional: IMC <22 Kg/m2. Polifarmacia: uso 5+ medicamentos. En nuestro estudio pudimos encontrar que además de la velocidad de la marcha y el uso de la Escala de Fragilidad de Edmonton Modificada (EFEM), estas fueron las otras variables que demostraron ser de utilidad para la predicción de eventos adversos. Es de llamar poderosamente la atención que ellas se refieren a sistemas que tienen comprometida su homeostasis.

Modelo de riesgo en HDD Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%) Aumento Dependencia 92,86 10,71 56,52 Consultas a Emergencias 92,54 9,38 51,67 Caídas 91,3 8,75 36,52 Hospitalización 100 10,28 17,95 Muerte 8,73 Presencia de Eventos 92,73 11,11 80,95

Importante evidencia que sustenta la noción que medidas sugestivas de la presencia de disminución de la capacidad funcional y posiblemente fragilidad clínica, son altamente pronósticas de los desenlances adversos en la salud de los ancianos. La situación basal de un anciano permite establecer pronóstico y ayuda en la toma de decisiones clínicas Rev Esp Cardiol. 2009;62(7):757-64

Conclusiones La medición de la capacidad funcional es de vital importancia para definir el pronostico de una persona mayor. Las medidas de evaluación basadas en la ejecución (MEBE) son más útiles en estadios previos a la presencia clínica de discapacidad. Definir el estado funcional de una persona mayor representa uno de los retos, pero también uno de los principales aportes de la geriatría al cuido de este grupo poblacional.