Accesos venosos en Pediatría

Consideraciones Técnica a emplear El lugar de inserción El tipo o tamaño de catéter

Variables a considerar Indicación Urgencia de acceso Edad Patología Tiempo de previsto de permanencia Experiencia del operador

Posibles sitios de inserción Venopunción periférica Vía venosa central mediante punción periférica La canalización venosa central La punción interósea. Cateterización umbilical Venotomia

Acceso venoso periférico Mas empleada Primera elección en el manejo de situaciones de urgencia. Indicaciones Administración en de medicamentos Fluido terapia Infusión de sangre y otros hemoderivados Inyección de contraste y extracción de muestras sanguíneas

Material Palomillas Angiocatéter, catéter sobre aguja o cánulas percutáneas Ligadura Gasas guantes Solución antiséptica Jeringas de diferentes tamaños Sistema de infusión Soluciones Material para fijación

Extremidades superiores Venas superficiales del cuero cabelludo Lugares de Punción Extremidades superiores Extremidad inferior Vena yugular externa Venas superficiales del cuero cabelludo

Técnica Si se amerita explicarle al niño y familiar lo que se realizará Seleccionar el punto de inserción Colocar en posición cómoda la realización de la punción Limpiar con solución antiséptica y se delimita el área con campos estériles Introducir la aguja de 30 a 45 Grados Hasta observar la presencia de sangre

En el caso de cánulas percutáneas se desliza el catéter sobre la aguja y se retira la aguja Se permeabiliza la vena Se fija el catéter con tiras de tela adhesiva Se inmoviliza la extremidad en posición anatómica

Extraccion accidental Complicaciones Perforación venosa Extraccion accidental Hematoma local Flebitis Extravasación Absceso local

Acceso Venoso Central Por Punción Periférica Consiste en insertar un catéter largo a través de una vena periférica hasta que la punta quede situada en una vena cercana al corazón

Ventajas Técnica sencilla Poco agresiva Evita las complicaciones asociadas a la técnica convencional como la punción accidental de estructuras vecinas

indicaciones Infusión de soluciones irritantes Infusiones con alta elevada osmolaridad Monitorización de la presión venosa central Terapia de infusión de larga duración

Catéter epicutáneo (30 cm de largo) Para R/N y Lactantes Material Catéter epicutáneo (30 cm de largo) Para R/N y Lactantes Catéter con camisa Útiles para lactantes y niños Catéter con tambor: Empleado en niños mayores y adultos

Lugar De Punción Las venas de los brazos a nivel ante cubital ( Basílica y cefálica) En neonatos se pueden utilizar venas epicraneales de la región temporal , la vena yugular externa o safena

Se retira la aguja Medidas de asepsia Medidas de monitorización Anestesia local Se punciona la vena elegida Hasta obtener sangre Introducir el catéter hasta la vena cava superior Se evita que la punta alcance cavidades cardiacas Se retira la aguja Se fija a la piel- RX

Complicaciones Trombosis venosa Flebitis Hematoma local por rotura de la vena Infección Obstrucción del catéter Rotura, migración del catéter y perforación vascular o cardiaca Arritmias, embolismo aéreo

Acceso venoso central Es aquel que a través de una vena de gran calibre permite alcanzar la circulación central de forma que la punta del catéter queda alojada en la venas cavas, cerca de desembocadura en la aurícula derecha

Indicaciones Cuando no se puede acceder a una vía periférica Situaciones de urgencia vital Infusión de fármacos vasoactiactivos Soluciones irritantes o hiperosmolares Necesidad de monitorización hemodinámica Inserción de marcapasos Técnicas de depuración renal Recambio sanguíneo Tratamiento de oxigenoterapia extra corpórea

Femoral Subclavia Yugular Externa Lugar De Punción Yugular Externa

Complicaciones Mecánicas Mecánicas Tardías Punción arterial (5-23%) Neumotórax (3%) Neumotórax (1-1.2%) Embolismo aéreo Rotura y embolismo del catéter Lesión de nervios Mecánicas Tardías Trombosis venosa (31-85%) Arritmias por migración Perforación vascular con la salida de la punta al espacio pleural Taponamiento cardiaco

Complicaciones infecciosas Complicación tardía mas frecuente Colonización del catéter Infección local Bacteremia relacionada con el cateter Germenes mas comunes: Staphylococus (25-90%), S. Aureus (9.3-25%), Enterococo (10%) y candida (9%)

Punción Intra Ósea Se utiliza como alternativa cuando no es posible de forma convencional. La cavidad medular funciona como un compartimento rigido con un plexo venoso general a traves de venas emisarias y cenas nutrientes periosticas

Ventajas Rapidez de canalización Referencias anatómicas sencillas y fácilmente localizables Bajo porcentaje de complicaciones Administración de múltiples fármacos, fluidos y hemáticos Posibilidad de extracción de muestras Gasometrías, pruebas cruzadas hemocultivos

Indicaciones Situaciones agudas con compromiso vital cuando las técnicas convencionales han fracasado Los niños menores de 7 años pronostican mayor índice de éxito Se debe retirar en cuando se consiga vía aérea venosa, siempre antes de las 24 horas

Contra indicaciones Dificultad de inserción Aumento o disminución de la densidad ósea Riesgo de extravasación subcutánea en casos de cirugía Traumatismo o fractura recientes Riesgo de infección

Material Agujas intra óseas de diversos calibres Sistemas de inserción Se pueden usar agujas de punción lumbar El material es el mismo que para la inserción periférica Analgésico local y sistema de fijación

Consideraciones El calibre de la aguja depende de la edad del paciente. En menores de 18 meses se empleara calibres 18-22 G palomillas del 19-21G. En niños mayores y en adultos los tamaños de 13-16 G

Maléolo interno-externo Lugares de Punción Es el mas utilizado en niños de seis años o menos. Fácil acceso Se punciona la línea media de la cara antero –interna de la tibia de 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibia Tibia proximal Niños mayores de 6 años o mas y adultos o en niños menores cuando la tibia proximal es impenetrable. Se punciona en la línea media entre 1-2 cm por encima del maléolo, evitando la vena safena Maléolo interno-externo

Fémur distal Cresta Iliaca No es la primera elección principalmente en niños pequeños ni adultos. El sitio de inserción en entre 2-4 cm sobre el cóndilo externo en la línea media de la cara externa del fémur. Fémur distal Se utiliza principalmente en niños El lugar de inserción se encuentra en la cara inferior de la espina iliaca antero superior. Cresta Iliaca

Otros Esternón Desaconsejado Interfiere con la reanimación pulmonar. Línea media esternal, entre el segundo y tercer espacio intercostal encontrado a cm y medio de la piel Esternón Zona proximal de la diáfisis del humero en niños Metafisis distal del radio en adultos En región clavicular o en calcáneo Otros

Técnica Situar al paciente en decúbito supino Si es la tibia proximal colocar una almohadilla debajo de la rodilla, flexionando la pierna 30 grados Limitar el área con campos estériles y limpiar la zona con antiséptico Infiltrar analgésico Ajustar la longitud de aguja que va a penetrar el hueso situando el tope aproximadamente a 1 cm de su extremo

Si la aguja no presenta esta modalidad colocarla en el dedo índice para que sirva de tope. A un cm del bisel Introducir la aguja en un Angulo de 60-90 grados con ligera inclinación en sentido opuesto del cartílago en crecimiento. Los signos de que se ha penetrado son la perdida de resistencia y la aguja se sostiene sola Retirar a continuación el estilete y aspirar con una jeringa para obtener material de la medula ósea.

Inyectar 3 a 5 cm de suero para evitar la obstrucción Conectar a un sistema de infusión Verificar que el liquido fluye con facilidad, la existencia de edema o extravasación Se debe fijar la aguja, aplicar antiséptico y cubrir el sitio de inserción con un apósito estéril. Si se retira el catéter ejercer presión sobre el punto por mas de 5 min

Complicaciones Imposibilidad de penetrar por completo en el hueso Perforación total del hueso. Dolor Extravasación Síndrome comporta mental (complicación grave, con extravasación de fluidos puede llegar a la amputación)

Celulitis y abscesos subcutáneo. Osteomielitis (Relacionándose con la inserción y al uso de soluciones hipertónicas y permanencia mayor de 24 horas) Fractura Lesión de placa epifisiaria Embolia grasa o de medula ósea es la mas frecuente en niños mayores de 6 años Lesiones mediastinicas y pleurales relacionadas con punción esternal.

Acceso umbilical Acceso central que funciona hasta la primera semana de vida y útil en neonatos gravemente enfermos

indicaciones Administración urgente de líquidos y fármacos en la reanimación Monitorización de la presión venosa central Realización de exanguinotransfución total o parcial Como vía venosa en niños muy prematuros de muy bajo peso

Contra indicaciones Se debe evitar la inserción cuando existen vías venosas alternativas. En cordones umbilicales enrojecidos o necrosados Casos de onfalitis, onfalocele, peritonitis y enterocolitis necrosante.

Técnica Ejemplo : Longitud de la vena= 1.5 X peso (kg) + 5.6 Se determina la longitud del catéter a introducir Según la indicación se puede dejar la punta en posición baja o periférica 2-3 cm . Existen formulas para calcular la distancia de inserción de catéter considerado peso, longitud corporal distancia hombro-ombligo Ejemplo : Longitud de la vena= 1.5 X peso (kg) + 5.6

Se esteriliza la region umbilical con clorhexidina Se colocan los paños para limitar la zona Se forma un lazo en la base del cordón y se aprieta suavemente para evitar hemorragia Se corta el extremo distal del mismo a 1.5 cm de la base aproximadamente Se dilata la vena Se extraen coágulos existentes Se introduce directamente el catéter con una tracción sobre el cordón comprobando que fluya sangre

Se coloca un sistema de infusión y se fija con punto de sutura y apósito Se realiza una radiografía para comprobar la posición de la punta

complicaciones Arritmias Hemorragias Enterocolitis Trombosis Alteraciones hepáticas como como la necrosis o hipertensión portal Se aconseja retirarlo lo antes posible Aunque puede estar hasta 14 días Hemorragias Trombosis Infección Embolismo pulmonar Embolismo aéreo Derrame pleural o pericardico Taponamiento cardiaco

Venotomia Acceso venoso reservado para cuando se han fallado todas las posibilidades anteriores La vena safena es la elección para esta técnica El punto de inserción se sitúa por delante del maléolo interno, donde la vena es mas superficial Se manipula con facilidad Se utilizan catéteres cortos entre 16G y 20G para niños pequeños y catéteres centrales de 3F a 5F para niños mayores

Técnica Se inmoviliza la extremidad Se realiza asepsia Se anestesia Se realiza la incisión de unos 2 cm perpendicular al trayecto de la vena. Se diseca el tejido subcutáneo exponiendo la vena y con una pinza se pasa seda alrededor de la vena a modo de lazo a nivel proximal y distal Se accede a la vena con un bisturí mientras se realiza un ligera tracción de la ligadura distal para evitar el sangrado y se inserta el catéter. Se sutura y se fija

Complicaciones Hemorragia local Infección Flebitis Lesión de nervios adyacentes Desplazamiento invertido Desplazamiento inadvertido del catéter al interior de la vena.

Figura 1. Lugares de punción más frecuentes para alcanzar un acceso venoso periférico en niños. A<ZS<F