SINDROME de APNEAS e HIPOAPNEAS OBSTRUCTIVAS del SUEÑO Dra Ana Maria Garcia- .Médica Neuróloga Laboratorio de sueño- Sección Neurofisiologia- Servicio de Neurología- Hospital Rivadavia. Laboratorio de sueño-Neuraxis.

THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS, REVISED Diagnostic and Coding Manual Produced by the American Academy of Sleep Medicine in association with the EUROPEAN SLEEP RESEARCH SOCIETY JAPANESE SOCIETY OF SLEEP RESEARCH LATIN AMERICAN SLEEP SOCIETY Obstructive Sleep Apnea Syndrome (780.53-0)

Definición Pausas respiratorias como consecuencia de la obstrucción parcial (hipopneas) o completa (apneas) de las vías aéreas superiores (VAS) de más de 10 segundos de duración, en número de 10 o más cada hora, que provocan casi siempre una reducción de la saturación arterial de oxígeno (SaO2). La obstrucción de las VAS casi siempre se sitúa en orofaringe y/o hipofaringe y sus causas son poco conocidas pero suelen ser multifactoriales. Un papel mayor o menor suelen jugar las lesiones anatómicas de la vía aérea superior. Son factores agravantes importantes, aunque no causales, la obesidad y el consumo de alcohol.

Clínicamente, durante el sueño destaca la presencia de ronquido muy intenso, con despertares transitorios o “arousals” repetidos que desestructuran la arquitectura normal del sueño. Durante el día, el principal síntoma es la somnolencia de gravedad variable.

El Sindrome de Apneas/Hipoapneas Obstructivas del Sueño (SAHS o SAOS) es una enfermedad muy frecuente que afecta al 4-6% de los hombres y al 2-4% de las mujeres en las edades medias de la vida y su frecuencia aumenta con la edad. De igual forma, el SAOS también ocurre entre el 1-3% de los niños. Empeora la calidad de vida, puede causar hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, aumentando el riesgo de muerte y favoreciendo la aparición de accidentes de tráfico, laborales y domésticos. En la población infantil se ha relacionado con dificultades de aprendizaje y trastornos de conducta. Por todo ello el SAOS se considera un problema de salud pública de primera magnitud que obliga al médico a identificar los pacientes que requieren de tratamiento.

Resumiendo: 4% población general. ( 3:1 >varones) > 6° década de la vida. Hipersomnia diurna. Roncopatía. Nocturia. Cefalea matinal. Déficit de memoria. Disminución de la libido. Cambios de carácter.

PRINCIPALES SÍNTOMAS CLÍNICOS EN EL SAOS Referidos por acompañantes de cama: Ronquido 100% Pausas de apnea observadas 50% Movimientos corporales excesivos 40% Cambios de personalidad 26% Referidos por el paciente: Somnolencia diurna 90% “Ahogos” nocturnos 53% Cefalalgia matutina 38% Pérdida de capacidad intelectual 27% Micción nocturna (> dos veces) 25%

Factores predisponentes para desarrollar SAOS Obstrucción de vía aérea superior Malformaciones maxilofaciales Trastornos médicos generales

Obstrucción de via aérea superior Cavidad nasal Dismorfias y luxaciones septales Pólipos. Tumores Hipertrofia de cornetes, rinitis Estenosis vestibulares Nasofaringe Adenoides. Estenosis. Quistes. Tumores Laringe Edema de cuerdas vocales, de aritenoides y repliegues Parálisis de cuerdas vocales Orofaringe Amígdalas y/o úvula hipertróficas Paladar fláccido o de implantación baja Pilares fláccidos e hipertróficos Pliegues mucosos exuberantes Hipofaringe Amígdalas linguales hipertróficas Base de lengua hipertrófica Quistes valleculares Repliegues aritenoepiglóticos excesivos Epiglotis fláccidas Edemas de epiglotis. Tumores

Malformaciones maxilofaciales Retrognatia Micrognatia S. de Pierre Robin S. de Klippel-Feil S. de Prader Willi Acondroplasia

Trastornos médicos generales Obesidad Hipotiroidismo Amiloidosis S. de Scheie Acromegalia Enfermedades por depósito Cifoscoliosis Distrofias musculares Enfermedades de la motoneurona

PRINCIPALES COMPLICACIONES EN EL SAOS Neuropsicológicas Accidentes de automóvil Accidentes de trabajo Alteraciones psiquiátricas Impotencia y/o reducción de la libido Cardiorrespiratorias Hipertensión sistémica Hipertensión arterial pulmonar Arritmias cardíacas diversas Corazón pulmonar crónico

Diagnóstico SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA Exploración diurna: Test subjetivos: Epworth. (puntajes superiores a 8 indican SDE) Finalidad: cuantificar el grado y la severidad de la hipersomnia. Exploración nocturna: PSG ( Polisomnografia). Finalidad: evaluar morfología, integridad y continuidad del sueño nocturno. Objetivar la presencia de eventos respiratorios, y cuantificarlos

POLISOMNOGRAFIA NOCTURNA CON OXIMETRIA DE POR LO MENOS 6 HS DE DURACIÓN Registro de : EEG EMG (Electromiograma de mentón, y de ambos MMII) EOG (Electrooculograma) ECG (Electrocardiograma) Flujo aéreo naso bucal Sensores de esfuerzo respiratorio ( Tórax y abdomen) Saturometria Micrófono Sensor de posición

Definiciones Apnea: evento caracterizado por la ausencia de flujo aéreo buconasal durante 10 segundos. Puede ser: obstructiva: se caracteriza por la presencia de esfuerzo respiratorio. central: ausencia de esfuerzo respiratorio. mixta: componente central inicial seguido de esfuerzo respiratorio. Hipopnea: reducción discernible de la señal de flujo aéreo por 10 o más segundos con caída superior a 3% en la saturometría y/o la aparición de un microdespertar. Respiración de Cheyne - Stokes: patrón caracterizado por cambios crecientes y decrecientes en la amplitud respiratoria separados habitualmente por apneas centrales. Hipoventilación en el sueño: reducción de la ventilación inducida por el sueño, no asociada a apneas o hipopneas, con aumento mayor o igual a 10 mmHg de la PaCO2. Microdespertares electroen-cefalográficos: episodios de 3 a 15 segundos de duración que interrumpen el sueño y se caracterizan por la aparición de un ritmo en el EEG de mayor frecuencia (ritmo alfa, theta o beta) respecto a los 10 seg. de sueño previos, generalmente acompañados de un aumento del tono muscular.

INDICE DE PERTURBACION RESPIRATORIA (IPR) IPR= ( No. eventos/TTS ) 60 IPR= número total de eventos dividido el tiempo total de sueño, multiplicado por 60. IPR= número de eventos por hora de sueño SAOS LEVE IPR 5 A 15 SAOS MODERADO IPR 15 A 30 SAOS SEVERO IPR MAYOR DE 30

Ejemplo de apneas obstructivas (OA)

Aproximadamente el 50% de los pacientes con IPR superior a 30 muestran alteraciones en las pruebas neuropsicológicas (Behavioral morbidity of apnea -Semin Resp Med 1988; 9). En cuanto al deterioro neuropsicológico, el efecto de un aumento del IPR de 15 es comparable al efecto de envejecimiento en 5 años en lo que se refiere a función psicomotora.La existencia de estos deficits ha sido documentada en la bibliografía. (AM J Cesp Crit. Care Med 1997; 156 ; Progresss in cardiovascular diseases, 41,5).

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE APNEAS/HIPOAPNEAS DEL SUEÑO

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Los siguientes cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas de apnea del sueño en algunos individuos: Evitar el alcohol y los sedantes a la hora de dormir Evitar dormir boca arriba Bajar de peso

Recomendaciones: La reducción de peso esta indicada en aquellos pacientes con IMC (indice de masa corporal) superior a 30 Kg./m² como medida complementaria sistemática. En los sujetos con obesidad mórbida (IMC › 40 m2) que no pueden reducir su peso se podría utilizar un recurso quirúrgico para la reducción del mismo. 2) Se recomienda utilizar como modalidad de terapia posicional el uso de una pelota de tenis ubicada en la espalda en pacientes con apneas decúbito dependientes. 3) La tiroxina es el único fármaco que ha demostrado ser eficaz en el SAOS, cuando éste se asocia a hipotiroidismo. 4) Se aconseja evitar drogas depresoras del sistema nervioso central como benzodiazepinas, barbitúricos, narcóticos y alcohol.

TRATAMIENTO DEL SAOS CON CPAP

Efectos de la CPAP Fenómeno mecánico: Trasmite la presión positiva a toda la vía aérea superior e impide su colapso. Da lugar a un incremento de la sección de la VAS (incremento de diámetros de izq. a der.). Modifica la activación de los músculos ventilatorios (en especial espiratorios) O Sea..

Efectos de la CPAP Corrige las apneas obstructiva, mixtas, y, en ocasiones, las centrales Elimina las hipoapneas Debe suprimir el ronquido Evita las desaturaciones de oxigeno Evita los arousals Normaliza la arquitectura del sueño

Efectos colaterales Congestión y/o obstrucción nasal Irritación cutánea Sequedad faríngea Ruido Frío Insomnio Claustrofobia Conjuntivitis Más raros: cefalea, aerofagia, epistaxis

ULTIMAS RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (2005) Pacientes con IPR mayor o igual a 15 (independientemente de los síntomas) Y pacientes con IPR > o igual a 5 si tienen ESD (excesiva somnolencia diurna)

INCONVENIENTES CON EL USO DE LA CPAP RECHAZO: se niega o lo intentó menos de 4 semanas sin éxito INTOLERANCIA: lo intentó más de 4 semanas y no logró adaptarse. INCUMPLIMIENTO HORARIO: cumplimiento mínimo: 3,5 hs /noche

Motivos del no uso de cpap LIMITACIONES ECONÓMICAS……….25% INTOLERANCIA…………………………25% OTRAS TERAPIAS………………………20,9% CIRUGIA REDUCCIÓN DE PESO RECHAZO………………………………..29,5% Revista Médica de Chile V 135 n 7 julio 2005

CONCLUSIONES El SAOS es un problema de salud pública que produce deterioro de la calidad de vida, y está relacionado con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y accidentes. El SAOS puede ser tratado de manera eficaz en la mayoría de los pacientes. La situación actual del SAOS no es adecuada debido a que la mayoría de los pacientes están sin diagnosticar. Todos los profesionales sanitarios y en especial la atención primaria, medicina del trabajo y centros de reconocimiento de conductores tienen un papel determinante en la identificación de los pacientes con sospecha clínica (ronquidos, pausas respiratorias y somnolencia). Es imprescindible favorecer el conocimiento de esta entidad entre el personal sanitario y la población general.

BIBLIOGRAFIA Block AJ, Boysen PG, Wynne JW, Hunt LA. Sleep apnea, hypopnea and oxygen desaturation in normal subjects. A strong male predominance. N Engl J Med 1979; 300: 513–517. Brouillette RT, Fernbach SK, Hunt CE. Obstructive sleep apnea in infants and children. J Pediatr 1982; 100: 31–40. Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T,Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 552–558. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Ann Rev Med 1976; 27: 465–484. Hudgel DW. Clinical manifestations of the sleep apnea syndrome: In: Fletcher EC, ed. Abnormalities of respiration during sleep. Orlando: Grune & Stratton, 1986; 21–37. Sullivan CE, Issa FG. Obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1985; 6: 633–650. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J,Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–1235.

BIBLIOGRAFIA Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Grupo Español de Sueño (GES) Arch. de Bronconeumonologia. Volumen 41, Extraordinario 4, 2005. Consenso Argentino de trastornos respiratorios Vinculados al sueño. Sección Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueño de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y Asociación Argentina de Medicina del Sueño, Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires). 2001; 61: 351-363 THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS, REVISED. Diagnostic and Coding Manual. Produced by the American Academy of Sleep Medicine in association with the EUROPEAN SLEEP RESEARCH SOCIETY, JAPANESE SOCIETY OF SLEEP RESEARCH and LATIN AMERICAN SLEEP SOCIETY. Copyright © 1990, 1997, 2001

Ingrese aquí para responder…… Señalar la opción correcta El SAOS afecta solamente al 8-10% de los hombres Se define SAOS como obstrucción de la vía aérea que dura 5 a 7 segundos Los ronquidos son ocasionales en estos pacientes El principal síntoma diurno es la somnolencia El tratamiento del SAOS incluye Evitar alcohol y sedantes por la noche Bajar de peso Realizar actividad física CPAP a + b + d Todas son correctas Ingrese aquí para responder……