DISTOCIAS DE LA CONTRACCIÓN

INTROCDUCCIÓN Cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto originando una distocia dinámica o contráctil. Los patrones de contractilidad se determinan por la apreciación del Tono, Frecuencia, Intensidad y Duración de las contracciones.

Patrones de contracción Tono: Es la presión más baja entre contracciones que permita palpar las partes fetales. Frecuencia: Es el número de contracciones en 10 minutos. Son normales entre 2 a 5 contracciones en 10 minutos, considerando > 5 como “Alerta”. Intensidad: es la diferencia entre la máxima presión alcanzada por la contracción y el tono. Normal entre 30 a 70 mmHg. Cuando la presión amniótica sobrepasa los 50 mmHg. la pared uterina no puede deprimirse con el dedo. Duración: Es el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contracción. Normal entre 20 y 60 segundos.

TRIPLE GRADIENTE DESCEN DENTE (TGD) 1- Propagación descendente de la onda contráctil, a partir del marcapaso ubicado en cada cuerno uterino, siendo el derecho generalmente el dominante. 2- La duración de la contracción es mayor en las partes altas del útero. 3- La intensidad de la contracción es mayor en las partes altas del útero.

DEFINICION Distocia Del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difícil.

Incidencia FASE ACTIVA: Nulíparas, 25% del total de partos. Multíparas, 15% del total de partos.

DISTOCIA DE LA CONTRACCIÓN Son los disturbios de la contractilidad uterina o la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto

CLASIFICACIÓN Intensidad Hipersistolia ≥ 50 mmHg Hiposistolia ≤ 25 mmHg Tono Hipertonía ≥ 12 mmHg Hipotonía ≤ 8 mmHG Frecuencia Taquisistolia o polisistolia ≥ 6 o más contracciones Bradisistolia u oligosistolia ≤ 2 o menos

Clasificación Con conservación del triple gradiente Correlación fisiopatológica Con conservación del triple gradiente Síndrome de hipodinamia Bradisistolia ……………………………. Débil actividad uterina Primitiva………………………………. Secundaria ………………………….. Inercia verdadera Inercia secundaria Síndrome de Hiperdinamia Taquisistolia …………………………… Hipertonía primitiva …………………… Tétanos o contracturas ………………. Retracción ……………………………… Actividad exagerada Contracción asincrónica Gran hipertonía generalizada Parto obstruido

Con disociación de la sinergie Fx. Correlación fisiopatológica Síndrome de Schickelé…………….. Síndrome de Demelin ……………… Hipertonía del segmento inferior…… Incoordinación ………………………. Distocia cervical. Inversión del TGD Anillo de contracción en el limite de los segmentos sup. e inf. Gradiente invertido Incoordinación ondas localizadas

Clasificación de las distocias TGD CONSERVADO Hipodinamia Primitiva Débil actividad o Inercia real Hipodinamia secundaria Inercia secundaria Hiperdinamia (taquisistolia) Actividad exagerada (parto acelerado) Hipertonía primitiva Contracción asincrónica del útero Tétanos o contractura Gran hipertonía generalizada Retracción Parto Obstruido TGD ALTERADO Síndrome de Shickelé Distocia cervical, inversión TGD Síndrome de Demelin Anillo de contracción en el límite de segmentos superior e inferior Hipertonía del segmento inferior Gradiente invertido Incoordinación Incoordinación, ondas localizadas Mayo 2011

CLASIFICACION 1. CUANTITATIVAS: Por disminución o aumento de la contracctilidad 2. CUALITATIVAS: Por aparición de contracciones anómalas, espasmódicas

Alteraciones cuantitativas con TGD conservado

1. Disminución de la contractilidad uterina (Hipodinamia): Bajan la intensidad (< de 20mmHg de presión amniótica) y la duración de las contracciones (hiposistolia). Son además espaciadas (bradisistolia con < de 2 contracciones en 10min). El tono suele estar disminuido (<8mmHg)

HIPODINAMIA PRIMITIVA Se presentan desde el comienzo del trabajo y es de causa funcional (replección de la vejiga, inhibición psicogénica por temor) o mecánica (aglutinación del cuello, falta de apoyo de la presentación, hipoplasia o degeneración del miometrio, sobredistención uterina, adherencia del polo inferior de las membranas ovulares)

HIPODINAMIA PRIMITIVA El parto evoluciona con contracciones cortas y espaciadas, estas endurecen apenas el útero y los fenómenos pasivos con poco manifiestos. TRATAMIENTO. Oxitocina intravenosa continua en dosis fisiológicas

HIPODINAMIA SECUNDARIA Aparece al final del período dilatante o el expulsivo por agotamiento muscular generalmente en la lucha contra un óbstaculo (parto obstruído) TRATAMIENTO Descartando algún problema mecánico (DCP), oxitocina si el problema presistente, terminación del parto (fórceps, césarea)

2. AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD (HIPERDINAMIA) La intensidad de las contracciones es elevada (superior a 50mmHg, hipersistolia), la frecuencia mayor de 5 contracciones en 10 minutos (polisistolia) y el tono aumenta porque la relajación se hace cada vez menos completa

HIPERDINAMIA PRIMITIVA Aparece en el comienzo del trabajo. Las contracciones tienen una duración muy prolongada y el útero se palpa muy duro, a veces suceden sin reposo (subintrantes). La madre se queja de dolor intenso. EVOLUCIÓN Parto precipitado, desgarros de las partes blandas, desprendimiento de la placenta, hemorragias del alumbramiento, shock, anoxia fetal.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA Aparece durante el trabajo, por administración exagerada de oxitóxicos o por la lucha de la contracción de un obstáculo (rigidez de cuello, estrechez pelviana, tumor previo) EVOLUCIÓN 1. Puede ceder la potencia y pasar a la hipodinamia secundaria o a la contractura 2. Puede ceder a la resistencia y continuar entonces la evolución de un parto 3. Pueden no ceder la resistencia o la potencia con sobredistención del segmento inferior (Sdm de Brandl-Frommel-Pinard) y finalmente rotura del útero

HIPERDINAMIA HIPERTÓNICA Es un grado más avanzado Hay brevedad de los intervalos entre las contracciones, elevación del tono y disminución de la intensidad. El útero se palpa leñoso durante y entre las contracciones, con dolor insoportable y continuo. Ejm: Desprendimiento normoplacentario

Síndrome de hiperdinamias 1.-Taquisistolia: es la actividad exagerada que se caracteriza por hipersistolia con hipertonía La evolución natural de estas entidades es hacia la formación del anillo de Band y/o a la retracción

B-Síndrome de hiperdinamias 2.- hipertonía primitiva: Es la contracción asincrónica de ambos hemiúteros, el diagnóstico se realiza al detectar contracciones irregulares con tono elevado y al TV el cuello es inactivo, es una entidad muy rara. Tratamiento: meperidina 100 mg diluidos en 20cc de Dw al 5%

CONTRACTURA Otro estado muy avanzado de la hiperdinamia luego de un prolongado y excesivo trabajo, la musculatura sufre un proceso degenerativo. El dolor desaparece, el útero esta duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales (tétanos). Hay detención del trabajo. No desaparece con los úteroinhibidores ni con anestesia general profunda. Nunca termina con rotura espóntanea del útero

Hiperdinamias cont… 4,- Retracción: es lo más grave, se llega después de muchas horas de trabajo de parto mal controlado. Nunca es primaria, la fibra muscular pierde su capacidad contráctil y adquiere rigidez definitiva, el útero se adapta al feto sin poderlo impulsar, existe pérdida del equilibrio metabólico de la célula, no responde a la anestesia general, el feto está muerto y habría que realizar HTA en bloque

ALTERACIONES CUALITATIVAS TGD alterado (inversión, incoordinación). Contracciones Espasmódicas: se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero

ONDAS CONTRÁCTILES GENERALIZADAS Inversión del gradiente de intensidad (contracciones del segmento inferior más intensas que las del cuerpo) Inversión del gradiente de propagación y duración (Ondas ascendentes). Clínicamente parecen normales, pero no dilatan el cuello Inversión total de propagación, duración e intensidad

ONDAS CONTRÁCTILES LOCALIZADAS Incoordinación uterina de primer grado, por falta de sincronismo entre dos marcapasos De segundo grado(fibrilación uterina) fuera de los marcapasos normales, aparecen otros y el útero se contrae en zonas independientes y con falta de sincronismo. En ambas la actividad uterina es ineficaz

DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCIÓN El espasmo del orificio interno es dicutido. El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del útero (hipertono) con flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin)

HIPERTONÍA UTERNIA Cuando el tono sobrepasa los 12mmHg puede ser Esencial (desprendimiento normoplacentario) Por polisistolia Por incoordinación de segundo grado Por sobre distención polihidramnios TRATAIENTO Solucionar la causa si es conocida Modificar la posición a DL (reduce la frecuencias de las contracciones) Administrar tocolíticos

Con disociación del triple gradiente descendente Síndrome de shickelé Síndrome de Demelin Hipertonía del segmento inferior incoordinación

1 Shickelé Es una distocia cervical con inversión del TGD que se caracteriza por un espasmo a nivel del cuello. Clínica: paciente con lumbalgia, contracciones pequeñas y al tacto al darse una contracción el cuello en vez de dilatarse se contrae. Abandonada a su curso natural puede producir SFA, prolongación del parto, agotamiento materno, fiebre intraparto Tratamiento: conducción, sedantes, RAM

2.-Síndrome de Demelin o distocia de Bandl Espasmos del anillo de Bandl: entre el cuerpo y el segmento inferior se puede ir acentuando cada vez mas hasta darle al útero forma de reloj de arena – Al signo de Bandl le sucede una hipertonia de los ligamentos redondos ¨signo de Bandl-fromiel¨ indica rotura mínima. Hay elevación del tono y polisistolia

Cont.. Síntomas: el parto no progresa, la presentación se encuentra alta y a veces el anillo de contracción rodea el cuello del feto El tratamiento: si existe SFA, se hace la cesárea, si no es posible, de espasmolíticos iv

3.-Hipertonía del segmento inferior La presentación no se encaja, el cuello es inactivo, un examen profundo revela un segmento tenso (como un embudo)es poco común El tratamiento es el mismo que para el shickelé

4.-Incoordinaciones Son ondas anormales iniciadas en varios marcapasos, con tono elevado, son contracciones irregulares en frecuencia, duración e intensidad. Las de 1er grado son actividad asimétrica y Las de 2do grado es la fibrilación uterina Si las distocia no se trata el parto no progresa y se instala el SFA y habrá que intervenir. El tratamiento primario es a base de espasmolíticos (demerol, valium, buscapina)

En todas las distocias contráctiles el partograma es una ayuda para el diagnóstico