EPOC Luis Fernando Giraldo C. M.D. Medicina Interna - Neumología Clínica Universitaria Teletón Universidad de La Sabana

Definición EPOC Enfermedad crónica de las vías aéreas, prevenible y tratable, caracterizada por la obstrucción irreversible y lentamente progresiva al flujo del aire. En algunos pacientes puede ser parcialmente reversible. Usualmente cursa con una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas o gases. Produce efectos extrapulmonares, que contribuyen a la severidad de la enfermedad. Usualmente coexisten: bronquitis crónica, enfisema. World Health Organization, et al. GOLD 2007

Definición Bronquitis crónica: Episodios de tos con expectoración casi todos los días durante por lo menos 3 meses en dos o más años consecutivos. Habiendo descartado otras causas de tos crónica con expectoración (infecciones pulmonares crónicas -TBC-, asma, tumores, bronquiectasias, sinusitis crónica).

Definición Enfisema: destrucción de los septos alveolares con atrapamiento aéreo.

EPOC Afecta a un 4% de la población mundial. En Colombia: 9% de los mayores de 40 años (1). Ocupa el cuarto lugar en el mundo como causa de mortalidad Se espera un incremento en la prevalencia y mortalidad de la misma en las próximas décadas: Por las razones ya vistas y por la disminución en la mortalidad por otras enfermedades (2, 3). Caballero A, et al. Acta Med Colomb 2004;29 (3,supl):265 National Heart Lung and Blood Institute. 2000. World Health Organization G. 2000.

EPOC en Colombia Las estadísticas nacionales colocan al EPOC en el cuarto lugar entre las causas de mortalidad, con una tasa de 24/00.000 (6) Ocupa el octavo lugar de los AVISA de personas entre 45 y 59 años y el segundo lugar de los AVISA de la población mayor de 59 años (7) 6. DANE Registro de Defunciones 2003. 7. Ministerio de Salud República de Colombia. 1996.

EPOC Cobra cada día más valor como causa de discapacidad: pasó de ocupar el puesto doce en los AVISA (Años de Vida Saludable Perdidos) en 1990 al décimo lugar en el año 2000 (1). se proyecta que en el 2020 estará en el quinto lugar (2). 1. National Heart Lung and Blood Institute. 2000. 2. Pauwels R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.

Epidemiología - F. de riesgo Tabaquismo, hombres vs mujeres. Humo de leña. Exposición ocupacional (cadmio, sílice). Contaminación ambiental (SO2, otras partículas). World Health Organization, et al. GOLD 2007

N Engl J Med 2000 343: 269-280

N Engl J Med 2000 343: 269-280 PPL Espiración forzada PA PIP

Bronquitis crónica No todos los pacientes con bronquitis crónica desarrollan una obstrucción de la vía aérea clínicamente significativa. Rara vez no hay exposición a un factor de riesgo. Cuantificación del tabaquismo: (# paquetes diarios) X (# años fumando)

Enfisema Agrandamiento del espacio aéreo terminal por destrucción de los septos alveolares. En el enfisema puro las vías aéreas de conducción están normales. La destrucción de los septos alveolares lleva a un aumento de la distensibilidad.

Fisiopatología El atrapamiento aéreo lleva a que la relación longitud-tensión de los músculos de la respiración sea menos favorable. El EPOC genera alteraciones en la relación V/Q ya que no compromete el pulmón uniformemente. Áreas con relación V/Q alta aumentan el espacio muerto y el trabajo respiratorio.

Fisiopatología Áreas con relación V/Q baja producen hipoxia arterial. El trabajo ventilatorio se hace tan intenso que el paciente comienza a hipoventilar, a retener CO2 y a tener hipoxemia. La destrucción del lecho capilar pulmonar y la hipoxemia finalmente llevan a hipertensión pulmonar y cor pulmonale (falla ventricular derecha).

Manifestaciones clínicas: Bronquitis crónica: Tos crónica Hipoxia temprana. Hipertensión pulmonar y cor pulmonale más temprano. Enfisema puro: Disnea importante Gases arteriales y tensión arterial pulmonar casi normales hasta llegar a etapa avanzada.

Diagnóstico - Examen Físico Tórax en tonel. Enfisematosos pierden peso en etapas avanzadas. Taquipnea. Uso de músculos accesorios. Hiperemia conjuntival. Cianosis central.

Diagnóstico - Examen Físico Disminución de la movilidad diafragmática (menor de 2 cm). Hiperresonancia a la percusión. Prolongación del tiempo espiratorio. Espiración forzada. Sibilancias, roncus.

Diagnóstico - Examen Físico Disminución de los ruidos cardíacos y respiratorios. Acentuación del P2. Signos de falla cardíaca derecha. Puede haber signos clínicos mínimos ó inexistentes.

Pruebas de función pulmonar V CV CPT VRI CIM VC VRE CFR VR T

Espirometría Disminución del VEF1. Disminución de la relación VEF1/CVF (<70%) (parámetro más importante para diagnóstico de obstrucción). Cuando aumenta mucho el VR se disminuye la CVF. Curva flujo volumen con patrón obstructivo.

Curva flujo-volumen Espirometría normal Espirometría en EPOC Tomado de: www.priory.com/cmol/ diagnosi.htm

Radiografía RxT rutinaria es poco sensible. Signos de atrapamiento aéreo.

Tomado de: www.spiderspun.net/ xray.htm

Otras PFP DLCO Distensibilidad aumentada en el enfisema Disminuye en el enfisema. Si VEF1 menor del 40% no es interpretable y no ayuda a la diferenciación. Distensibilidad aumentada en el enfisema Gases arteriales. EKG Ergoespirometría

Otros Hb-Hto. Oximetría nocturna o polisomnografía. Niveles de alfa-1-antitripsina. TACAR (HRCT) y densitometría por TAC de tórax.

Diagnóstico diferencial Tuberculosis (BK seriado de esputo). Asma. Falla cardíaca (asma cardíaca). Bronquiectasias. Carcinoma broncogénico y otros tumores de la vía aérea.

Clasificación de la severidad del EPOC World Health Organization, et al. GOLD 2007

broncodilatador de corta acción a necesidad (ipratropio, etc.) Tratamiento del EPOC Nueva (2006) I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy severo Caracteristicas FEV1/FVC < 70% FEV1  80% Con o sin Sx. 50% < FEV1 < 80% 30% < FEV1 < 50% FEV1 < 30% or FEV1 < 50% Más insuficiencia respiratoria crónica. Evitar factores de riesgo; vacunación contra la influenza (+/-neumococo). broncodilatador de corta acción a necesidad (ipratropio, etc.) Agregar tratamiento permanente con uno o más broncodilatadores de larga acción. Agregar rehabilitación pulmonar Agregar corticoide inhalado si hay exacerbaciones frecuentes o mejora con él. Agregar O2 si insuficiencia respiratoria crónica Considerar cirugía. Broncodilatadores: b-2 agonistas de corta y larga acción, anticolinérgicos de corta y larga acción, metilxantinas de liberación prolongada. GOLD 2007

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN Aumentar dosis de b2-agonista + ipratropio o MCNB. Prednisolona 40 mg/d por 10-14 d (puede usarse corticoide inhalado a dosis alta, pero costoso). Antibióticos si expectoración purulenta. Oxigeno a bajo flujo (control de gases a los 30min). Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano, hepatopatía, ICC). Soporte ventilatorio (no invasivo ó invasivo) cuando esté indicado.

Tratamiento O2 continuo - SCN (altitud mayor de 1600m) O2 continuo (más de 15 hrs) a 1-2 L/min: PaO2 en reposo < 45 mmHg o sat. < 78% PaO2 < 50 o sat.< 78% con Indicadores de cor pulmonale: Edema en MsIs. P pulmonar en el EKG (mayor de 3 mm en II, III, AVF) Ecocardiograma. Policitemia (hematocrito > 56%)

Tratamiento - EPOC - SCN (altitud mayor de 1600m) O2 no continuo a 1-2 L/min : Ejercicio: PaO2 < 45 o sat < 78% con ejercicio leve. Durante el sueño: PaO2 < 45 o sat < 78% con complicaciones asociadas como HTP, somnolencia diurna y arritmias cardíacas.