Neumonía Atípica (SARS) Una potencial epidemía

Forma de transmisión según evidencias La forma más frecuente de transmisión de persona a persona es por gotitas de saliva o de secreciones nasales. La forma más frecuente de transmisión de persona a persona es por gotitas de saliva o de secreciones nasales.

HISTORIA Primer caso noviembre 2002 Guangdong China Dr Urbani febrero 2003 Hanoi utiliza el termino de SARS Se contagia de la enfermedad y fallece Enfermedad se extiende a Hong Kong,Vietnam Singapur Primer caso en Canada ( mujer viajo a Hong Kong 13 al 23 febrero fallecio el 5 de marzo marzo30,2003

Areas con transmisi ó n local reciente local de (SARS) 12 de mayo Pa í s Area Transmisi ó n local CanadaToronto++ ChinaBeijing+++ ChinaGuangdong+++ China Hong Kong Special Administrative Region of China +++ China Inner Mongolia desconocido ChinaShanxi+++ ChinaTianjindesconocido China Taiwan Province ++ FilipinasManila++ SingaporeSingapore++

Los Coronavirus. Se llaman “coronavirus” por la forma que tiene las proteínas alrededor del virus. Se llaman “coronavirus” por la forma que tiene las proteínas alrededor del virus.

19 pacientes con Dx de SARS con nexo epidemiologic directo o indirecto del brote Hong Kong o a la Provincia de Guangdong, China, el origen del índice paciente en Hong Kong. También se han descubierto Coronaviruses con sucesiones idénticas en pacientes con SARS en 5 pacientes enCanada. El virus se encontró en espécimenes múltiples aislamiento del virus microscopia electronica o RT-PCR, Pulmón Tejido del riñón Lavado bronchoalveolar Esputo Aspirado o lavado del tracto respiratorio superior. mayo15,2003

Conclusions A novel coronavirus is associated with this outbreak, and the evidence indicates that this virus has an etiologic role in SARS. Because of the death of Dr. Carlo Urbani, we propose that our first isolate be named the Urbani strain of SARS-associated coronavirus HOME | SEARCH | CURRENT ISSUE | PAST ISSUES | COLLECTIONS | HELP HOMESEARCHCURRENT ISSUEPAST ISSUESCOLLECTIONSHELP Previous Volume 348: Previous May 15, 2003 Number 20 Next A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome

Los Coronavirus Causan enfermedades respiratorias comunes como la gripe. Causan enfermedades respiratorias comunes como la gripe. Pueden sobrevivir en el aire seco por más de 3 horas. Pueden sobrevivir en el aire seco por más de 3 horas. Pueden morir al exponerse a la luz ultra violeta solar, por lo tanto no resisten la luz solar. Pueden morir al exponerse a la luz ultra violeta solar, por lo tanto no resisten la luz solar. Son capaces de mutar (cambiar su estructura a otra totalmente diferente) conllevando a una nueva forma de infección respiratoria. Son capaces de mutar (cambiar su estructura a otra totalmente diferente) conllevando a una nueva forma de infección respiratoria..

Infectividad Infectividad es la capacidad de un virus de transmitirse de una persona a otra. Este virus es de baja infectividad, ya que se necesita de grandes dosis para el contagio. Infectividad es la capacidad de un virus de transmitirse de una persona a otra. Este virus es de baja infectividad, ya que se necesita de grandes dosis para el contagio.

Virulencia: Virulencia: Virulencia, es la propiedad del virus de causar daño a los órganos de quien lo padece. Este es muy virulento, o sea, causa mucho daño en las personas, hasta la muerte. Virulencia, es la propiedad del virus de causar daño a los órganos de quien lo padece. Este es muy virulento, o sea, causa mucho daño en las personas, hasta la muerte.

Tasa de letalidad Canadá Ontario 12.5 % China 4.5 % General 3.6 % % distress respiratorio The Lancet Vol.361 # 9368

Período de Incubación Despues que el virus entra al cuerpo, requiere 3-14 días para que se desarrolle la enfermedad. Despues que el virus entra al cuerpo, requiere 3-14 días para que se desarrolle la enfermedad.

Período de Incubación Según los datos actuales, durante este período la persona infectada no transmite el virus a otros. Según los datos actuales, durante este período la persona infectada no transmite el virus a otros.

Período de transmisibilidad La transmisión comienza cuando aparecen los síntomas de tos, estornudo y malestar, ya que ahí es cuando las partículas comienzan a diseminarse. La transmisión comienza cuando aparecen los síntomas de tos, estornudo y malestar, ya que ahí es cuando las partículas comienzan a diseminarse.

Aspectos Clínicos SARS

Diagnóstico Clínico- Epidemiológico

Síntomas Tos, congestión nasal y estornudo. Tos, congestión nasal y estornudo. Fiebre alta (39°C o más) Fiebre alta (39°C o más) Dolor de cabeza. Dolor de cabeza. Dolor muscular y articular severo. Dolor muscular y articular severo. Dificultad respiratoria, similar al asma. Dificultad respiratoria, similar al asma. Dolor de pecho constante, que aumenta con la inspiración. Dolor de pecho constante, que aumenta con la inspiración. Tos seca. Tos seca.

Pacientes hospitalizados por SARS Manejados en la UCI Pacientes hospitalizados por SARS Manejados en la UCI ADMISION UCI 32 (23.2%) ADMISION UCI 32 (23.2%) Ventilación (PEEP)19 (13.7%) Ventilación (PEEP)19 (13.7%) Muerte5 (3.6%) Muerte5 (3.6%) Fuente Hospital Princesa de Gales

Epidemiología SARS marzo30, visito Hong Kong *Habitan misma casa *Visitan la casa *Emergencias 2,4 * * * * * * **

Pacientes internados en el Hospital Princesa de Gales Hong Kong abril 9,2003

Distribución de los caso según ocupación Total138 Total138 Trabajadores 69 Trabajadores 69 Médicos 20Médicos 20 Enfermeras 34Enfermeras 34 Otros trabajadores 15Otros trabajadores 15 Estudiantes de Medicina 16 Estudiantes de Medicina 16 Pacientes 19 Pacientes 19 Otros 34 Otros 34 Fuente Hospital Princesa de Gales

Causa de la diseminacion Intrahospitalaria Uso de un broncodilatador nebulizado Hacinamiento en el salon del hospital Anticuado sistema ventilatorio The Lancet Vol 363: May

Causas para la diseminación Falta de aislamiento como medida preventiva Incumplimiento de los procedimiento Precausiones inadecuadas Trabajadores de salud infectados aún con fiebre leve Repercutiendo en la salud de familiares y pacientes The Lancet Vol 363:may 3

Cuadro clinico Fiebre 100%. Fiebre 100%. Escalofríos 73.2% Mialgia 60.9% Tos 57.3% Cefalea 55.8% Mareos 42.8% Fuente Hospital Princesa de Gales

EXAMENES DE LABORATORIO Leucopenia 33.9% Leucopenia 33.9% Linfopenia 69.6% (<1,000 cels/mm3) Linfopenia 69.6% (<1,000 cels/mm3) Trombocitopenia 44.8% Trombocitopenia 44.8% TPT prolongado 44.8% (>38 segs) TPT prolongado 44.8% (>38 segs) ALT elevada 23.4% ALT elevada 23.4% Creatinquinasa elevada 32.1% Creatinquinasa elevada 32.1% LDH elevada 71.0% LDH elevada 71.0% Hipokalemia 25.2% Hipokalemia 25.2% Fuente Hospital Princesa de Gales

Evolución de la Radiografía de tórax de un paciente hospitalizado con Diagnóstico de SARS Fuente Hospital Princesa de Gales

Evolución de la Radiografía de tórax de un paciente hospitalizado con Diagnóstico de SARS Fuente Hospital Princesa de Gales

Evolución de la Radiografía de tórax de un paciente hospitalizado con Diagnóstico de SARS Evolución de la Radiografía de tórax de un paciente hospitalizado con Diagnóstico de SARS Fuente Hospital Princesa de Gales

Hallazgos Postmortem Fase temprana daño alveolar, edema pulmonar, membrana hialinaFase temprana daño alveolar, edema pulmonar, membrana hialina Hallazgos sugestivos de SDRA Hallazgos sugestivos de SDRA Infiltrado linfocítico inflamatorioInfiltrado linfocítico inflamatorio Vacuolización y multi-nucleados pneumocitosVacuolización y multi-nucleados pneumocitos Inclusión ViralInclusión Viral Hallazgos Postmortem Hospital Princesa de Gales

Factores que predicen evolucion de los pacientes hospitalizados por SARS No ingresos UCI (media  SD) Muertos UCI (media  SD) Valor P Edad (años) 36.1   Masculino ＊ 41.9%66.7%0.013 Pico D-dimer (ng/ml)   Plaquetas (x 10 9 /L)   Conteo de neutrofilos(x 10 9 /L) 3.7   Linfocitos (x 10 9 /L) 0.9   TTP (sec.) 41.0   Sodio (mmol/L)   Urea (mmol/L) 3.8   Creatinina (  mol/L) 86.1   Alanino transferasa (IU/L) 46.5   Creatinine kinase on presentation (U/L)   Creatinine kinase (peak) (U/L)   Lactate dehydrogenase (U/L)   <0.001 Lactate dehydrogenase (pico)(U/L)   <0.001 Fuente Hospital Princesa de Gales

Edad de los pacientes hospitalizados por SARS Fuente Hospital Princesa de Gales

LDH DHL de los pacientes hospitalizados por SARS Fuente Hospital Princesa de Gales

Conteo Neutrófilos de los pacientes hospitalizados por SARS Fuente Hospital Princesa de Gales

Vigilancia Epidemiológica

Aspectos críticos Vigilancia en aeropuertos y puertos. Vigilancia en aeropuertos y puertos. Educación de la población y funcionarios públicos Educación de la población y funcionarios públicos Preparación de los Servicios de Salud Preparación de los Servicios de Salud Dotación de insumos Dotación de insumos Medidas de cuarentena. Medidas de cuarentena.

 Circulares a clínicas y hospitales públicos y privados con contenidos y directrices técnicas.  Normas para definición, tratamiento y manejo de casos y contactos.  Fichas para la investigación de casos y contactos.  Coordinación con autoridades técnicas y administrativas de puertos y aeropuertos. MEDIDAS ADOPTADAS

Protocolo de Vigilancia Epidemiológica del SARS

Definiciones de caso Caso sospechoso Caso sospechoso Caso probable Caso probable Caso confirmado Caso confirmado

Caso sospechoso Fiebre alta (39°C o más) Uno o más de los siguientes: Uno o más de los siguientes: Uno o más síntomas respiratorios (tos, falta de aire, dificultad respiratoria).Uno o más síntomas respiratorios (tos, falta de aire, dificultad respiratoria). Y uno o más de los siguientes: Y uno o más de los siguientes: Contacto cercano con una persona que ha sido diagnósticada con SARS.Contacto cercano con una persona que ha sido diagnósticada con SARS. Historia reciente de viaje a áreas reportadas con SARS.Historia reciente de viaje a áreas reportadas con SARS.

Caso probable Caso probable Un caso sospechoso con fondo de neumonía o sindrome de distress respiratorio. Un caso sospechoso con fondo de neumonía o sindrome de distress respiratorio.O Una persona con una inexplicable enfermedad respiratoria, con un estudio detallado demostrando patología de RDS sin identificar las causas. Una persona con una inexplicable enfermedad respiratoria, con un estudio detallado demostrando patología de RDS sin identificar las causas.

Caso Confirmado Caso probable en el que se aisla por laboratorio el Caso probable en el que se aisla por laboratorio el agente causal agente causal

Posibles vías en entrada de casos de SARS AeropuertosPuertosComunidad

AEROPUERTOS Y PUERTOS

Personas procedentes de áreas con transmisión de SARS Hong Kong, Guandong, Beijing,Taiwan, Shanxi,Hanoi, Singapur, Canadá, Mongolia (Áreas con transmisión local al 13 de mayo de 2003) ALGORITMO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE SARS Presenta síntomas Avisar a torre de control o capitanía de puerto Poner mascarilla al paciente y aislar en lo posible Llamar al 911 Alerta a autoridades del Ministerio de Salud Valoración del caso Cumple con la definición de caso Entregar información sobre SARS e instrucciones en caso que en los próximos 14 días después de ingresar al país aparezcan los síntomas Notificación de caso Alerta a comisión regional MS, CCSS, CNE,,Cruz Roja Traslado de pacientes Alerta a hospital de referencia Identificación de contactos (pedir dirección y teléfonos) Entrega información sobre SARS, en caso de que los síntomas aumentes comunicarse al área de salud mas cercana. SINO SI NO Aislamiento y tratamiento del caso

Guía para la atención clínica SARS Hospital México

Personas expuestas al SARS Hospitalización Seguimiento protocolo No cumple definición de caso, persiste la fiebre o los síntomas respiratorios no están resueltos Cumple definición de caso Hospitalización por 72 horas Desarrolla fiebre O Síntomas Respiratorios dentro de los 14 días (no cumple definición de caso) No desarrolla fiebre o síntomas respiratorios dentro de los proximos 14 días No se recomienda aislamiento u hospitalización Egreso o tratamiento por enfermedad concomitante Mejoría de síntomas o resolución ALGORITMO PARA VALORACION DE CASOS DE SARS 1 DENTRO DE LAS 72 HRS POSTERIORES A LA DETECCIÓN E INTERNAMIENTO Continue hospitalización por 72 hrs más y valore clínicamente Continue hospitalización por 72 hrs más y valore clínicamente No cumple definición de caso Desarrolla fiebre y síntomas respiratorios dentro de los 14 días Cumple definición de caso

Cómo se prepara el Hospital? Instrucción Gerencial Instrucción Gerencial Plan de abordaje a nivel hospitalario Plan de abordaje a nivel hospitalario 1. Programa de capacitación en servicio 1. Programa de capacitación en servicio Profesionales y Técnicos Profesionales y Técnicos Servicios de Apoyo Servicios de Apoyo Lavandería, Vigilancia, Aseo y Lavandería, Vigilancia, Aseo y Administración. Administración. 2. Ubicación de área de valoración y aislamiento para la 2. Ubicación de área de valoración y aislamiento para la atención de pacientes. atención de pacientes. 3. Coordinación interniveles. 3. Coordinación interniveles.

Protocolo de Atención Clínica Institucional Protocolo de Atención Clínica Institucional Valoración médica Valoración médica Rayos X portátil Rayos X portátil Protocolo de laboratorio Protocolo de laboratorio Esquema terapeútico Esquema terapeútico Medidas de Biseguridad Medidas de Biseguridad

Servicio de Emergencias Servicio de Emergencias Detección de casos en el servicio de emergencias (Orientación de funcionarios y público). Detección de casos en el servicio de emergencias (Orientación de funcionarios y público). Utilización de medidas de bioseguridad. Utilización de medidas de bioseguridad. Ubicación de área de valoración y aislamiento Ubicación de área de valoración y aislamiento Hospitalización de pacientes Hospitalización de pacientes Notificación de casos Notificación de casos

Esquema terapeútico Esquema terapeútico Ribavirina: 1.2 gramos c/8hrs VO IV Ribavirina: 1.2 gramos c/8hrs VO IV Azitromicina: 500 mg c/24hrs IV Azitromicina: 500 mg c/24hrs IV Cefotaxima: 2g c/8hrs IV Cefotaxima: 2g c/8hrs IV Por 10 días Por 10 días Metilprednisolona: mg IV por Metilprednisolona: mg IV por día según evolución del paciente día según evolución del paciente

Localización de tratamiento Localización de tratamiento Farmacia Hospital México Farmacia Hospital México Solicitud: Solicitud: Autorización COTIABQ Autorización COTIABQ

Diagnóstico Diferencial Coordinación Laboratorio Clínico y Laboratorio de Referencia Coordinación Laboratorio Clínico y Laboratorio de Referencia Laboratorios Clínicos de Hospitales Laboratorios Clínicos de Hospitales Perfiles: Hematología, Química, Perfiles: Hematología, Química, otros otros Laboratorio de Referencia Inciensa Laboratorio de Referencia Inciensa Virus Respiratorios Virus Respiratorios Influenza A y B Influenza A y B Virus Respiratorio Sincicial Virus Respiratorio Sincicial Parainfluenza Parainfluenza Adenovirus Adenovirus

Laboratorio Tipo de muestra para referir a Inciensa 1. Exudado nasofaríngeo Lavado broncoalveolar Lavado broncoalveolar Líquido pleural Líquido pleural 2. Orina 1. Suero pareado 3. Tejidos de órganos mayores

Importante recordar Precauciones de Contacto Ubicación del paciente Ubicación del paciente Guantes y lavado de manos Guantes y lavado de manos Uso ropa desechable Uso ropa desechable Uniforme de hospital Uniforme de hospital Movilización del paciente Movilización del paciente Equipo para atención paciente Equipo para atención paciente Servicios de apoyo Servicios de apoyo Visita de pacientes Visita de pacientes

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Probable cases of severe acute respiratory syndrome, by reported source of infection,* --- Singapore, February 25--April 30, 2003 * Case 1 = 1; Case 2 = 6; Case 3 = 35; Case 4 = 130; and Case 5 = 127. Excludes 28 cases with either no or poorly defined direct contacts or who were cases translocated to Singapore with no further secondary transmission. MMWR 2003;52:405

Primer Nivel de Atención Capacitación a nivel de comunidad y usuarios Capacitación a nivel de comunidad y usuarios Detección de casos sospechosos. Detección de casos sospechosos. Traslado a hospital de adscripción. Traslado a hospital de adscripción. Notificación e investigación. Notificación e investigación. Seguimiento de contactos. Seguimiento de contactos. Valoración de casos domiciliar (uso de medidas de Bioseguridad) Valoración de casos domiciliar (uso de medidas de Bioseguridad)

1.Listado y valoración de contactos. 2.Valoración telefónica diaria de síntomas por 14 días o hasta el egreso. Hospitalizar Notificación inmediata (PAVE y al Area de Salud que corresponde) Acciones de epidemiología Urgentes en el Area de Salud Algoritmo de triage SARS NO Persona con historia de viaje a país con casos de SARS ó historia de contacto con pacientes sintomáticos en los últimos 14 días SI Persona sintomática Información general de la enfermedad NO SI ANEXO 6

Aplicación del protocolo de manejo clínico Análisis para toma de decisión en 72 horas Egreso o tratamiento por enfermedad concomitante Algoritmo de decisiones en el manejo intrahospitalario Continúa hospitalización por 72 hrs más Continúa hospitalización por 72 hrs más Nuevo análisis para toma de decisión Manejo como caso probable según protocolo clínico Desaparición de síntomas SI NO Mejoría clínica Exámenes de laboratorio y Rx normales SI NO ANEXO 7

Valoración diaria vía telefónica por el Area de Salud Detectar la presencia de fiebre o síntomas respiratorios dentro de los próximos 14 días No se recomienda aislamiento u hospitalización Algoritmo para el manejo del contacto Persona expuesta a paciente sopechoso ó probable de SARS I Valoración médica utilizando protocolo PRESENTA SINTOMAS SI NO Información general ANEXO 8

Procedimientos e Instrumentos Protocolo de Vigilancia Epidemiológica 1. Notificación VE Investigación Ficha Investigación Ficha de seguimiento de contactos 3. Coordinación toma muestra a contactos sintomáticos

Seguridad en lugares públicos Todos los casos de Neumonía Atípica se han desarrollado por contacto directo y cercano con otra persona infectada. Todos los casos de Neumonía Atípica se han desarrollado por contacto directo y cercano con otra persona infectada. No hay datos de que la enfermedad se transmite de forma casual, como viajando en transporte público. No hay datos de que la enfermedad se transmite de forma casual, como viajando en transporte público..

Seguridad en lugares públicos Por lo tanto, el uso de mascarillas en lugares públicos y transportes no provee ningún beneficio protector apreciable. Aunque es una medida protectiva en casos de contacto con un enfermo. Por lo tanto, el uso de mascarillas en lugares públicos y transportes no provee ningún beneficio protector apreciable. Aunque es una medida protectiva en casos de contacto con un enfermo..

Seguridad en lugares públicos De todos modos, si usted sospecha haber estado en contacto con el virus, use una mascarilla llame por lelefono al De todos modos, si usted sospecha haber estado en contacto con el virus, use una mascarilla llame por lelefono al Area de Salud Area de Salud Hospital más cercano. Hospital más cercano.

 Países sin circulación local:  Detección oportuna y manejo adecuado de casos sospechosos.  Monitoreo de contactos y suministro de información sobre signos de alerta.  En caso de presentar síntomas en 14 días posteriores mantener aislamiento y solicitar atención médica.  Posponer viajes electivos a zonas en riesgo.  Información a viajeros sobre signos de alerta. RECOMENDACIONES (2)

Informes a la prensa Informes a medios masivos de comunicación serán dados exclusivamente por las autoridades Informes a medios masivos de comunicación serán dados exclusivamente por las autoridades de la Presidencia Ejecutiva y Gerencia Médica