Brasilia, 23 de noviembre de 2008 VI Congreso de la Asociación Latinoamericana del Tórax XXXIV Congreso Brasileño de Neumología y Tisiología Factores de riesgo para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Joan Albert Barberà Servicio de Neumología Instituto del Tórax Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Brasilia, 23 de noviembre de 2008

Factores de riesgo para HPTEC Fisiopatología de la HPTEC Historia natural Factores relacionados con TEP agudo Factores no relacionados con TEP agudo

Patología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Trombos frescos Engrosamiento intimal Obliteración arterias pequeño calibre

Fisiopatología HPTEC TEP recurrente Trombosis in situ Arteriopatía Q . Trombosis in situ Arteriopatía hipertensiva

Historia natural HPTEC Resolución incompleta de TEP aguda reconocida Progresión de TEP crónica no reconocida TEP Inicio síntomas Diagnóstico HTP Muerte “luna de miel” TEPs recurrentes Trombosis in situ Arteriopatía hipertensiva Disfunción VD

Progresión de la hipertensión pulmonar Importancia de la detección precoz Tiempo PAP PVR CO Preclínico Sintomático estable Síntomas Disfunción VD Deterioro progresivo Diagnóstico tardío: ­ mortalidad, ¯ operabilidad

Causas y tipos de HTP - H. Clínic BCN TEP aguda Identificada 40% No identificada 60%

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Factores de riesgo relacionados con TEP agudo

Cumulative incidence of CTEPH after 1st episode of PE Incidence of CTEPH after acute PE Cumulative incidence of CTEPH after 1st episode of PE 3.1% 1st year 3.8% 3rd year 314 patients with acute PE 223 pat. no other condition potentially responsible for PH Followed 94 mo. (max. 10 y) 7 developed symptomatic CTEPH

Risk factors for CTEPH after PE Condition CTEPH N=18 Controls N=287 O.R. (95% CI) Age, yr 49±19 62±17 1.8 (1.2-2.6) Previous PE 44% 16% 19 (5-80) Idiopathic PE 56% 36% 5.7 (1-23) Perfusion deffect 63% 34% 2.2 (1.5-3.3) Gender, % men 50% 42% -- Previous DVT 17% 19% Permanent risk factor (a) 33% 29% Transient risk factor (b) 11% Duration anticoagulation 29±27 25±31 Permanent risk factor: deficit AT, prot C or prot S; mutation FV Leiden or PT gene; lupus AC; cancer; immobilization. Transient risk factor: trauma, fracture, surgery, hospitalization, pregnancy, contraceptives. Pengo et al. NEJM 2004;350:2257

Pulmonary embolism: 1 yr follow-up with echocardiography and 5 yr survival analysis Ribeiro et al. Circulation 1999;99:1325 N= 78 pacientes Ecocardiograma: diagnóstico ® 1 año PSAP disminuye de forma exponencial, se mantiene estable a partir de 38 d Al año, 44% HTP o disfunción VD grado II-III 5.1% del total desarrollaron HPTEC (3 EP) Variables al diagnóstico asociadas con HP o disfunción VD persistente: PSAP >50 mmHg (O.R. 3.3) Edad >70 a (O.R. 4.1) Recomendación: Ecocardiograma a las 6 sem. de TEP agudo puede identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar HPTEC

Gammagrafía: 1er día ® 3 meses Obstrucción vascular: Día 1 49±20% Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with APE treated with antithrombotic agents Wartski et al. J Nucl Med 2000;41:1043 N = 157 Gammagrafía: 1er día ® 3 meses Obstrucción vascular: Día 1 49±20% Mes 3 19±18% 66% pacientes defectos perfusión tras 3 m. tto. anticoagulante Recomendación: Control gammagráfico al finalizar tratamiento anticoagulante

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Factores de riesgo no relacionados con TEP agudo

Systematic lung scans reveal high frequency of silent PE in patients with DVT M. Meigan et al. Arch Intern Med 2000;160:159 622 patients with DVT treated with LMW heparin, without clinical evidence of PE V-Q scan in 379 patients Perfusion abnormalities 82% Segmental deffects 59% Normal or low probability PE 30% Criteria of PE, 32-45% Estimated prevalence of silent PE in DVT 40-50%

Hereditary thrombotic risk factors in CTEPH Defficiency Mutation AT Prot C Prot S Factor V Factor II PPH 1.5 1.6 CTEPH 2 6.5 2.5 Control 1 3 Values are % Wolf et al. ERJ 2000;15:395

Antiphospholipid antibodies and lupus anticoagulant in CTEPH PPH CTEPH P value Antiphospholipid Ab 10% 22% <0.005 Lupus Ac 12% 20% 0.07 AP Ab titre Wolf et al. ERJ 2000;15:395

Medical conditions associated with increased risk of CTEPH Controls (n=185) O.R. (95% CI) Splenectomy 10 (9%) 1 (0.5%) 13 (2.7-127) Hemolytic anemia 3 (3%) 0 (0%) 1.5 (0.06-265) Trauma 5 (5%) 6 (3%) 0.7 (0.07-3.4) Ventriculo-atrial shunt 6 (6%) 13 (2.5-129) Inflammatory bowel disease 11 (10%) 67 (7.9-8832) Bonderman et al. Thromb Haemost 2005;93:512

Medical conditions associated with CTEPH Thromboembolic PH (n=433) Non-thromboembolic PH (n=254) Venous TE Bonderman et al. ERJ 2008 (e-pub)

Factores de riesgo en HPTEC Resumen - 1 Un % significativo de pacientes con TEP aguda desarrollan HPTEC En estos pacientes, los factores de riesgo asociados a HP son: TEP idiopática Defecto perfusión extenso Hipertensión pulmonar (PSAP >50 mmhg) TEP recurrente Aconsejable ecocardiograma de control tras TEP aguda si hay factores de riesgo

Factores de riesgo en HPTEC Resumen - 2 En la mayoría de pacientes con HPTEC no existen antecedentes de TEP aguda sintomática Situaciones clínicas asociadas a HPTEC: Esplenectomía Derivación ventrículo-auricular Tratamiento hormonal tiroideo Enfermedades inflamatorias intestinales Ac antifosfolípido / anticoagulante lúpico Cáncer Aconsejable despistaje de TEP e HP con gammagrafía V-Q ± ecocardiograma

Muchas gracias Muito obrigado