INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Carmen Rodríguez Fernández Médico de Familia. CS San Cristóbal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

CATARRO COMÚN

CATARRO COMÚN: SINTOMAS Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES OTITIS (2%) SINUSITIS (0,5%) MASTOIDITIS NEUMONÍA Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus

CATARRO COMÚN El color del esputo o de la rinorrea no se puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano . Ni tampoco debería usarse para la decisión de toma de antibióticos INFECCION BACTERIANA NO INFECCION BACTERIANA TOTAL Esputo color 22(16,2%) 114 ( 83,8%) 136( 100%) NO color 6 (5,7%) 99 (94,3%) 105 (100%) 28( 11,6%) 213 (88,4%) 241 Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073

CATARRO COMUN La prescripción de antibióticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro ó infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen El color del esputo sólo o junto con mal estado general no está asociado a mejoría o beneficio con antibióticos Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119–125

BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes M. catarrhalis

VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE CASO CLÍNICO 1 VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

CASO CLÍNICO 1 SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

CASO CLÍNICO 1 EXPLORACIÓN Faringe roja .No adenopatías Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral AP: no alteraciones significativas

CASO CLÍNICO 1 ¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE? Antitérmicos SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Antitérmicos Antiinflamatorios Descongestionantes nasofaríngeos Antitusígenos Antihistamínicos Antibióticos

TRATAMIENTOS EN CATARRO TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única , ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas? DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado Cochrane Database Syst Rev. 2013 Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12)

TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA CORTICOIDES INTRANASALES INHALACIONES No mejoría sintomática INHALACIONES No hay consistentes beneficios *** VACUNAS No evidencia en adultos sanos ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad broncopulmonar de base SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios MIEL Vs dextrometorfan no beneficio FITOTERAPIA Limitada evidencia EQUINACEA No concluyente VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y severidad síntomas. No útil como tratamiento terapeútico ZINC Parece disminuir la duración, % efectos secundarios importante AJO Insuficientes ensayos Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

TRATAMIENTOS EN CATARRO TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA En el contexto de infección no debería tratarse con expectorantes (secretolíticos ,mucolíticos) I A En el contexto de infección debería tratarse excepcionalmente con antitusivos II A Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63

IRAS. PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

CASO CLÍNICO 1 Se lo damos , terminamos antes ¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ? SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Se lo damos , terminamos antes No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva 3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )

CASO CLÍNICO 1 Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12 Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio? Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6

FARINGITIS AGUDA

ODINOFAGIA IMPORTANTE CASO CLÍNICO VARÓN DE 28 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

CASO CLÍNICO Desde hace 2 días No síntomas catarrales Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: no

FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

FARINGITIS AGUDA Etiología Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus grupoC y G Algunos casos de adultos Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios < 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias 22

FARINGITIS AGUDA Etiología Observaciones Vírica Conjuntivitis Rinorrea Tos Diarrea Ronquera, afonía Estomatitis Exantema Bacteriana Odinofagia brusca Edad 5-15 años Fiebre, cefalea Nauseas, vómitos y dolor abdominal Petequias en paladar Invierno y primavera Rash escarlatiniforme 23

FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

FARINGITIS CRITERIOS de CENTOR Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infección estreptocócica en función de los puntos obtenidos, tiene relación también con la prevalencia de la enfermedad. La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infección estreptocócica es baja . (Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7). 361-5.

FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR Criterios Centor Puntos Temperatura > 38º 1 Exudado amigdalar Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más RESULTADO 4 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos 26

FARINGITIS Recomendación de las guías Puntuación total Riesgo de infección estreptocócica Estrategia sugerida 1 1 – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB 2 3 11 – 17% 28 – 35% Cultivo o test antigénico y ATB si positividad ≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido s Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852. 27

FARINGITIS: OTRAS REGLAS Fiebre en últimas 24 h. Pus Acudir rápido a visita de doctor en 3 días (Attend rapidly) Inflamación importante amigdalar No tos ni rinorrea FeverPAIN Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013 28

FARINGITIS Según este estudio , los resultados sugieren que el uso de criterios clínicos asociados o no a test rápidos mejora el control de los síntomas y reduce el uso de antibióticos Combinados tienen similares beneficios pero no claras ventajas sobre los criterios clínicos sólos. Es posible que influya el hecho que el test antigénico sólo detecta estreptococo del grupo A pero no los del grupo C y G que producen similares síntomas. No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de más consultas o complicaciones. 29

FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%. Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías PCR capilar baja sensibilidad

+ _ Clínica de Faringitis aguda Brote comunitario por SBHGB NO SI ID ó antecedentes de FR Tratamiento antibiótico SI ¿Mejoría en 48 h? NO Criterios de CENTOR NO <2 ≥2 y <4 ≥4 + Tratamiento Sintomático Pba. Antigénica rápida/cultivo _ Descartar Mononucleosis ¿Mejoría en 48 h? NO 32

ODINOFAGIA IMPORTANTE CASO CLÍNICO VARÓN DE 18 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

CASO CLÍNICO Desde hace 3 días Algo de tos Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: ¿diarrea?

FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR Criterios Centor Puntos Temperatura > 38º 1 Exudado amigdalar 1? Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más RESULTADO 2 ó 3 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos 35

Faringoamigdalitis. Recomendación de las guías Puntuación total Riesgo de infección estreptocócica Estrategia sugerida 1 1 – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB 2 3 11 – 17% 28 – 35% Cultivo o test antigénico y ATB si positividad ≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido 36

FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos 2 ó 3 P. de diagnóstico rápido Negativa Cultivo

Faringitis estreptocócica CASO CLÍNICO Faringitis estreptocócica CENTOR 4 CENTOR 3 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

Herpangina CASO CLÍNICO 2 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 2

CASO CLÍNICO Abceso periamigdalino izquierdo

Mononucleosis infecciosa CASO CLÍNICO Mononucleosis infecciosa CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 3

Candidiasis oral CASO CLÍNICO 1 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 1

FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibióticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagación de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95% CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es menor de 6. A la semana 21. COMPLICACIONES SUPURATIVAS Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14 (RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con placebo. COMPLICACIONES NO La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda pero hay todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60). Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 . Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

FARINGITIS: TRATAMIENTO Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en países industrializados requiere tratar a elevado número de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en países en vías de desarrollo. Los antibióticos acortan la duración de los síntomas en aproximadamente 16 horas. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 . Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33). NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina . Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos CONCLUSIONES Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en faringoamigdalitis por GABHS Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero el NNTB es alto. No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera elección Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d ALERGIA A PENICILINA Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina 500-1 g /12 h 10d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10d Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d FARINGITIS: ¿Corticoides ?

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS REDUCCION DE DOSIS DIARIA Penicilina oral 4 tomas = 2 tomas 10d Amoxicilina 750/d 10 d. Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Lan et al Pediatrics 2000) (Feer et al Pediatrics 1999) PAUTAS CORTAS Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d, Tasa de erradicación faríngea igual, no datos sobre prevención de fiebre reumática (Evid.-Based Child Health 6: 759–800 (2011))

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Faringoamigdalitis Elección de antibiótico y posología Dosis Duración Evidencia Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 150-300/8 h 10 días B-III Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única B-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina 1,2 millones/20 mg/kg/día 10 + 4 días Cefpodoxima p. 100 mg/12 h Contactos cerrados y portadores A-I Amigdalectomía Adultos desaconsejada Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes Efecto modesto ( IDSA 2012) 49

Faringitis aguda Conceptos clave La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 16-19%) Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

OTITIS MEDIA 51

MUJER DE 35 AÑOS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN OÍDO CASO CLÍNICO MUJER DE 35 AÑOS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN OÍDO DERECHO Y SENSACIÓN DE TAPONAMIENTO

SÍNTOMAS : A.P. Otitis en la infancia CASO CLÍNICO Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea No congestión nasal Febrícula No oye bien

CASO CLÍNICO OTITIS MEDIA

Diagnóstico clínico de OMA Presencia de 3 criterios: Inicio rápido Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio. Eritema de la membrana timpánica Otalgia (molestia claramente relacionada con el oído que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ? Spectracef 200/12 h 7 d Synalotic 3g/12 h 7 días Enantyum 25 /8h si dolor No mojar los oídos

Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos? Antibióticos en OMA Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005) Control del dolor Muestra: 2.287 niños con OMA A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no tenían dolor, con o sin ATB Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma espontánea (Grado de recomendación A) Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el grupo de ATB (NNT=15) Complicaciones No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibiótico inicial No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Efectos adversos Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,

No Si Si No Si Si No No Si No OMA ¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas No Si Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? ¿Alergia a Betalactámicos? Si No Si Si No No Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d Amoxicilina dosis Estándar 500 mg VO, 3 dosis 5-7 días Amoxicilina dosis altas 1g/8h VO 10 días Fallo del Tto: no mejora en 48-72 h ó deterioro en cualquier momento Si No Amoxicilina/clavulánico dosis altas 875 /125 mg/8 h,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos

Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses Tratamiento antibiótico 6 m–2 años Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación ≥2 años observación Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

Tratamiento OMA. Criterios de indicación de antibióticos Criterios favorables al uso de ATB Afectación bilateral Vómitos Fiebre Comorbilidad importante Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC) Niños > 2 años Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72 horas (uso diferido) Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579 Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41. PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk) 60

CASO CLÍNICO LA PACIENTE MEJORA PERO SIGUE OYENDO MENOS

CASO CLÍNICO OTITIS MEDIA SEROSA

Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana CASO CLÍNICO TRATAMIENTO O.M. SEROSA Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana Synalar otico 3g/8h 5 días

OTITIS Conceptos clave En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente) En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

OTITIS EXTERNA

CASO CLÍNICO MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR PICOR EN AMBOS OIDOS

CASO CLÍNICO A.P. Diabética. Fibromialgia OTROS SÍNTOMAS : Ninguno, quizás un poco de dolor EXPLORACIÓN: Signo del trago positivo

CASO CLÍNICO OTITIS EXTERNA DIFUSA

OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO OELA OEDA Generalidades Iniciar tratamiento tópico * Enseñar administración gotas Si sospecha perforación o tubos no ototóxicos Antisépticos Tratamiento Prevención Antibióticos tópicos+-corticoides Amingluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Antibióticos orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina+ ac clavulánico 500-875/8h 10d Ciprofloxacino 500-750/12h 10d Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) o alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona) ¿EXUDADO ÓTICO? *Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161–168*

AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO CASO CLÍNICO AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO CON GOTAS AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

CASO CLÍNICO OTOMICOSIS

OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Aspiración y limpieza Acidificación Antibióticos tópicos + corticoides Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox orales Itraconazol (100-200 mg/d) (casos refractarios) Antibióticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa ó Alcohol boricado de 70º en saturación ¿EXUDADO ÓTICO?

OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresión (otomicosis) Prótesis auditiva

OTITIS EXTERNA Conceptos clave El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar muestra para confirmación Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas

SINUSITIS AGUDA

RINORREA Y OBSTRUCCIÓN CASO CLÍNICO VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDE HACE UNA SEMANA TIENE RINORREA Y OBSTRUCCIÓN NASAL, PARECE QUE HA EMPEORADO

CASO CLÍNICO A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día Resfriados frecuentes en invierno Intervenido de pólipo nasal hace 2 a. SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica Otoscopia normal Secreción purulenta en cavum Dolor a la presión maxilar derecho

CASO CLÍNICO ¿CATARRO COMÚN O SINUSITIS...?

DIAGNOSTICO SINUSITIS Síntomas/signos VPP VPN S% E% IRA previo 81 88 89 79 Dolor facial y al agacharse 77 75 Rinorrea purulenta 61 55 35 78 Dolor dental maxilar 56 59 66 49 Obstrucción nasal 43 60 22 Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063

DIAGNOSTICO SINUSITIS Síntomas de más de 7 días Rinorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Estudio Sensibilidad Especificidad Radiografía simple variable TAC alta baja RMN Punción (estándar de oro) Evaluación clínica moderada Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567. 83

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción y aspiración del seno) Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico). Estudios inmunológicos (s. Crónica) PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

CASO CLÍNICO ¿CATARRO COMÚN O SINUSITIS...?

SINUSITIS: TRATAMIENTO No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14 Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012

SINUSITIS: TRATAMIENTO En muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre ambos . En sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo de fallo RR 0,73 Ningún antibiótico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilina-clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos. Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,

SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas: Rinorrea purulenta Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral) Dolor a palpación unilateral de seno maxilar Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días) Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas): Tª > 39º ó fiebre persistente Edema periorbitario Dolor facial o dental severo Alteración del estado mental Hiperestesia infraorbitaria Diplopia Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó Enfermedad grave-severa Antibioterapia 1ª línea ó Tratamiento sintomático (corticoides ) Antibioterapia 2ª línea Derivación hospital ¿Mejoría a las 72 horas? Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes) SI NO Cambiar antibioterapia SI ¿Tto exitoso? SI NO Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales Prolongar antibioterapia 10-14 días Considerar pruebas de imagen Investigar factores de riesgo ¿Tto exitoso? NO Sinusitis subaguda y/o recurrente: Individualizar tratamiento Considera estudio de imágen Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural) Valorar derivación ORL/Alergia

SINUSITIS: TRATAMIENTO SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d Clindamicina 450-600 /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

SINUSITIS: PAUTAS CORTAS Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Br J Clin Pharmacol. 2009 Feb;67(2):161-71. Epub 2008 Sep 19. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials.

Sinusitis. Criterios de derivación. Remitir al hospital si: Fiebre alta o estado tóxico Sospecha de infección en órbita o en SNC Empeoramiento marcado a las 72 horas Sospecha o evidencia de complicaciones Inmunosupresión

Sinusitis. Complicaciones Senos más frecuentes: frontales y etmoidales Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis) Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Abceso subperióstico Abceso orbitario Trombosis del seno cavernoso. Craneales (secundarias a sinusitis frontal): Endocraneales. Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal) Meningitis Empiema subdural Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis Conceptos clave La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria La mayoría son autolimitadas y benignas El agente causal más frecuente son los virus El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías: En niños es del 44% En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor número de dosis diarias

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS www.orlevidencia.org/ www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antim icrobial_resistance/Pages/index.aspx