MANIFESTACIONES ORALES DEL VIH PEDIÁTRICO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICOS, TRATAMIENTOS RECOMENDACIONES Y SIGNIFICANCIA DE LA ENFERMEDAD La estadística global respecto a la prevaleciente infección del VIH en niños y adultos es tambaleante y de creciente preocupación para aquellos involucrados en proveer cuidado de salud oral. La magnitud de este pandémico es resumido de la siguiente manera. Epidemiología Global del VIH/SIDA Total de personas viviendo con VIH/SIDA: 36.1 millones Total de nuevas infecciones en el 2000: 5.3 millones Nuevas infecciones pediátricas en 2000: 600,000 1,600 infantes nacen diariamente con VIH y 7000 adolescentes infectados por día Los niños que viven con VIH/SIDA: 1.4 millones con 95% en países desarrollados Las muertes pediátricas desde el comienzo de la epidemia: 4.3 millones Huérfanos por causa de la epidemia: 13.2 millones de los cuales 33% tienen < de 5 años de edad (Para datos epidemiológicos globales adicionales vea el Módulo 2, diapositiva 1) A medida que se incrementan los márgenes de vida, la frecuencia de las manifestaciones orales está elevándose, con necesidades concomitantes para diagnosticar y proveer tratamiento. Los objectivos de este módulo son: describir e ilustrar las lesiones más importantes de la cabeza y el cuello que son asociadas con la infección del VIH en niños y adolescentes, delinear opciones de tratamiento para este grupo de esta edad. (La significancia de estas lesiones son discutidas en las notas en la medida en que se relacionan con los niños.)

DIFERENCIAS EN EL PATRÓN DE LA ENFERMEDAD DEL VIH EN LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA Y DEL ADULTO Espectro estrecho de enfermedades infecciosas en niños Más vulnerables a infecciones bacterianas recurrentes Más susceptibles a los trastornos del sistema nervioso central Riesgo aumentado de linfoproliferación por el VIH Riesgo disminuído de malignidades Impacto endocrinológico y metabólico en el crecimiento y desarrollo Problemas de comportamiento y emocionales debido a la enfermedad crónica Aunque existen similaridades de esta infección entre niños y adultos, hay diferencias en los patrones de la enfermedad clínica. Los niños son más vulnerables a las infecciones bacterianas que reaparecen, tales como la otitis media, la pulmonía y el impétigo; sin embargo, el espectro de las enfermedades infecciosas es estrecho. Estos niños sufren una susceptibilidad mayor a los desordenes del sistema nervioso central, incluyendo encefalopatía, y la linfoproliferación relacionada al VIH, tales como la linfadenopatía cervical y la parotitis. Al igual que con muchos niños crónicamente enfermos, hay un riesgo mayor a los trastornos endocrinológicos y metabólicos que impactan sus crecimientos y desarrollos. Esto incluye los problemas dentales, incluyendo la erupción tardía de los dientes. Los problemas de comportamiento y emocionales son comunes debido a la combinación de enfermedades físicas y a un sinnúmero de factores socioeconómicos.

DIAGNÓSTICO DE LESIONES ORALES DEL VIH PEDIÁTRICO El examen clínico es importante porque el historial es a menudo desconocido o incompleto Confiar en procedimientos no invasivos para el diagnóstico inicial y tratamiento A menudo el tratamiento requiere modificación y planificación individual El manejo exitoso necesita el involucro y la comprensión del proveedor de cuidado Si el tratamiento no es efectivo, el diagnóstico debe ser reevaluado El proveedor del cuidado de salud debe confiar en los rasgos clínicos de la enfermedad, ya que la historia del problema es frecuentemente limitada. Muchas de las lesiones orales más comunes pueden ser manejadas exitosamente confiando en la presentación clínica y en cómo responden al tratamiento. Especialmente en niños jovencitos, las medicinas a menudo necesitan ser en forma de líquido o machacadas en polvo y puestas en las comidas, para que las traguen fácilmente. Algunos sabores son desagradables para los niños y necesitan ser modificados para ayudar a su acatamiento. Se recomienda una biopsia quirúrgica para aquellas lesiones que no responden a la terapia empírica de drogas tales como las úlceras persistentes, o cuando se encuentra con un agrandamiento oral. El tratamiento continuo al problema oral es importante para asegurarse de que el diagnóstico correcto se haya hecho y que la lesión haya respondido a la terapia recomendada.

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCIÓN DEL VIH PEDIÁTRICO La mayoría de los niños tendrán por lo menos una lesión Enfermedades infecciosas: bacterianas, virales y micóticas La mayoría de los neoplasmas son iniciados por el “VBE”: linfoma, leiomioma leiomiosarcoma Trastornos inmunológicos: úlceras aftosas, parotitis, linfadenopatía, trombocitopénia y reacciones alérgicas Enfermedades iatrogénicas son causadas por efectos secundarios de las drogas Enfermedades dentales: caries dental, hipoplasia del esmalte, dientes sobre retenidos, erupción tardía de los dientes La mayoría de los niños tendrán por lo menos una lesión oral o perioral durante el curso de la enfermedad. Los niños con infección del VIH corren un riesgo mayor de sufrir infecciones oportunistas, las cuales son a menudo asociadas con deficiencia inmunológica o desequilibrios. Tales niños son mucho más susceptibles a infecciones fungales, virales y bacterianas. Las manifestaciones de desordenes inmunológicos subyacentes pueden incluir: úlceras aftosas, parotitis, linfadenopatía cervical, trombocitopénia y reacciones alérgicas. Las medicinas para tratar la infección del VIH y las enfermedades asociadas, pueden producir efectos secundarios no deseados en los tejidos orales, incluyendo ulceraciones, xerostomía, queilitis exfoliativa, y eritema multiforme. Se pueden desarrollar reacciones a las drogas en la piel, incluyendo el salpullido maculopapular, urticaria, edema angioneurótico y fotodermatitis. Cuando se encuentran neoplasmas, aunque no muy comunes, son usualmente asociados con el virus de Epstein-Barr (VEB), incluyendo el linfoma, y los tumores de músculo liso, leiomioma y leiomiosarcoma. Los niños con infección del VIH corren un riesgo mayor de enfermedades orales comunes, las cuales a menudo se presentan con una severidad aumentada, incluyendo: Gingivitis convencional y periodontitis Dientes primarios sobre retenidos Erupción tardía de los dientes primarios y permanentes Caries dental de los dientes primarios y permanentes Hipoplasia del esmalte Los factores contribuyentes a la erupción tardía incluyen: falta de progreso, crecimiento y desarrollo tardío, y también el mal funcionamiento endocrinológico. Los factores contribuyentes a la hipoplasia del esmalte incluyen: nutrición inadecuada, síndromes de malabsorción, y enfermedades infecciosas.

CANDIDIASIS ORAL EN NIÑOS Infecciones de hongos comunes oportunistas, afectan hasta un 72% de los niños infectados con VIH Causa: especies de Candida, usualmente Candida albicans Los factores contribuyentes: supresión inmunológica, medicinas de xerostomía, utensilios orales, pobre higiene oral Formas: seudomembranosa, eritematosa e hiperplásica candidiasis, queilitis angular, glositis media romboide, queilocandidiasis Lugar: labios y mucosa orofaríngea Signos y síntomas: manchas rojas o blancas, erosiones, sensación de quemazón, mal de garganta, alteraciones en el gusto Diagnóstico : resultados clínicos, cultivo, citología, biopsia La candidiasis orofaríngea (COF), es una de las manifestaciones más comunes de la infección del VIH en niños con una frecuencia que fluctúa entre el 20 y el 72%. La edad promedio de comienzo es de 2.4 años. De importancia: la presencia de la infección por candida es asociada con inmunosupresión y progreso de la enfermedad. La carga oral y la enfermedad clínica están disminuyendo con los regímenes del tratamiento antirretroviral altamente activo. (HAART, por sus siglas en inglés) Las especies candidal más comúnmente encontradas son: Candida especies; C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, y C. dublinienesis. La C. albicans es el hongo oportunista principal en estos niños. La C. dublinienesis es un patógeno nuevo que está surgiendo que ha sido aislado casi exclusivamente en pacientes infectados del VIH y de oncología. La persistencia de infección por candida por más de dos meses en un niño de 6 meses de edad o mayor, pone al niño en la categoría de enfermedad B o moderadamente sintomática. La candidiasis orofaríngea (COF), puede ser una seña de complicación del esófago, lo cual es un indicador de enfermedad severamente sintomática. Los factores contribuyentes a esta infección oportunista incluyen: supresión inmunológica, xerostomía, ciertas medicinas, incluyendo antibióticos, antihistamínicos, y corticosteroides, prótesis orales, y pobre higiene oral. Nótese: la candidiasis se observa frecuentemente en neonatos y es una seña de un sistema inmunológico inmaduro.

CANDIDIASIS ORAL EN NIÑOS Clínicamente, esta enfermedad tiene una presentación variable. La forma seudomembranosa, también conocida como afta, consiste de manchas multifocales blancas cremosas que pueden ser limpiadas. La forma eritematosa es caracterizada por persistentes y difusas manchas rojas y erosiones focales. La forma hiperplásica es rara en niños y se presenta como placas blancas, y ásperas que se asemejan a callosidades. Las fisuras y úlceras lineales en las esquinas de la boca representan queilitis angular, mientras que la piel de los labios despellejados, partidos y rajados se conoce como queilocandidiasis. La glositis romboidal media es una forma de candidiasis que se caracteriza por la pérdida focal de la papila de la lengua en el medio de la misma lengua. Aunque algunos casos son asintomáticos, estas lesiones pueden ser acompañadas de una sensación de quemazón en la boca y la garganta, alteraciones del gusto, halitosis, y problemas al tragar. El diagnóstico es usualmente clínico, pero puede ser necesario una citología exfoliativa, un cultivo o una biopsia.

RX: CANDIDIASIS OROFARÍNGEA Nistatin susp: 100,000-500,000 U 4 veces al día por 14-21 días Clotrimazol susp, troche: 10 mg 4-5 veces al día por 14-21 días Fluconazol susp, tab: 3-6 mg/kg diario por 14-21 días Ketoconazol susp, tab: 5-10 mg/kg en 1 o 2 dosis por 14-21 días Itraconazol susp: 2-5 mg/kg diario por 14-21 días Amfotericin IV: 0.5-1.0 mg/kg/d Si se necesita, ungüento antimicótico o crema para labios La etiología de infecciones por candidas en niños está bien establecida. Ciertos factores, los cuales son comportamientos comunes y benignos, pueden hacer a un niño inmunocompremetido más vulnerable. La transmisión salival de un padre o guardián infectado puede jugar un papel significante en el desarrollo de esta infección. Específicamente para un niño jovencito, la contaminación de chupetes, dedos, botellas, y cepillos de dientes, han sido implicada. Además, ciertos nichos para organismos micóticos tales como las caries de la dentina y cavidades profundas de las criptas de las amigdalas pueden promover la colonización. El manejo de la candidiasis orofaríngea incluye el uso de agentes tópicos o antimicóticos sistémicos y depende de la severidad de la enfermedad, la complicación esofágica, la frecuencia, el acatamiento de órdenes médicas en cuanto a medicamentos, la edad del niño o niña, el historial previo, y la respuesta a la terapia antimicótica. Las medicinas tópicas incluyen: suspensión oral de nistatin y suspensión de clotrimazol o pastillas. Las ventajas de estos agentes son: medicamentos efectivos y seguros. Las desventajas de estos agentes son: que requieren dosis frecuentes; el contenido alto de sucrosa; requiere contacto directo con la superficie mucosa afectada para que sea efectiva. La suspensión tiene un sabor sulfúrico que los niños podrían encontrar desagradable pero que puede ser mejorado con la añadidura de gotas con sabor por el farmacista. Las pastillas de clotrimazol para niños jovencitos presentan el riesgo de ahogarse o de aspiración, mientras que se necesita un farmacéutico eficaz para que haga la suspensión. Los agentes antimicóticos sistémicos orales incluyen: fluconazol, ketoconazol e itraconazol. Las ventajas de estas medicinas son: seguras, efectivas y convenientes de usar porque usualmente ellas requieren dosis de una vez al día; y que pueden eliminar la enfermedad desde ambos lugares tanto próximos como distantes. Las desventajas incluyen: el potencial aumentado de efectos secundarios de las drogas y de interacción con otras drogas. El fluconazol y el itraconazol están disponibles en forma líquida. La suspensión de ketoconazol debe ser compuesta por un farmacéutico. Hay un aumento en el riesgo de intoxicación del hígado para todas estas medicinas sistémicas, pero es más común con el ketoconazol. Los ungüentos antimicóticos tópicos y las cremas pueden ser usadas solas o concurrentemente con las medicinas mencionadas anteriormente cuando se trata de el labio o piel perioral. Ellas incluyen el ungüento nistatín de 100,000 unidades, % de la crema de clotrimazol, 2 % de la crema de ketoconazol, y el ungüento acetonoide de nistatín/triamcinolón. La resistencia a la droga puede ser desarrollada en niños infectados con el VIH. El riesgo de resistencia a la droga aumenta con el uso previo de drogas ázoles, con el conteo bajo de CD4+, con neutropénia, y cuando especies no albicans son la causa de la infección.

PAROTITIS EN NIÑOS Enfermedad mediada por linfocitos de la glándula salival observada en un 30% de los niños Causa: infiltrado de CD8+; VIH, VEB; la predisposición genética Edad promedio de comienzo: 5.4 años Sitio: glándulas parótidas y submandibulares; pueden afectar los pulmones y otros órganos Signos y síntomas: hinchazón facial esparcida, puede ser delicada, xerostomía, linfadenopatía cervical, amígdalas palatinas agrandadas Diagnóstico: resultados clínicos, radiología avanzada, biopsia del labio o aspiración Complicación: sialaodenitis bacteriana, linfoma La parotitis ha sido también mencionada como a un mayor agrandamiento de la gládula salival, síndrome de linfocitosis infiltrada y difundida (SLID), y a la enfermedad parecida al síndrome de Sjogren. La condición es más común en niños que en adultos, afectando cerca del 30% de éstos. En contraste con la mayoría de las enfermedades de la cabeza y el cuello, la parotitis representa moderadamente la enfermedad sintomática y es un indicador de la progresión lenta del VIH. La causa de esta enfermedad es la infiltración de linfocitos (linfocitos CD8+) en la glándula parótida y, ocasionalmente, las glándulas submandibulares. Aunque no documentada en niños, la involucración de las glándulas menores ha sido demostrada en adultos. Ambos, el VIH y el virus de Epstein-Barr parecen jugar un papel en el reclutamiento y la estimulación de los linfocitos a las glándulas salivares mayores, junto a la predisposición genética en algunos individuos. Los resultados clínicos son usualmente suficientes para la diagnosis de parotitis. Ocasionalmente, cuando hay una presentación atípica pueden ser indicadas, imágenes avanzadas, tal como las de un IRM, la aspiración, la biopsia de una de las glándulas mayores o la biopsia de un labio labial.

PAROTITIS EN NIÑOS Los resultados clínicos de la parotitis incluye tanto el agrandamiento unilateral o bilateral de los lados de la cara y debajo de la quijada. Aunque esta enfermedad es a menudo un encuentro incidental, sensible al tacto, boca seca, y el agrandamiento concurrente de las glándulas salivares menores, puede estar presente en las amígdalas faríngeas y los nódulos linfáticos cervicales. De involucrarse los pulmones se pueden tener como resultados dificultades en la respiración y dedos de palillos de tambor. La parotitis puede parecerse a la papera, a la enfermedad del rasguño de gato, y a la tuberculosis en su apariencia clínica. Adicionalmente, puede referir dolor a áreas distantes que puede confundirse con otitis media o la erupción de los dientes. Los pacientes con parotitis podrían tener xerostomía y, por lo tanto, correr un riesgo mayor a caries, gingivitis, candidiasis, trauma mucosal y o desprendimiento de la mucosa, mucoceles, labios rajados y disfagia. Las complicaciones de parotitis incluye sialadenitis bacteriana y el aumentado riesgo de linfoma no Hodgkin.

TRATAMIENTO DE PAROTITIS Prevención de caries y gingivitis: fluoruros tópicos, clorhexidina, enjuagador bucal de gluconato Manejo del dolor: drogas antinflamatorias no esteroides (NSAIDS por sus siglas en inglés) Ibuprofen: 5-10 mg/kg q 4-6 h (máx = 40 mg/kg/d) Naproxen: 5-10 mg/kg q 8 h (máx = 1500 mg/d) Estimulantes de saliva: pilocarpín, cevimelín hidrocloruro Hinchazón facial severa: prednisona; cirugía, si están presentes lesiones císticas grandes Sialadenitis bacteriana : antibióticos - clindamicina La mayoría de los casos de parotitis asociados con la infección en niños no requiere ningún tratamiento, a menos que la condición sea dolorosa o resulte en una significante desfiguración facial. La evaluacón de la hipofunción de la glándula salival puede ser beneficial, desde que la mayoría de los niños no se quejan acerca de la sequedad de la boca. Debido a que la xerostomía aumenta el riesgo de caries y gingivitis, deben indicarse los fluoruros tópicos y el uso juicioso del enjuague bucal de clorexidina. Para la sensitividad a palpación periódica, agentes anti-inflamatorios no oesteroides, tal como el ibuprofen o naproxen, son seguros y efectivos para el dolor de leve a moderado y están disponibles en ambas formas, líquida y en tabletas. Cuando la sequedad bucal contribuye a la enfermedad dental, úlceras orales, candidiasis, y dificultad en tragar medicinas y comidas, el pilocarpín o el cevimelín pueden proveer algún alivio. Esta medicina es usualmente indicada para adolescentes con esta enfermedad de la glándula salival. La prednisona (de 10 a 20 mg/día) es reservada para casos en el cual la hinchazón facial es de moderada a severa y debe ser solamente recetada en consulta con el médico. La aspiración de lesiones císticas asociadas con este trastorno puede reducir temporalmente el tamaño de la hinchazón y es útil para excluir otras infecciones y enfermedades neoplásticas. La cirugía de la glándula parótida es reservada para casos severos. La sialadenitis bacteriana es caracterizada por una hinchazón dolorosa, eritema y tibieza de la piel adyacente y la presencia de un exudado purulento de los ductos excretorios. Aunque el cultivo y la sensibilidad son el mejor método para seleccionar un antibiótico, el clindamicina provee buena protección y penetración profunda del tejido blando.

INFECCIÓN DEL HERPES SIMPLEx EN NIÑOS Infección viral común que afecta hasta un 24% de los niños Transmisión: contacto directo, exfoliación asintomática viral en los flujos genitales y en la saliva Edad promedio de comienzo: 5 años Sitio: orofacial, nasal y la región esofágica Signos y síntomas: gingivitis dolorosa, úlceras recurrentes e intraoralmente persistentes; vesículas y úlceras con costras en labios y piel Hábitos no nutritivos de chupar aumentan el riesgo de infección ocular y digital Diagnóstico : clínico, cultivo, PCR, citología, biopsia La infección del virus del herpes simplex (VHS) es una infección común de la niñez que puede resultar en una enfermedad persistente y propagada en el niño o niña infectado(a) de VIH. Tales erupciones aumentan la reproducción del VIH y pueden facilitar la transmisión del VIH. Sin embargo, la infección del VHS no está relacionada al nivel de progresión del VIH. Las infecciones herpéticas en niños infectados con el VIH están asociadas con el aumento en el nivel de recurrencia, la sanación tardía, la apariencia clínica atípica e involucra áreas de la mucosa oral queratinizada y no queratinizada también. Los hábitos no nutritivos de chupar aumentan el riesgo de infección ocular y digital. Otras complicaciones de la infección del VHS incluyen impétigo y cicatrices, interferencias con nutrición propia, hidratación y la ingestión de medicamentos debido al dolor. El diagnóstico es usualmente basado en las características clínicas, incluyendo la localidad de la úlcera. Cuando la presentación es atípica o no ha respondido a la terapia antiviral, se indica una biopsia y/o un cultivo con aislamiento viral o una reacción de polimerasa en cadena (RPC).

INFECCIÓN DEL HERPES SIMPLEX EN NIÑOS La infección del virus del herpes simple (VHS) se puede presentar como una infección primaria o secundaria. Sin un buen historial podría ser difícil de distinguir entre las 2 formas de la enfermedad en un(a) niño(a) inmunocomprometido. Similar a los niños saludables, la mayorías de las lesiones son causadas por el VHS-1. La reaparición del VHS se caracteriza por dolor, por la gingivitis eritematosa o por vesículas apiñadas que se ulceran. Las lesiones usualmente se desarrollan en el borde bermellón del labio, la encía contigua, y el paladar duro pero cualquier lugar de la mucosa oral podría ser afectado. La extensión de las lesiones del labio a la piel cercana y a la mucosa nasal es común. Existen variantes extrañas del VHS e incluye: la glositis geométrica herpética, las placas verrugosas, y las ulceraciones atípicas. La co-infección del citomegalovirus (CMV) podría ser asociada con algunas úlceras del VHS.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DEL VHS Medicamentos antivirales sistémicos Zoviráx, genérico (aciclovir): 15 mg/kg, 5 veces/día Famvir (famciclovir): no aprovado para uso pediátrico Valtrex (valaciclovir): no aprovado para uso pediátrico Foscavir (foscarnet): si resistente (6.4% VIH) - IV Agentes tópicos antivirales: usualmente no recomendados Denavir (penciclovir) 1% crema Zoviráx (aciclovir) 5% ungüento Abreva (docosanol) 10% crema (sin receta) Los niños con infección del VIH, que son asintomáticos con una cuenta normal de lifocitos CD4+, no requiere ningún tratamiento para la infección recurrente del VHS. Sin embargo, estos niños podrían beneficiarse de agentes tópicos antivirales, pero los beneficios son modestos y no son rutinariamente recomendados. Los niños que se rascan o se pelan estas lesiones aumentan el riesgo de infección secundaria y de cicatrices. Cuando la infección secundaria está presente, un antibiótico tópico, tal como bactrobán (mupirocin) 2% ungüento, ayuda a disminuir cicatrices y que se riegue la infección bacteriana a otros sitios. Los agentes sistémicos antivirales son indicados para niños inmunocomprometidos con infecciones herpéticas, para promover sanamiento de las úlceras, prevenir la formación de lesiones adicionales y diseminada enfermedad. El aciclovir ha sido aprovado para el uso pediátrico y es práctico para administrar porque está disponible en forma líquida. Para niños con enfermedad severa, que están hospitalizados, el aciclovir intravenoso es la ruta más efectiva para manejar la infección del VHS. Aproximadamente, 7% de los individuos son resistentes al aciclovir y requieren foscarnet intravenoso para el tratamiento del VHS. Algunos pacientes desarrollarán úlceras orales como un efecto secundario de esta droga, las cuales pueden ser difíciles de distinguir de las úlceras atípicas del VHS. Las medicinas antivirales más nuevas, tales como el valaciclovir y el famciclovir, no han sido aprovadas para el uso en pediatría, pero estas drogas están siendo estudiadas en un número limitado de niños y adolescentes. La ventaja de estos medicamentos es que ellos han mejorado la biodisponibilidad y un programa de dosis reducidas.

INFECCIÓN DEL CITOMEGALOVIRUS EN NIÑOS Infección congénita: 4.5, 21% infantes expuestos al VIH Transmisión: exfoliación viral en flujos genitales, leche del seno, orina y saliva; sangre, órganos Enfermedad CMV: 8-18%; retinitis, neumonitis, colitis, úlceras mucocutáneas, neuropatía, encefalopatía Sitio: regiones oral y esofágica, glándulas salivares S/S orales : úlceras persistentes, gingivitis, granuloma piogénica; hipoplasia del esmalte – enfermedad congénita Diagnóstico : cultivo, PCR, biopsia Tratamiento: ganciclovir, foscarnet, cidofovir La presencia de la infección del CMV en el (la) niño(a) infectado(a) con el VIH es de importancia. La infección del CMV está asociada con la progresión de la enfermedad del VIH y la enfermedad del CNS, si la infección ocurre a los 18 meses. Esta infección del virus del herpes humano puede ser tanto una infección congénita como adquirida. El riesgo de una infección congénita es significativamente más alto para los niños expuestos al VIH (4-21%) que en los niños no expuestos (1%). La enfermedad del CMV puede causar una variedad de complicaciones en niños, incluyendo ceguera, pulmonía, enfermedad gastrointestinal, retardación mental, y neuropatía dolorosa. La enfermedad congénita puede resultar en hipoplasia del esmalte, la cual aumenta el riesgo de lesiones cariosas. La presencia de la infección del CMV es un reflejo de inmunusupresión severa que está caracterizada por el conteo bajo de CD4+. La presencia de lesiones orales está considerado ser un señas de enfermedad diseminada. Ya que el CMV es excretado en saliva y orina, se requiere tomar las precauciones universales de norma para prevenir infección, especialmente en proveedores de cuidado que están embarazadas. La infección del CMV puede ser tratada con el uso de, lo mismo de ganciclovir, foscarnet, cidofovir, o de fomivirsen (sólo intravitreal) .

INFECCIÓN DEL CITOMEGALOVIRUS EN NIÑOS Las manifestaciones orales de esta enfermedad se parecen a un número de condiciones infecciosas y reactivas que comúnmente ocurren en la boca, tales como las úlceras crónicas y la gingivitis. La infección del CMV puede parecerse a la infección del VHS, la aftosa, las úlceras inducidas por drogas, y la periodontitis necrotizante. Además, el CMV puede ser una co-infección en estas condiciones ulcerativas. El diagnóstico del CMV requiere una examinación histopatológica de la mucosa biopsiada, cultivos de tejidos o PCR. Si se hace una biopsia, es importante que se incluya la base de la úlcera. Los procedimientos de la biopsia son necesarios para diagnosticar el CMV en tejido. El cultivo superficial de una lesión puede resultar erróneamente en un diagnóstico positivo de CMV porque este virus es exfoliado periódicamente en la saliva y no es indicativo de enfermedad.

El HERPES ZÓSTER EN NIÑOS Frecuencia: 2-6% de los niños infectados con el VIH Causa: reactivación del virus varicela-zóster Edad promedio: 7.6 años pero común antes de los 5 Sitio: 5% en la cabeza y la región del cuello; CN5 y CN7 Signos y síntomas: vesículas, úlceras unidas, costra gruesa en la piel, prosigue con dermátomo y hasta la línea media; dolor, fiebre y dolor de cabeza; 4% son bilaterales Diagnóstico : clínico, cultivo, citología TX: aciclovir, valaciclovir, famciclovir, foscarnet Complicación: cicatrices, ceguera, infección secundaria, enfermedad diseminada El herpes zóster o culebrilla representa la reactivación del virus varicela zóster, el cual causa varicela, que a su vez es la infección primaria. En la varicela, aunque las úlceras orales pueden preceder las lesiones de la piel, el riego de las vesículas en el torso y en las extremidades, distingue esta infección primaria de otras enfermedades. Contrario a los adultos, la neuralgia posterpética es raramente observada en niños. Otras complicaciones potenciales de esta enfermedad incluyen: impétigo, celulitis, cicatrización severa, ceguera, desvitalización y exfoliación de los dientes, y enfermedad diseminada. La vacuna varivax es recomendada para niños infectados con el VIH que: No son sintomáticos, o tienen sólo enfermedad sintomática leve, o tienen un CD4% > 25%. La vacuna varivax se da para prevenir varicela y, por lo tanto, elimina el riesgo del herpes zóster. El tratamiento de la infección del herpes zóster incluye: aciclovir, valaciclovir, y famciclovir. El foscarnet es usado, si la infección es resistente a otras terapias. En este momento no han sido aprovados el valaciclovir y el famciclovir para el uso pediátrico. Además, altas dosis de valaciclovir (8 gramos al día) han resultado en trombocitopénia trombótica púrpura/síndrome urémico hemolítico en pacientes con la enfermedad del VIH avanzada.

El HERPES ZÓSTER EN NIÑOS ¡FOTO EQUIVOCADA! El herpes zóster o culebrilla ocurre en un 6% de los niños infectados con el VIH, en contraste con cerca del 1% de los niños no infectados. El tronco es el sitio más común para el herpes zóster. Cerca de un 5% ocurre en la cabeza y la región del cuello y envuelve tanto el nervio craneal 5 o 7. El herpes zóster es caracterizado por un sinúmero de vesículas dolorosas y úlceras encrustadas que siguen el dermátomo. Una característica distintiva: las lesiones de la cara y la boca paran abruptamente en la línea media. Cerca de 4% de los casos son bilaterales en su distribución. Las infecciones del herpes zóster se parecen al VHS en la región orofacial. Las lesiones del herpes zóster tienden a ser más persistentes y severas que en las lesiones del VHS. La reaparición es relativamente alta, de 5-23% y puede ser tan alta como un 50%. Cerca del 32% de las infecciones de reaparición del herpes zóster representan erupciones diseminadas, lo cual es más característico de la varicela.

ESTOMATITIS AFTOSA EN NIÑOS Prevalecencia pediátrica: hasta un 16%; lesión común oral Causa: trastorno inmunológico localizado Factores de predisposición: trauma, trastornos hematológicos, deficiencias nutricionales, alergias, prótesis orales Variantes: menor, mayor y herpetiforma Sitio: primeramente afecta la mucosa orofaríngea no keratinizada, el esófago Signos y síntomas (S/S): úlceras dolorosas recurrentes, patrón multifocal, aumento en la variante mayor, puede resultar en cicatrices Diagnóstico: clínico; cultivo y biopsia, si persiste La estomatitis aftosa recurrente o úlceras es una enfermedad oral común, que afecta tanto a niños infectados con VIH como a saludables. Aunque la causa exacta no es bien comprendida, parece representar un trastorno inmunológico localizado. El factor de predisposición más común en niños es, microtrauma de la mucosa oral. La presencia de ulceraciones aftosas en niños con VIH pueden tener un efecto adversamente en la calidad de vida en maneras muy tangibles: La interferencia con la ingestión nutricional y medicinal debido al dolor oral es común. Subsiguientemente, se pueden observar la deshidratación y la pérdida de peso. La detección de úlceras aftosas pueden ser un signo clínico inicial de anemia o neutropénia en el niño infectado con VIH. Las recurrencias de úlceras pueden ser activadas por: cepillarse los dientes inapropiadamente, pastas de dientes irritantes, enjuagues bucales que contienen alcohol, dispensadores de medicinas y prótesis orales.

ESTOMATITIS AFTOSA EN NIÑOS Hay 3 formas de esta enfermedad, se incluyen la menor, la mayor y la herpetiforma. No es poco común para un niño experimentar más de una variante. El tipo menor se define como de 1 – 3 úlceras redondas a ovaladas que son menos de 5 mm de tamaño. El tipo mayor consiste en 1 o más úlceras profundas con un promedio de 1 cm o mayor en tamaño. La variedad herpetiforma aparece como numerosas úlceras punteadas que a menudo se agrupan, formando lesiones curvilineales. Por definición estas úlceras son recurrentes en su naturaleza. Ellas tienen una marcada predilección por la mucosa oral fina y la no queratinizada, tales como la bucal y la mucosa labial, lengua ventral y el paladar blando. Concurrentemente, el paciente puede tener ulceraciones vulvales o perirectales. Las úlceras aftosas se parecen a las del VHS, a las de CMV, a las lesiones traumáticas, a la infección micótica profunda, al estomatitis necrotizante y a las úlceras producidas por drogas. Las úlceras inducidas por medicamentos usados para manejar la infección del VIH incluye el zalcitabin, el abacavir, el foscarnet, el zidovudin, el lamiudin, y el nelfinavir.

TRATAMIENTO DE ÚLCERAS AFTOSAS Manejo del dolor: anestésicos tópicos y agentes revestidores, analgésicos sistémicos Manejo de úlceras: Kenalog (triamcinolon) en orabase 0.1% Fluocinonid gel o ungüento 0.05% Clobetasol gel o ungüento 0.05% Dexametason elixir 0.5 mg/5 mL Beclometason dipropionat:1-2 puffs/3X/d Prednison (2mg/kg/d or 20 - 60 mg): 5-7 d Talidomid (50 - 200 mg/d) La mejor manera de manejar las úlceras aftosas: determine si hay presente algún factor de impulso y elimínelo, si es posible. Para niños que tienen frecuentes reapariciones, estudios hematológicos pueden ayudar a identificar una anemia o neutropénia subyacente. El manejo del dolor es importante en niños: para ayudarles a hacer frente a la incomodidad y permitirles seguir un programa de rutina de comidas, de sueño, y de tomar medicinas. Anestésicos tópicos y agentes revestidores son moderadamente efectivos para el alivio inmediato del dolor pero son de corta acción y pueden irritar. Analgésicos sistémicos con o sin narcóticos proveen alivio por más tiempo y con menos frecuencia de ingestión. Analgésicos sistémicos son indicados cuando la incomodidad oral interfiere con las actividades normales. Los esteroides tópicos y sistémicos son los principales para tratar úlceras aftosas. Esteroides tópicos son mejores para el tratamiento aislado y lesiones accesibles. Prednisona sistémica es mejor para las lesiones que son multifocales y en áreas difíciles de alcanzar, tales como en el paladar y en la región pilar de las amígdalas. Un inhalador de esteroide, tal como el beclometasón dipropionat, puede ser una alternativa para úlceras en la región posterior de la boca. Los efectos secundarios de esteroides tópicos o sistémicos incluyen candidiasis y el potencial de supresión de la corteza adrenal. Uso concurrente de agentes antimicóticos pueden ser necesarios para una infección candidal presente. Se contraindican los esteroides si el (la) niño(a) tiene infecciones virales, micóticas o bacterianas, incluyendo la tuberculosis. El talidomid ha sido utilizado para tratar úlceras aftosas que son recalcitrantes al tratamiento convencional. Esta medicina es asociada con numerosos efectos secundarios y no disminuye el grado de reaparición.

MOLUSCO CONTAGIOSO EN NIÑOS Infección común de la piel causada por el virus pox Asociada con conteo bajo de CD4+ Factores de predisposición: trauma y dermatitis Transmisión: contacto directo Sitio: piel facial y región genital Signos y síntomas: nódulos múltiples, blanco perlados con centro umbilicado y borde eritematoso Diagnóstico: clínico, citología, biopsia TX: quirúrgico - curetaje, crioterapia, excisión tópicos – cantaridin, cidofovir e imiquimod El molusco contagioso es una infección común de la piel que es causada por el virus de pox de la viruela. Estas lesiones se esparcen al rascar la piel afectada. En un niño jovencito la piel de la cara, especialmente alrededor de los ojos, es un sitio comúnmente afectado. Ocasionalmente, los nódulos son observados en el borde bermellón de los labios pero ejemplos dentro de la boca son muy raros. Si hay lesiones genitales presentes, el molusco contagioso puede ser un signo de abuso sexual o de actividad sexual. En niños saludables, el molusco frecuentemente se resolverá espontáneamente. En un(a) niño(a) inmunocomprometido(a), esto raramente ocurre y, por lo tanto, la intervención terapéutica es usualmente necesaria. El manejo quirúrgico incluye el curetaje, la crioterapia o la excisión. Los agentes tópicos tales como cantaridin, keratolíticos, cidofovir e imiquimod pueden ser usados para tratar este problema. A pesar del tratamiento agresivo, el grado de reaparición es alto (70%).

MOLUSCO CONTAGIOSO EN NIÑOS Las lesiones del molusco contagioso se caracterizan por las pápulas o nódulos múltiples, blanco perlados con un centro hundido. La presentación clínica puede parecerse a las verrugas planas o diseminadas, a la infección sistémica fungal. El molusco contagioso puede sufrir infección secundaria bacteriana, cicatriz, e hiperpigmentación de la piel. Ocasionalmente, estas lesiones pueden ser floridas o gigantes en tamaño, causando una preocupación cosmética para el paciente. Aunque la cara y el cuello son lugares comunes para esta lesión, los ejemplos en la boca son raros.

ENFERMEDADES PERIODONTALES EN NIÑOS Clasificación y prevalecencia de enfermedad: Eritema lineal gingival (ELG): 0 - 38% Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN): 0 - 5% Periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN): 0 - 5% (lesión oral más común en África) Estomatitis necrotizante(EN): desconocido Gingivitis convencional : 50 - 97% Periodontitis modificada por enfermedad sistémica: desconocido Los problemas periodontales son comunes en niños infectados con el VIH, y usualmente están asociados con immunosupresión avanzada. Con la excepción del eritema lineal gingival (ELG), los factores locales tales como la acumulación de placa, cálculo, maloclusión y restauraciones pobremente diseñadas, todas juegan un papel en estas enfermedades. Al parecer, hay diferencias regionales en algunas formas de la enfermedad periodontal que no son bien entendidas. Es debatible que la infección del VIH sea directamente responsable o no por la pérdida de hueso y de ligamentos. La malnutrición, la malabsorbción, el aumento en la flora patogénica oral, el acceso limitado para el cuidado de rutina de salud oral en un niño o niña enferma(o) crónicamente, son factores de riesgo establecidos que están asociados con la enfermedad periodontal.

ERITEMA LINEAL GINGIVAL EN NIÑOS Prevalecencia pediátrica: hasta un 38%; lesión común Causa: desconocida pero Candida sp, especialmente C. albicans, C. dublinienesis ha sido implicada Sitio: usualmente en dientes múltiples pero puede ser localizada Signos y síntomas: banda roja encendida 2-3 mm de ancho en márgen de encía; petequiae o eritema difundida cerca de la mucosa; sangramiento y dolor son raros; Nota: eritema es desproporcionado con la cantidad de placa Diagnóstico: clínico; no responde a la higiene oral TX: control de placa y caries; medicinas antimicóticas La eritema lineal gingival (ELG) parece ser una forma de candidiasis eritematosa. No es frecuentemente observada en niños jovencitos pero se ha visto en una gran cantidad de adolescentes. En contraste con los adultos, el ELG en niños no parece progresar hacia la periodontitis. A medida que los niños viven más tiempo con la enfermedad del VIH, este patrón puede cambiar. La ELG no se limita a los niños infectados con el VIH, y ha sido diagnosticado en niños sometidos a la quimioterapia o a trasplante de médula ósea. La neutropenia puede estar presente durante la presentación clínica del EGL. El tratamiento de ELG es de enfoques múltiples e incluye métodos locales y sistémicos: El control de placa y caries, a pesar de no tener beneficios comprobados por sí sólos, son medidas adjuntas para el tratamiento de esta enfermedad. Las medicinas antimicóticas deben ser recetadas para casos severos, especialmente si se han observado otros signos y síntomas de candidiasis oral. El enjuagador de gluconato de clorhexidina al 0.12% es mínimamente efectivo cuando se usa solo, el cual puede ser indicado para dar mantenimiento, luego de la desaparición de los síntomas clínicos del ELG.

ERITEMA LINEAL GINGIVAL EN NIÑOS El eritema lineal gingival (ELG) imita a la gingivitis marginal, a la gingivitis por erupción, a la gingivitis de la pubertad y a la gingivitis debido a la respiración por boca en niños. El ELG se caracteriza por un rojo encendido florido, una banda lineal que es de 1 a 3 mm de ancho e involucra la encía marginal, extendiéndose desde una papila interdental a la próxima. Usualmente la distribución de la lesión es esparcida pero ocasionalmente la enfermedad es aislada. Los puntitos acompañantes del eritema hasta dispersarse se observan cerca de la gingiva ligada adherida y de la mucosa alveolar. El grado de eritema es desporporcionadamente intenso comparado con la cantidad de placa que hay presente en los dientes. Aunque el sangramiento al cepillarse los dientes y el sangramiento sulcular espontáneo puede ocurrir con el ELG, estas características no son comunes. El dolor es raramente notado en esta forma atípica de la gingivitis.

GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE Prevalecencia pediátrica: 0 -5%; lesión oral poco común Causa: bacteria espiroqueta-fusiforme; gram-negativa Factores de predisposición: malnutrición, supresión de inmunidad, fumar, estrés, gingivitis pre-existente Edad: adolescentes en EEUU; niños jóvenes en países en desarrollo, especialmente África Sitio: desde la gingiva anterior hasta esparcida Signos y síntomas : perforada, papila ulcerada, sangramiento, dolor, linfadenopatía, olor fétido, fiebre Diagnóstico: clínico, biopsia de lesiones persistentes La gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN) es una lesión oral no común que aumenta en frecuencia con la edad del paciente. La flora bacteriana, espiroqueta-fusiforme ha sido involucrada en esta enfermedad, en asociación a los factores locales significativos, incluyendo placa gruesa y la acumulacón de cálculo. Es una manifestación común del VIH en niños africanos. De importancia: puede progresar a la periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN), estomatitis necrotizante(EN) y posiblemente noma (cancrum oris). Se puede observar, las infecciones candidal secundarias y virales (VHS, CMV, VEB, VZV) pueden también estar presentes y reaparecer debido a la cicatriz gingival. Por esta razón, las lesiones que no responden al tratamiento necesitan ser biopsiadas para excluir la reaparición de la infección o de malignidad.

GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE La gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN) se caracteriza por: el aplanamiento y la necrosis de una o más de las papilas interdentales dolor de surgimiento abrupto, y sangramiento gingival. Otros signos y síntomas incluye: linfadenopatía, halitosis, fiebre y malestar. La apariencia clínica de GUN puede imitar: La infección del herpes simplex, infecciones micóticas profundas o lesiones auto-inducidas (reales). El paciente puede estar neutropénico durante periodos de presentación clínica.

PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROSANTE Prevalecencia pediátrica: 0-5%; lesión oral poco común Causa: bacteria espiroqueta-fusiforme; gram-negativo Factores de predisposición: supresión de inmunidad, fumar, malnutrición, estrés, periodontitis pre existente Edad: usualmente adolescentes Sitio: gingiva anterior inferior hasta esparcirse S/S: características de GUN, pérdida rápida del hueso, necrosis y secuestro, pérdida del diente Diagnóstico: clínico y radiográfico, biopsia, de haber lesiones persistentes La periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN) parece estar asociada con: inmunosupresión avanzada pobre higiene oral uso del tabaco, y malnutrición. Puede desarrollarse de nuevo o representar una extensión de GUN y puede progresar a estomatitis necrotizante EN y posiblemente a noma. En Los EE.UU. esta enfermedad es rara en niños jovencitos pero aumenta durante la adolescencia y la juventud. Además de la colonización de la espiroqueta-fusiforme, los microorganismos periodontopáticos son similares a los de periodontitis convencional. La infección candidal secundaria puede estar presente, tal como la co-infección con los viruses herpes. Los resultados hematológicos incluye neutropenia y cuentas disminuídas de CD4 (<200). Las complicaciones de la PUN incluyen: una dentadura mutilada debido a la pérdida prematura de dientes altura deficiente del hueso alveolar celulitis facial, y osteomielitis. Cuando los niños jovencitos son afectados, puede ocurrir que se estropee el desarrollo del diente.

PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE Clínicamente, la periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN) es usualmente observada en las regiones inferiores anteriores y de lo primeros molares pero es común que haya involucramiento esparcido. Esta enfermedad es similar a la GUN, excepto que se encuentran la rápida pérdida de la unión gingival y la destrucción del hueso alveolar. Esta enfermedad puede resultar en la pérdida prematura de los dientes primarios y permanentes, secuestro del hueso y dolor severo.

ESTOMATITIS NECROTIZANTE EN NIÑOS Prevalecencia pediátrica: lesión oral poco común Causa: múltiples factores incluyendo bacteriano, fungal, viral Factores de predisposición : supresión inmunológica severa, neutropenia, malnutrición Sitio: a veces junto a las lesiones gingivales pero puede ocurrir en cualquier lugar de la mucosa Signos y síntomas: úlceras persistentes, destructivas con seudomembranas gruesas, tenaces; solas o múltiples; bien dolorosas Diagnóstico: clínico, cultivo, biopsia, si persistentes Complicación: pérdida de peso y enfermedad de agotamiento La estomatitis necrotizante es una enfermedad ulcerativa poco común que es asociada con inmunosupresión severa y bajo conteo de CD4+ (<200). Por definición, estas úlceras deben estar junto con el tejido periodontal afectado pero este no es siempre el caso, especialmente en niños. La lengua y la mucosa bucal son lugares comúnmente afectados, el cual implica trauma como un factor en la iniciación de estas lesiones. Aunque los microorganismos fusiformes y espiroquetas son identificados dentro de la seudomembrana, una causa microbial específica no ha sido determinada. Similar a la PUN, la candidiasis superficial puede estar presente, mientras que el CMV puede ser observado en el tejido conectivo subyacente. La biopsia y el cultivo concurrentes de la lesión son necesarios para un diagnóstico definitivo.

ESTOMATITIS NECROTIZANTE EN NIÑOS La lengua y la mucosa bucal son lugares comúnmente afectados en la estomatitis necrosante (EN). Típicamente, estas lesiones son grandes, úlceras destructivas que son cubiertas por una seudomembrana cohesiva y gruesa. El rasgo característico: dolor severo, dificultad al tragar y babeo constante. Es común para estas úlceras estar presentes por más de un mes y no enseñan ningún signo de sanación. Debido a la duración de estas lesiones, el rechazo a comer o a beber con la pérdida de peso subsecuente, arriesga la supervivencia del niño jovencito.

ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES Manejo: GUN/PUN: debridamiento, povidona-iodada al 10%, extracción de los dientes primarios involucrados, enjuagador oral clorhexidina, terapia antimicótica y antibióticos Antibióticos: clindamicina 20-30 mg/kg/d o penicilina VK 25-50 mg/kg/d más metronidazol 30 mg/kg/d o amoxicilina + clavulanato 40 mg/kg Analgésicos sistémicos para el dolor Visitas dentales periódicas: de 3 a 4 meses Las enfermedades periodontales necrosantes requieren: debridamiento mecánico de tejido necrótico removimiento de cualquier irritentes locales terapia antibiótica, y cuidado meticuloso en el hogar. Los dientes que exhiben una significativa pérdida de hueso deben ser extraídos. Los agentes antifungales deben ser administrados concurrentemente con antibióticos, si se observa la infección secundaria por candida. Los antibióticos sistémicos incluyen al clindamicina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato o una combinación de penicilina con metronidazol. El gluconato de clorhexidina 0.12% el enjuague oral puede promover curación y prevenir reapariciones. Si se presenta, el manejo de la neutropenia es a menudo necesario para la resolución de la lesión. El involucramiento significativo de lugares mucosales distantes al periosteo, puede requerir el uso concurrente de esteroides sistémico o talidomida. La nutrición apropiada es importante. La presencia de extensas y dolorosas lesiones puede requerir hospitalización para asegurar la ingestión calórica propia y de líquidos. Los analgésicos sistémicos con o sin narcóticos son importantes para el manejo del dolor.

GINGIVITIS CONVENCIONAL EN NIÑOS La gingivitis convencional imita a la ELG La salud gingival disminuída está asociada con la enfermedad avanzada del VIH y porcentages disminuídos de CD4 Más placa e índices gingivales asociados con la candidiasis La leucopenia y la anemia enmascaran los signos clínicos del eritema La gingivitis convencional es común, tanto en niños infectados con el VIH como en niños saludables y está asociada con el control inadecuado de placa. La salud gingival disminuída está asociada con las categorías clínicas e inmunológicas avanzadas y con porcentages disminuídos de CD4+. En niños inmunocomprometidos, el huésped responde a la irritación local de manera exagerada; sin embargo, los signos clínicos de inflamación pueden ser enmascarados por la leukopenia y la anemia.

LINFADENOPATÍA EN NIÑOS Prevalecencia : linfadenopatía cervical > 50% Causa: duplicación linfoide del VIH y del VEB Sitio: generalizado; submandibular, cervical y amígdalas faríngeas S/S: agrandamiento bilateral, persistente, disperso; no blando; sin eritema de la piel; > 0.5 cm en más de un sitio Significado: predictor positivo de supervivencia del VIH Imita la infección viral, bacteriana, linfoma Tratamiento: ninguno requerido; biopsia de aspiración e imágenes avanzadas para agrandamiento significativo En general, la linfadenopatía es un predictor positivo de supervivencia en un(a) niño(a). Cuando las amígdalas faríngeas se agrandan, las complicaciones potenciales incluyen: obstrucción de las vías respiratorias, apnea al dormir, el aumento de la respiración por la boca, y dificultad para tragar. El agrandamiento masivo de los nódulos puede causar perturbación cosmética. El aumento significativo en los nódulos del cuello puede representar: linfoma, mononucleosis infecciosa, enfermedad del razguño de gato o tuberculosis extrapulmonar. No hay tratamiento para la linfadenopatía asociada con el VIH. Se recomiendan las imágenes avanzadas y la biopsia de aspiración de los nódulos linfoides por agrandamientos asimétricos o de rápido aumento de tamaño.

LINFADENOPATÍA EN NIÑOS La manifestación más común de cabeza y cuello observada en niños infectados con el VIH es la linfadenopatía cervical. El agrandamiento es persistente en la enfermedad del VIH y es el resultado de la duplicación linfoide del VIH y del VEB. Ambos nódulos linfoides cervicales anteriores y posteriores son afectados, además de los nódulos submandibulares y las amígdalas faríngeas. Típicamente estas hinchazones son: bilaterales, movibles, no blandas y dispersas sin eritema de la piel adyacente.

LEUCOPLASIA PILOSA EN NIÑOS Prevalecencia pediátrica: 2 - 3%; lesión oral poco común Causa: duplicación del VEB y de variantes ligadas de múltiples cepas, latente Sitio: principalmente el borde lateral de la lengua Signos y síntomas: telilla velluda adherente de placas blancas, asintomática, anormalidades en el sabor, sensación de quemazón; lesión que aumenta y luego mengua Enfermedad concurrente: candidiasis Diagnóstico: clínico, citología, biopsia, PCR o hibridación in situ La leucoplasia pilosa (LP) es una infección oportunista que es causada por el virus de Epstein-Barr y es un marcador de inmunosupresión moderada y de progresión de la enfermedad. Una infección por candida secundaria se asocia con esta condición en la mayoría de los casos. Aunque es observado menos frecuentemente en niños jovencitos que en adultos, el riesgo de desarrollar esta lesión aumenta durante la adolescencia. Si la presentación clínica es leve, el tratamiento no es necesario. Si es sintomática, el tratamiento antimicótico puede resolver la sensibilidad, junto a la disminución de la apariencia de la lesión. Para casos moderadamente severos, se pueden indicar los agentes antivirales sistémicos, incluyendo dosis altas de aciclovir. El grado de reaparición es alto, una vez la terapia antiviral es descontinuada. De interés: la iniciación de los regímenes de TARAA disminuye el riesgo de desarrollo de lesiones.

LEUCOPLASIA PILOSA EN NIÑOS La leucoplasia pilosa (LP) aparece como pedazos de una telilla blanca opaca con una superficie velluda que es adherente. Esto ocurre frecuentemente en el borde lateral de la lengua con una distribución bilateral. Típicamente, esta lesión es asintomática pero puede ocasionalmente quemar o causar alteraciones del sabor. La lesión se aumenta y mengua con el tiempo. La lesión por sí misma puede ser una perturbación cosmética, especialmente para un adolescente. Su apariencia clínica en niños puede imitar: a la queratosis friccional, a la lesión por mordida de lengua, o a la candidiasis. Aunque estas lesiones blancas están localizadas en un lugar de alto riesgo para cáncer oral, no es una condición premaligna.

VERRUGAS ORALES EN NIÑOS Lesiones de la piel son comunes pero verrugas orales son raras (<1%) Causa: virus papiloma humano (VPH) Transmisión: contacto directo, infección vertical Factor de predisposición: trastornos inflamatorios de la piel Sitio: piel perioral, bermellón, mucosa oral y nasal S/S: espigada o plana, papilar o punteada, pápulas blancas y nódulos; usualmente múltiples floridos en números Diagnóstico: clínico, biopsia, HPV-typing TX: excisión, ablación laser, crioterapia cuando es localizada El virus papiloma humano (VPH) es responsable por las verrugas mucocutáneas. La verruca vulgaris, o la verruga común es una enfermedad común de la niñez pero que tiende a ser más florida y persistente en el paciente inmunocomprometido. La verruga común usualmente se encuentra en las manos, los dedos y en la cara pero se pueden dispersar a los labios y dentro de la boca. Estas lesiones se dispersan por contacto directo; el riesgo de autoinoculación es alto cuando las verrugas se encuentran en las manos. Cuando las verrugas se encuentran dentro de la boca, ellas deben ser diferenciadas de otras lesiones inducidas por el VPH, incluyendo la hiperplasia focal epitelial y el condiloma acuminatum. El condiloma acuminatum puede indicar abuso sexual o actividad sexual. Los tipos de VPH oncogénicos se encuentran en algunas verrugas orales y pueden estar asociados con un aumento en el riesgo de cáncer oral en sobrevivientes de términos de larga duración con la infección del VIH. De interés: parece haber un aumento en la infección oral del VPH entre adultos que están en los regímenes del TARAA y quienes fuman cigarrillos. Los cambios precancerosos han sido asociados con algunas de estas lesiones. Los métodos de manejo incluyen: excisión, laser, crioterapia para lesiones orales localizadas los tratamientos con cimetidin, cidofovir, interferon-alpha, o imiquimod son experimentales para el manejo de lesiones orales pero pueden ser indicados por casos floridos. Ninguna de estas opciones de tratamientos son universalmente exitosas y los grados de reaparición son muy altos.

VERRUGAS ORALES EN NIÑOS Clínicamente, las verrugas aparecen como un sólo nódulo o múltiples nódulos con una superficie espigada, papilar o punteada. Dentro de la boca, estas lesiones varían en color desde el rosado hasta el blanco opaco, mientras que las lesiones en la piel tienden a ser levemente más oscuras que el color de la piel del niño(a). Las verrugas orales pueden ser de preocupación cosmética cuando la cara y los labios son afectados. Las presentaciones clínicas imitan a las de las molluscum contagiosum (vea diapositiva 22). Si las verrugas son removidas por el uso de laser, el proveedor de cuidado de la salud necesita tomar precausiones de control de infección apropiadas porque la pluma contiene VPH infeccioso. Las máscaras especiales y la evacuación de alta velocidad disminuyen el riesgo de infección a aquellos que están cerca del área de operaciones.

TROMBOCITOPENIA EN NIÑOS Prevalecencia pediátrica: de hasta 18% durante el curso de la enfermedad Causa: mediante anticuerpo, fallo de la médula ósea Lugar: mucosa nasal y orofaríngea, piel S/S: sangramiento gingival, petequias, púrpura, hematoma; sangramiento de la nariz Diagnóstico: cuenta completa de sangre, incluyendo cuenta de plaquetas, trombopoietin TX: los regímenes TARAA, interferón-, esteroides, IGIV, transfusión La trombocitopenia púrpura idiopática (TPI) es una anormalidad hematológica común que aumenta con la enfermedad severamente sintomática del VIH. Tanto la destrucción de las plaquetas mediante anticuerpos como el fallo de la médula ósea, han sido implicados por la cuenta baja de plaquetas. Este problema de sangramiento puede desarrollarse concurrentemente con anemia y neutropenia. Aunque los casos leves no son diagnosticados sin estudios de laboratorio, la cavidad oral provee valiosas pistas para ver si existen deficiencias severas de plaquetas. Las manifestaciones orales incluyen: sangramiento gingival, formación de petequias y de hematomas con trauma leve. Los sangramientos concurrentes de la nariz y los magullamientos cutáneos son señales y síntomas comunes. Hay implicaciones dentales significativas para el paciente con trombocitopenia. Los problemas de sangramiento pueden ser como resultado de inyecciones de nervios bloqueados, por extracción de dientes, limpieza de dientes, y por procedimientos de biopsia. El tratamiento dental electivo debe ser aplazado, si la cuenta de plaquetas es menor de < 50,000/mm3. El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad. En general, los regímenes de TARAA han disminuído el riesgo de trombocitopenia. En casos severos, cuando el cuidado dental es necesario, una transfusión puede ser requerida para controlar el sangramiento. (IGIV, Inmunoglobulina intravenosa

TROMBOCITOPENIA EN NIÑOS La presentación clínica de trombocitopenia puede imitar: la candidiasis eritematosa, el ELG, la leucemia, el linfoma y el sarcoma de Kaposi. Los factores de riesgo incluyen: la enfermedad avanzada del VIH, el historial de la anemia, el linfoma y la raza africano-americana. Frecuentemente las señales de trombocitopenia no aparecen sino hasta que la cuenta de plaquetas es menos de 20,000/mm3. Las complicaciones de trombocitopenia pueden incluir sangramiento y, hemorragia intracraneal.

CÁNCER EN NIÑOS Prevalecencia : 2% de los niños infectados con el VIH Causa: viral, VEB, HHV-8, VPH Edad promedio: 4.3 años - vertical; 13.4 años - sangre Tipos, Grupo de Cáncer de Niños (1982-97): linfoma no de Hodgkin (65%) leiomiosarcomas, leiomiomas (17%) leucemia, linfoblástica y mieloide (8%) sarcoma de Kaposi (5%) linfoma de Hodgkin (3%) carcinoma vaginal, neuroendocrino traqueal (2%) Los niños con la enfermedad del VIH son más susceptibles al desarrollo de ciertos tumores que son asociados con la inmunosupresión severa y la transformación viral, especialmente la latente del VEB. Los niños que son infectados por transmisión perinatal tienden a desarrollar estas malignidades cerca de una década más temprano que aquellos infectados por sangre o por productos de cáncer. Las malignidades más comunes diagnosticadas en Los EEUU son el linfoma no de Hodgkin, seguido de los tumores de músculo liso, los leiomiosarcomas y los leiomiomas. El Grupo de Cáncer de Niños ha evaluado tumores en niños infectados con el VIH por un periodo de 15 años (escritos en la diapositiva). Actualmente, sólo un pequeño porcentage de niños (2%) desarrolla una malignidad durante el curso de sus enfermedad en Los EEUU. El porcentage es mucho más alto en países en desarrollo. Con más niños en Los EEUU viviendo bien hacia la adolescencia, las malignidades asociadas con el VIH se convertirán en un riesgo de salud más común.

LINFOMA EN NIÑOS Prevalecencia : < 2%; malignidad más común Tipo: la mayoría son linfomas no Hodgkin de alto grado Causa: VEB, HHV-8 e inmunosupresión Edad promedio: 5.5 años (de 1.1 a 19.4 años) Lugar: 80% son extranodulares; GI y del SNC Lugar oral: las amígdalas, el paladar y la gingiva S/S: crecimiento rápido, masa dispersa de rosada a rojiza, ulceración; dolor y parestesia; mobilidad y desplazamiento del diente; pérdida del hueso Diagnóstico: biopsia, imágenes avanzadas, estadificación del tumor TX: quimioterapia con multiagentes +/- radiación Los linfomas no Hodgkin de alto grado (LNH) es la malignidad más común en niños infectados de VIH. Aunque los números son bajos, el riesgo relativo de desarrollar un linfoma es más de 1,000 veces mayor que la de un(a) niño(a) saludable. La edad promedio de comienzo para esta malignidad es de 5.5 años pero el grado de fluctuación es amplio. La mayoría de los casos son asociados con transformación viral, en particular el VEB, pero el HHV-8 ha sido implicado en algunas formas de linfoma abdominal. Único del LNH: muchas de las masas se encuentran fuera de los nódulos linfáticos, incluyendo la cavidad oral, las vías gastrointestinales (GI) y el sistema nervioso central(SNC). Además, esta malignidad tiende a ser bien agresiva con la enfermedad tempranamente dispersada. Diferente a los adultos, el LNH no es siempre asociado con inmunosupresión severa. La disminución significativa de LNH en los casos adultos, ha sido documentada con los regímenes deTARAA. Los niños no pueden ser protegidos igualmente debido a las cargas virales tempranas y altas del VEB. El linfoma es tratado agresivamente con quimioterapia de multiagentes con o sin radiación. A pesar de la terapia, el promedio de supervivencia es de 6 meses pero esto puede mejorar con los regímenes de TARAA. De importancia para el proveedor de salud oral: estos niños son susceptibles a una amplia gama de complicaciones orales como consecuencia del tratamiento de cáncer.

LINFOMA EN NIÑOS Clínicamente, los resultados orales asociados con el linfoma no Hodgkin (LNH) incluyen: una masa de rápido crecimiento hinchazón dispersa o úlcera persistente. El dolor es una queja común especialmente cuando está involucrado un hueso maxilar o mandibular. Frecuentemente, la parestesia se desarrolla antes de que hayan signos clínicos obvios; sin embargo, este es un síntoma que es difícil de describir para la mayoría de los niños. Otros resultados incluyen: pérdida del hueso mobilidad y desplazamiento del diente y dificultad al tragar.

SARCOMA DE KAPOSI EN NIÑOS Prevalecencia pediátrica: raro excepto en África Causa: VHH-8 y supresión de inmunidad Transmisión vertical rara, excepto en África Forma: tipo linfadenopática con o sin lesiones dispersas de la piel; rara involucración oral Lugar oral: el paladar y la gingiva S/S: mácula o nódulo rojizo y hasta púrpura; solo o múltiple, usualmente asintomático Diagnóstico: biopsia y estadificación del tumor TX: regímenes de TAAR, quimioterapia Los ejemplos pediátricos de sarcoma de Kaposi (SK) son muy raros en LOS EE.UU. Pero son comunes en partes de África, donde se encuentra el SK endémico. Aparte de la inmunosupresión, el virus-herpes humano-8 (VHH-8), ha sido asociado con el desarrollo de esta enfermedad. De importancia, el SK ha disminuido significativamente en adultos que están en regímenes de TARAA. El agente causante, el VHH-8, es transmitido en un número de formas: transmisión vertical, contacto sexual, exposición a la sangre y probablemente intercambio de saliva. El VHH-8 ha sido identificado en: secreciones genitales, saliva, sangre, secreciones nasales, y en líquido bronquial. Su reproducción occurre en los tejidos linfoides orofarínges. La exacta seroprevalencia del VHH-8 en Los EE. UU. es debatible. Se estima que es cerca del 2% en la población pediátrica. Esto es en contraste con el grado de seroprevalencia de un 25% en ciertos grupos de niños africanos donde esta enfermedad es una de las malignidades más comunes. El tratamiento del SK incluye: los regímenes del TARAA, doxorubicin liposomal , y vinblastin.

SARCOMA DE KAPOSI EN NIÑOS La forma más común del sarcoma de Kaposi (SK) que acurre en niños es el tipo de linfadenopatía con o sin lesiones de la piel. En contraste con lo que se ve en adultos, la cavidad oral es involucrada raramente. Cuando el SK ocurre en la cavidad oral, tiene una predilección por la mucosa gingival y por el paladar. Clínicamente, aparece como una mácula o nódulo sin dolor, rojo o púrpura. Su presentación clínica imita un granuloma piógeno, hemangioma y equimosis.

LESIONES CUTÁNEAS EN NIÑOS Prevalecencia: > 80% de los niños infectados del VIH tendrán por lo menos una lesión mucocutánea Las enfermedades infecciosas se estiman en 66% Los trastornos inflamatorios se estiman en 33% Prevalecencia similar a las lesiones orales en estos niños Aparte de infecciones herpéticas, varias lesiones son potencialmente contagiosas para el proveedor del cuidado de salud Impétigo Tinea corporis Sarna LESIONES CUTÁNEAS DE ORIGEN INFECCIOSO ENCONTRADAS EN NIÑOS INFECTADOS CON EL VIH La candidiasis La infección del herpes simplex La tinea corporis La onicomicosis El herpes zóster La infección del citomegalovirus El molusco contagioso Las verrugas El impétigo La sarna LESIONES CUTÁNEAS DE ORIGEN INFLAMATORIO ENCONTRADAS EN NIÑOS INFECTADOS CON EL VIH La dermatitis atópica La dermatitis seborréica La vasculitis Las reacciones a drogas La psoriasis La alopecia Las deficiencias nutricionales Referencia: Pediatric Dermatology 15:429, 1998

IMPÉTIGO EN NIÑOS Tipo: contagioso, infección superficial bacteriana Causa: estafilococo aureus, estreptococo Transmisión: contacto directo Sitio: usualmente la cara, cualquier superficie del cuerpo Signos y síntomas: vesículas, pústulas o bullae con una base roja cubierta por una costra pegajosa color miel; linfadenopatía; puede hiperpigmentarse Diagnóstico: clínico, cultivo TX: mupirocin (Bactroban) ungüento para lesiones aisladas; antibióticos sistémicos si es dispersado El impétigo es una común infección bacteriana de la piel que es causada por el estreptococo del grupo A beta-hemolítico y por el estafilococo aureus. Esta contagiosa infección de la piel se dispersa por contacto cercano y directo. Trauma previa o irritación a la piel hace a un niño más susceptible a esta enfermedad. Típicamente ocurre en la cara, aunque cualquier superficie puede ser afectada en un(a) niño(a) inmunocomprometido(a). Las lesiones localizadas responden bien al ungüento mupirocin (Bactroban), mientras que las lesiones dispersas requieren antibióticos sistémicos, tales como cefalexin o azitromicin. Aunque las lesiones pueden resolverse espontáneamente, las infecciones persistentes son típicas para niños inmunocomprometidos. Las lesiones podrían reaparecer. Los niños deben ser referidos al proveedor de cuidado de salud primario o al dermatólogo para el manejo de la mayoría de los casos de impétigo.

IMPÉTIGO EN NIÑOS Clínicamente, las lesiones del impétigo aparecen como vesículas, pústulas o ampolla que se rompe, dejando una base húmeda y roja y que está cubierta por una costra pegajosa color miel. Los síntomas, tales como la picazón y la sensibilidad, son leves pero la linfadenopatís puede estar presente. Usualmente las lesiones múltiples se encuentran y se esparcen por autoinoculación. Los orificios de la nariz son un común lugar de llevar el estafilococo aureus cuando hay involucración facial. El impétigo imita a la infección recurrente del herpes simplex y a la del tinea corporis.

INFECCIONES DE TINEA EN NIÑOS Tipo: infección superficial fungal (culebrilla) Causa: dermatófitos y defecto inmunológico Distribución: tinea pedis (pies); tinea corporis (cara, cuerpos, miembros); tinea capitus (cabelludo); tinea cruris (ingle) Signos y síntomas: lesiones anulares rojas, escamosas, frente avanzando; alopecia cuando el cuero cabelludo está involucrado Diagnóstico: clínico, citología Significancia: infección severa y persistente TX: medicamentos tópicos o antimicóticos sistémicos; referido al pediatra o al dermatólogo La tinea representa un grupo de infecciones superficiales fungales que se le ha conocido también como culebrilla. Estas lesiones son causadas por dermatófitos en un individuo que tiene una susceptibilidad genética o es inmunocomprometido. Cuando estas lesiones de la piel ocurren en niños infectados con el VIH, una severa y persistente infección puede sobrevenir. La tinea puede ocurrir en cualquier lugar del cuerpo con la excepción de la boca. El tratamiento incluye medicamentos tópicos o antimicóticos sistémicos. El niño debe ser referido al proveedor de cuidado de salud primario o al dermatólogo para manejo.

INFECCIONES DE TINEA EN NIÑOS Clínicamente, la tinea aparece como unas lesiones escamosas rojas anulares con un frente avanzando. La presentación clásica es de un pedazo ovalado con un centro pálido y un borde rojo, levemente elevado. Sin embargo, en niños con pigmentación racial, los bordes son hiperpigmentados, en vez de ser rojos. Típicamente, las lesiones tienen picazón. La pérdida del cabello ocurre cuando el cuero cabelludo está involucrado.

REGÍMENES ANTIRETROVIRALES EN NIÑOS TARAA: 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa al reverso (INTR) + 1-2 inhibidores proteasa (IP) o 1 inhibidor no-nucleosido de transcriptasa al reverso (INNTR) Efectos secundarios de INTR: úlceras orales (ddC), garganta irritada, xerostomía (ddI), anemia, neutropenia (AZT) Efectos secundarios orales de IP: alteración del gusto, xerostomía, queilitis exfoliativa, parestesia circumoral, trombocitopenia Efectos secundarios orales de INNTR: reacción liquenoide, eritema multiforme mayor Interacciones de drogas y la odontología: midazolam, trizolam, metronidazol, meperidina Existen efectos adversos de los regímenes TARAA que afectan sistemas múltiples. Los efectos cardiovasculares incluyen: cardiomiopatía, enfermedad coronaria del corazón, y el potencial de accidentes cerebrovasculares. Los trastornos metabólicos y endocrinológicos incluyen: lipodistrofia, stenosis hepática, hiperlipidemias, resistencia a la insulina (diabetes mellitus), acidosis láctica, y el síndrome de desgaste. Además se puede observar la osteopenia y la osteoporosis. Los efectos a nivel celular incluyen: neuropatía, miopatía, pancreatitis, al igual que síndromes dependientes de la mitocondria. Ya que hay pacientes tomando medicamentos múltiples, el potencial de reacciones serias entre drogas existe. Los proveedores de salud oral deben consultar con el médico de cuidado primario o el farmacéutico cuando haya preocupaciones en cuanto al potencial de interacción entre medicamentos. Las interactions entre drogas pueden occurrir con los regímenes TARAA y ciertos medicamentos utilizados en la odontología, incluyendo el midazolam, el triazolam, el metronidazol y el meperidina.

REGÍMENES ANTIRETROVIRALES EN NIÑOS Una preocupación particular para el equipo dental son los casos de anemia, neutropenia, y trombocitopenia en niños que son tratados con protocolos antiretrovirales. Otros problemas orales incluyen: la xerostomía, la parestesia circumoral (entumecimiento perioral), la queilitis exfoliativa (labios persistentementes cortados), las alteraciones del gusto, y las úlceras orales. La eritema multiforme (vea la fota a la izquierda) es una enfermedad mococutánea inducida por medicamentos que se caracteriza por tener los labios con costras ensangrentadas e inflamadas, ulceraciones dispersas orales, y lesiones en la piel, conocidas por lesiones claves. En la forma mayor (Síndrome Steven-Johnson), esta adversa reacción a medicamentos puede ser amenazantes para la vida del paciente. Lipodistrofia (vea la fota a la derecha) causa pérdida de grasa en la cara y en las extremidades. A la misma vez, hay un depósito anormal de grasa en el abdomen y en la parte superior de la espalda y el cuello.

CONSIDERACIONES DENTALES EN NIÑOS Pobre acatamiento de las terapias Efectos orales de medicamentos: boca seca, vómito, alteraciones del gusto, contenido de sucrosa y alcohol Lesiones orofaciales sintomáticas Dolor referido: sinusitis, otitis media, neuropatías Vías respiratorias y función pulmonar comprometidas Destrezas motores debilitadas: neuropatía, encefalopatía Trastornos hematológicos: citopenias Regímenes TARAA y potencial de interacciones de medicamentos Exposición a una variedad de enfermedades infecciosas El dar tratamiento a niños infectados por el VIH es muy recompensante pero además representa un reto. El régimen complicado de medicamentos por el cual estos niños deben regirse, aumenta sus riesgos a enfermedad dental, efectos secundarios adversos e interacciones de medicamentos. El hecho de que hay un riesgo aumentado de lesiones orales y anomalías hematológicas, asociadas con la infección del VIH está muy bien documentado. Un número de estas lesiones son dolorosas y afectan la calidad de vida y proveen pistas sobre el estado inmunológico y de la salud del niño en general. El equipo dental debe estar al tanto de estas enfermedades infecciosas que los niños puedan tener, además del VIH, que representan un riesgo a la salud. Por esta razón, es importante que se sigan al pie de la letra las precauciones universales a pesar de la edad temprana del paciente. Se presenta mayor énfasis acerca de este tópico en el Módulo 2.