Asesor Prácticas de Vacunación Sarampión H Salgado V Profesor titular U de A Asesor Prácticas de Vacunación heli.salgado@gmail.com

generalidades Enfermedad infecciosa viral muy contagiosa Descrita en el siglo 7 Sin vacunación afecta casi todos los niños Frecuente y alta letalidad en pobres

r

Causas de muerte en niños 2005 Adaptado de “WHO estimates of the causes of death in children.” (2005). The Lancet 365:1147–1152.

causa El sarampión, denominado “ primera enfermedad exantemática” Producida por un virus RNA de la familia de los Paramyxovirus que presenta al microscopio electrónico un aspecto de esferas pleomórficas con un diámetro de 120-150 nm. Un solo virus El hombre es el único reservorio del virus y no hay portadores del mismo.

clínica Incubación: 10-12 días Fiebre en alza hasta 40 o más °C Tos seca. Rinorrea. Malestar. Conjuntivitis Manchas de Koplik (50-80%. área 2 molar) Exantema

KOPLICK

exantema 2-4 días post pródromos, a los 14 días post exposición, Comienza en cara y cabeza Maculopapular, se hace confluente Persiste 5-6 días Se pierde en el orden en que aparece

Cronología del exantema

Inicio de exantema Sarampión

Días 2 y 3

días 3-4

Descama

Complicaciones % Diarrea Otitis media Neumonía Encefalitis Hospitalización Muerte 8 7 6 0.1 18 0.2

Diarrea y muertes Se ha calculado que (2) que entre 6.4 y 25.6 % de muertes por diarrea pueden ser prevenidas por vacuna sarampión. Si asumimos 5 millones de muerteS cada año por diarrea entre pre escolares en el mundo en desarrollo, se puede calculaar que entre 60,000 a 1,25 millones de muertes por diarrea por año pueden ser prevenidas por una campaña efectiva de vacunación contra sarampión DDOnline  Diarrhoea Dialogue Online   Issue 16 February 1984  

Neumonía por sarampión

Células gigantes

En 1990 el sarampión mató casi 4 millones de niños En 1990 el sarampión mató casi 4 millones de niños. Hoy gracias a las vacunas menos de 250.000 mueren cada año Son muchos pero la mejor+ia de cifras es dramática

Otras complicaciones Deshidratación Desnutrición Queratitis. Ceguera Reactiva o agrava TBC Sangrado por trombocitopenia “Sarampión negro” La neumonía primaria o secundaria Peesa

PEESA

Complicaciones por edad

Inmunidad Hoy se cree que las manifestaciones cutáneo- mucosas del sarampión son una expresión de hipersensibilidad del huésped frente al virus, probablemente mediada por la inmunidad celular más que por la humoral, ya que los individuos agammaglobulínicos que presentan sarampión desarrollan el exantema, mientras que cursan sin exantema los individuos afectos de inmunodeficiencias en las que está comprometida la inmunidad celular. Probablemente la inmunidad celular juega un papel importante en el mantenimiento de esta protección, ya que los sujetos con agammaglobulinemia no sufren ataques sucesivos de sarampión.

EPIDEMIOLÓGICOS Antes de la instauración de la vacuna, el sarampión presentaba exacerbaciones cada 2-3 años en las zonas altamente pobladas, mientras que en las zonas de menor densidad de población su presentación era esporádica. Antes de la introducción de la vacuna se producían cada año 135 millones de casos de sarampión en el mundo, que ocasionaban 7-8 millones de muertes anuales. En la actualidad se producen 46 millones de casos anuales, habiéndose reducido el número de muertes a 610.000 al año.

terapia No existe tratamiento específico frente al sarampión. Por lo que las medidas terapéuticas están encaminadas a paliar la sintomatología clínica (antipiréticos, higiene oculo-nasal, administración de líquido, etc.) solo en caso de sobreinfección bacteriana se recurrirá a la administración de antibióticos.

prevención En ocasiones se debe administrar gammaglobulina para hacer una protección pasiva frente al sarampión en el caso de sujetos susceptibles y expuestos a la infección con riesgo de desarrollar un sarampión grave por presentar neoplasias malignas y estar sometidos a quimio y/o radioterapia, niños con inmunodeficiencias primarias o secundarias (VIH), malnutridos, embarazadas, etc. En estos casos la gammaglobulina debe darse dentro de los 6 días que siguen a la exposición, a dosis de 0,25 mL/Kg en los individuos sanos y de 0,50 mL/Kg en los inmunodeprimidos por vía intramuscular Sin duda alguna la profilaxis más eficaz contra el sarampión consiste en la administración universal de la vacuna incluida en la triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis

Vacunas 1963 Vacunas viva y muertas 1965 Vacuna viva más atenuada 1967 Se retira vacuna muerta 1968 Live further attenuated vaccine (Cepa Edmonston-Enders strain) 1971 Licensure vacuna triple viral S R P 1989 Esquema de dos dosis 2005 Licencia SRP con varicela

Vacunas Composición Virus vivo Eficacia 95% (rango, 90%-98%) Dura inmunidad De por vida Esquema 2 dosis

Adversos vacuna SRP Fiebre 5%-15% Exantema 5% Ss articulares 25% Trombocitopenia <1/30,000 dosis Parotiditis rara Sordera rara Encefalopatía <1/1,000,000 dosis

BAJA PRE Y POST VACUNA

Cobertura vacuna sarampión

Rubéola y S R C HELI SALGADO V 2010

Rubéola Del Latín, significa “rojizo” Descubiera en siglo 18, se creía variante de sarampión “tercera enfermedad” 1814 Es entidad clínica distinta en literatura alemana: “sarampión alemán” Sindrome de rubéola congénita (SRC) descrito por Gregg en 1941

Virus Rubéola Togavirus RNA Un solo tipo antigénico Se inactiva rápido por solventes de lípidos, tripsina, luz UV, formol, amantadina, pH bajo y calor

El virus de rubola se trasmite por contacto con sangre, orina, heces o secreciones nasofaríngeas y posiblemente pr artículos de ropas. La trasmisión trasplacentaria especialmente en rpimer trimestre ocasiona defectos variados SRC. Humanos únicos hospederos.

Rubéola Patogénesis Comunicable desde 10 antes hasta 5 días post exantema Replicación en nasofaringe y ganglios linfáticos regionales Viremia a los 5-7 días de exponerse, con diseminación a tejidos Placenta y fetos son infectados durante la viremia (para la replicación celular)

Rubéola Epidemiología Reservorio Humano Transmisión Respiratorio Subclinicos la trasmiten Temporalidad fin de invierno y primavera Comunicable 7 días antes a 7 días post inicio del brote Lactantes con SRC pueden liberar virus por un año o más

CLÍNICA RUBÉOLA Incubación 14 días (rango 12-23 días) Los síntomas en general son leves, y hasta 50% de las infecciones son subclínicas. En niños el exantema suele ser la primera manifestación y el pródromos es raro. Pródromos: fiebre de poca intensidad Exantema maculopapular 14-17 días post exposición, descendente, 3 días Linfadenopatía en la segunda semana

Exantema rubeola

Clinica en mayores En niños mayores y adultos hay generalmente pródromos de 1 a 5 días febrícula, malestar, adenopatías, y ss respiratorios superiores pre exantema El exantema es máculo-papular y ocurre 14-17 días post exposición, inicia en cara y desciende , ocasionalmente con prurito, dura tres días. No coalecente. Aumenta con calor. Las adenopatías pueden comenzar una semana antes del brote y durar semanas: postauricular, cervicalposterior y suboccipital son comunes. Las artralgia y artritis son frecuentes en adultos Otros son: conjuntivitis, testalgia, u orquitis. Manchas de Forschheimer en paladar blando, no son Dx

Rubéola Complicaciones púrpura Trombocitopénica Encefalitis Neuritis Orquitis 1/3.000 casos 1/6.000 casos rara

RUBEOLA EN EMBARAZO Y S R C

Rubeola en gestante El virus de rubeola pasa por la placenta al feto durante la fase de viremia de la madre El daño fetal es en todas las zonas por muerterápida de células y por infección persistente de otras. Pueden verse aberraciones cromosomales y baja de división celular. Ayor riesgo a menor edad gestacional The fetus is almost invariably infected if the mother is infected during the first trimester.

S R C Infección en la gestación, puede afectar todos los órganos Ocasiona Aborto, Mortinato, Prematuro Anomalías visibles al nacer y otras tardías La severidad depende de tiempo de gestación al infectarse: hasta 85% de infectados en primer trimestre son afectados. Los defectos son raros post semana 20 de gestación El riesgo de efectos en el tercer trimestre es similar a las no infectadas

Alteraciones en rubeola congénita La sordera es lo más frecuente y a veces única, más en infección cuarto mes de gestación Oculares: cataratas, glaucoma, retinopatía y microftalmía. Cardiacos: ductus persistente, defecto interventricular, estenosis pulmonar y coartación de aorta. Neurológicos: microcefalia, retardo mental Otras: lesiones óseas, esplenomegalia, hepatitis y púrpura trombocitopénico

S R C Transitorios; trombocitopenia, hepato eslenomegalia y anemia hemolítica. En primeras semanas de vida sin secuelas. Lesiones ósea en 20% de infectados, 25% meningoencefalitis con o sin secuelas. Ictericia. Desarrollo: sordera neurosensorial, retardo mental, diabetes insulino-dependiente (hasta 20%). Entre los 3- 12 meses algunos hacen exantemas “enfermedad tardía” con alta mortalidad. Permanente;- Cardiacos (ductus, interventricular, esteosis válv pulmonar), oculares (retinopatía, catarata, microoftalmía, glaucoma, miopía severa), SNC (microcefalia, retardo sicomotor).   Virus+: 6m (50%) a un año (10%)

SRC Clínica Sordera Cataratas Cardiopatías Microcefalia Retardo Mental Alteraciones óseas Daño a bazo e hígado

S R C No hay terapia curativa

Reinfección en gestante La infección natural y vacunación originan inmunidad duradera Si ocurre reinfección generalmente es asintomática Reinfección en gestante: se piensa que tienen mínimo riesgo (si lo hay) para el feto

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Aislar virus de rubéola de muestra de paciente (Vg., nasofaringe, orina) Serología positiva para anticuerpos anti rubéola IgM Aumento significativo de título de IgG en serología

*Only vaccine currently licensed in U.S. VACUNA RUBÉOLA Vacuna HPV-77:DE5 HPV-77:DK12 GMK-3:RK53 RA 27/3* Comercial Meruvax Rubelogen Cendevax Meruvax II Licencia 1969 1979 Only RA 27/3 vaccine available now. Less reactive than earlier vaccines. Terminal abbreviations refer to cell line used – RK=rhesus kidney, DK=duck kidney, DE=duck embryo. RA 27/3 grown on human diploid cells. *Only vaccine currently licensed in U.S.

Vacuna de Rubéola Contiene Virus vivos (cepaRA 27/3) Eficacia 95% (Rango, 90%-97%) Duración de Imunidad Lifelong Esquema 2 dosis Combos: SRPV, SRP SR o sola R

SRP REACCIONES ADVERSAS Fiebre 5%-15% Exantema 5% Ss articulares 25% Trombocitopenia <1/30,000 dosiss Parotiditis rara Sordera rare Encefalopatía <1/1,000,000 dosis Joint symptoms usually associated with the rubella component of MMR.

VACUNA RUBEOLA EN GESTANTES 1971-1989 321 mujeres vacunadas 324 nacidos vivos No hay casos de SRC Con límite de confianza 95%: 0%-1.2%

R I P RUBEOLA Vera Moller Skimmia japonica: 'Rubella'