2.- Técnicas diagnósticas por imagen en neuroftalmología La Rx simple de cráneo ha dejado de tener utilidad en el estudio de la patología neuroftalmológica. Su única indicación puede ser demostrar la existencia de cuerpos extraños ferromagnéticos en localización intraorbitaria o intracraneal ya que su presencia contraindica la realización de RM por riesgo de movilización de los mismos. La ecografía realizada con transductores de alta frecuencia, 7 mHz en adelante, es la técnica de elección para valorar la patología del globo ocular. Generalmente el globo es explorado correctamente con oftalmoscopia pero en ocasiones cuando existen cataratas, hemorragias vítreas, etc. que impiden ver a su través la ecografía puede ser de gran ayuda, así como para valorar la extensión retrobulbar de las lesiones tumorales. El doppler resulta de utilidad cuando existen alteraciones en la dinámica de flujo. La arteriografía mantiene su indicación en casos seleccionados de aneurismas, fístulas carotídeo cavernosas, varices o malformaciones vasculares que van a requerir una intervención sobre ellas. Las principales técnicas de imagen para el estudio de la órbita y la patología intracraneal son la TC y la RM. Ambas son de gran utilidad, aunque cada una de ellas tiene mayor indicación en determinadas situaciones. La TC aporta mayor información sobre las paredes óseas de la órbita, visualiza con mayor claridad la presencia de calcificaciones en algunas casos, lo que puede suponer el diagnóstico correcto y, desde luego es técnica de elección ante la presencia de cuerpos extraños ferromagnéticos, donde la RM esta contraindicada. Por su rapidez y mayor accesibilidad es la técnica indicada en patología de urgencia. La RM tiene mejor resolución anatómica y caracterización tisular, valorando mejor las diferencias de señal entre los distintos tejidos, por lo que es de elección en el estudio de la órbita, aunque en su defecto, la TC es una técnica suficiente para el correcto diagnóstico de la patología orbitaria en la mayoría de los casos. Donde desde luego no cabe duda que la RM supera con creces a la TC es en la región hipotálamo – hipofisaria y en el estudio de las estructuras cerebrales tanto fosa craneal media como fosa craneal posterior.

TÉCNICAS DE IMAGEN. INDICACIONES Única indicación: demostrar existencia de cuerpos extraños. Rx simple. Ecografía. Ecografía doppler. TC. RM. Arteriografía.

EJEMPLO: CUERPOS EXTRAÑOS CUERPOS EXTRAÑOS tras accidente con escopeta (PERDIGONES) Topograma sagital: Se visualizan numerosos artefactos metálicos superpuestos sobre calota, senos paranasales y cavidades orbitarias que corresponden a los perdigones. Este hallazgo contraindica la realización de RM.

TÉCNICAS DE IMAGEN. INDICACIONES Rx simple. Ecografía. Ecografía doppler. TC. RM. Arteriografía. Patología del globo ocular

TÉCNICAS DE IMAGEN. INDICACIONES Rx simple. Ecografía. Ecografía doppler. TC. RM. Arteriografía. Alteraciones en la dinámica de flujo

ECOGRAFÍA Y ECOGRAFIA – DOPPLER INDICACIONES Patología del globo ocular. Congénita. Desprendimiento de retina. Inflamatoria. Tumoral. Integridad del globo tras traumatismos. Búsqueda de cuerpo extraño. Alteraciones de la dinámica de flujo.

EJEMPLO: PATOLOGÍA CONGÉNITA DEL GLOBO OCULAR T2FS COLOBOMA (resultado de la falta de cierre de la fisura óptica) Ecografía de globo ocular derecho: Pequeña lesión quística con refuerzo acústico localizada en la cabeza del nervio óptico derecho en continuidad con el globo ocular. RM orbitaria: Lesión quística en la cabeza del nervio óptico derecho en continuidad con el globo ocular que presenta la misma intensidad de señal que el humor vítreo. No se produce en este caso microftalmia derecha.

EJEMPLO: ALTERACIÓN DINÁMICA DE FLUJO FÍSTULA CAROTÍDEO-CAVERNOSA Ecografía doppler color y doppler pulsado de órbita izquierda: Estructura vascular dilatada de localización por encima del nervio óptico en el trayecto de la vena oftálmica superior con flujo anterógrado y arterialización de su flujo en el doppler pulsado, sugestivo de la presencia de fístula carotídeo cavernosa. La paciente había sufrido TCE la semana previa con contusiones hemorrágicas cerebrales. Posteriormente exoftalmos izquierdo. Confirmada mediante arteriografía. Tras primera embolización no efectiva se realizó cierre de carótida interna por encima y debajo de la fístula.

TÉCNICAS DE IMAGEN. INDICACIONES Rx simple. Ecografía. Ecografía doppler. TC. RM. Arteriografía. Traumatismos orbitarios Patología urgente

VENTAJAS DE LA TC Rápida y menos engorrosa que RM. Valora mejor las lesiones óseas. Capacidad de detección de calcificaciones. Presencia de cuerpos extraños metálicos. (ferromagnéticos RM contraindicada).

EJEMPLO: TRAUMATISMO CUERPOS EXTRAÑOS tras accidente con escopeta (PERDIGONES) TC orbitario: Cuerpos extraños metálicos correspondientes a los perdigones localizados en ambas órbitas. En el lado derecho el perdigón se aloja en el interior del globo ocular. En el lado izquierdo se encuentra pegado a este sin llegar a dañarlo. Mismo paciente que en el ejemplo de Rx.

EJEMPLO: TRAUMATISMO CUERPOS EXTRAÑOS tras accidente laboral (CEMENTO) TC orbitario: Se visualizan dos imágenes redondeadas de alta densidad localizadas en la órbita izquierda adyacentes a las inserciones de los músculos rectos medial y lateral. Ninguna de ellas se ha introducido en el interior del globo ocular. Se aprecian otras mas pequeñas en el tejido subcutáneo de la cara.

TÉCNICAS DE IMAGEN. INDICACIONES Rx simple. Ecografía. Ecografía doppler. TC. RM. Arteriografía. Patología orbitaria Patología intracraneal

VENTAJAS DE LA RM Ausencia de radiaciones ionizantes. Mayor resolución anatómica sobre todo en vértice orbitario y nervio óptico. Permite mejor caracterización tisular. Capacidad multiplanar. (Con la utilización de los nuevos equipos de TCMD esta ventaja de la RM ya no es tan importante). Muestra mejor las alteraciones intracraneales (Quiasma, Fosa posterior …).

EJEMPLO: MENINGIOMA DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO T2FS T2FS T1FS+Gd T1FS+Gd TC orbitario: Engrosamiento focal del nervio óptico izquierdo con aumento de densidad. RM orbitaria: el engrosamiento es hipointenso en T2, rodea al nervio y se realza intensamente con contraste visualizándose extensión a lo largo de la vaina del nervio y a través del agujero orbitario hasta la fosa craneal media donde se visualiza un pequeño componente intracraneal del meningioma (flecha).

EJEMPLO: ADENOMA HIPOFISARIO T1 T1 T1+Gd T1+Gd T1+Gd RM hipofisaria: Masa hipofisaria con ensanchamiento de la silla turca y componente supraselar con la típica morfología en “muñeco de nieve”. El componente supraselar es quístico, ligeramente hiperintenso en las secuencias T1 debido al componente proteináceo del mismo. El resto de la lesión se realza de forma homogénea. TC craneal con contraste: Masa hipofisaria con ensanchamiento de la silla turca que capta intensamente contraste con el componente supraselar hipodenso debido a su naturaleza quística. La RM tiene mejor resolución espacial y demuestra mejor la afectación de los senos cavernosos y la compresión del quiasma óptico. La TC demuestra correctamente el componente intraselar y la naturaleza quística del componente supraselar de la lesión.

TÉCNICAS DE IMAGEN. INDICACIONES Rx simple. Ecografía. Ecografía doppler. TC. RM. Arteriografía. Aneurismas, Fístulas CC, Malformaciones, Varices orbitarias Requieren intervencionismo vascular