RCIU Diagnóstico

Introducción La primera correlación del peso neonatal con la EG y a su vez con la morbi-mortalidad perinatal datan de la década del 60 (*) Desde entonces a la fecha se han escrito sobre el tema numerosos artículos, capítulos incluso libros (*) Lubchenco LO et al. I.U growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 32:793, 1963

Definición RCIU se refiere a un feto que no ha logrado alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EG Definición más común: feto que esta por debajo del p10 para la EG (USA)

Otras definiciones DEFINICION ESTUDIO Prenatal CA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas std Cetin y col (1996) Sin aumento de CA o CC en 2 semanas Spinillo y col (94) CC/CA > 2 desviaciones std Tasa de crecimiento fetal < p10 de una población de referencia apropiada Peeters (1994)

Diferenciando conceptos PEG Es un término más amplio que engloba al RCIU y al feto pequeño sano BPN Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). Engloba a la mayor proporción de fetos pre-termino y a algunos casos de RCIU

Epidemiología Prevalencia global: 10% (incluyendo todos los fetos con peso <p10) En poblaciones con gestantes que gozan de buena salud y nutrición, la prevalencia  a 3 – 5 % En poblaciones con antecedentes de HTA o RCIU previo la prevalencia  a 25%

Causas Causas Condición Anomalías Cromosómicas Triploidía Trisomía 21,18,13 Infección congénita Rubeola (I trim) Citomegalovirus Anomalías estructurales Displasias esqueléticas Gastrosquisis Insuficiencia Placentaria 1ria: de exclusión 2ria: Pre-eclampsia

Diagnóstico Los métodos empleados para detectar fetos con RCIU incluyen: Palpación abdominal (S=30%) Medición de la Altura uterina (S=27% E=88%) Biometría ultrasonográfica (CA: S=73% E=51%) Peso fetal estimado x ecografía (S=89% E=91%) Velocimetría Doppler (ARO, LR=2.7 si +)

Diagnóstico Se deben considerar 4 hechos importantes al utilizar los métodos antes mencionados: Es un prerequisito tener una estimación precisa de la EG La mayoría de métodos intentan dx.fetos PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIU La mayoría de estudios utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX. Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

Diagnóstico Las mediciones seriadas de la CA y el PEF (velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIU Sin embargo el uso de crec.fetal únicamente para dx.RCIU, especialmente cuando el intervalo entre las evaluaciones es <2 sem, puede aumentar el número de falsos +

BASADAS EN EST. POBLACIONALES Curvas de Crecimiento TIPO 1: BASADAS EN EST. POBLACIONALES Deben basarse en est. Longitudinales Tienen alta tasa de falsos positivos

Curvas de Crecimiento TIPO 2: PERSONALIZADAS Ajustan según una serie de variables fisiológicas independientes, como: Peso y talla maternos Grupo étnico Paridad Tienen > Sens.para dx PEG < tasa de F+ y > predicc RA

Criterios Ecográficos Adicionales VPP VPN CC/CA elevada 82 94 62 98 LF/CA elevada 34-49 78-83 18-20 92-93 DBP pequeño 24-88 62-94 21-44 92-98 Grado Plac.avanzad 64 16 DBP peq + GºPlac.A 59 86 32 95 Tasa de Crec DBP  75 84 35 97 PFE bajo 89 88 45 99 Disminución del LA 24 55 92

Criterios Doppler para RCIU VPP VPN Aa.Arcuata IR>0.58 67 64 17 94 VV.Umbilical f <p10 71 79 28 96 Aa.Umbilical IP>2sd 93 91 54 99 Aa.Umb y Ut (1 ó 2 N) 80 29 11 Aa.Umb y Ut (ning. N) 36 97 57

Otras consideraciones Ecograf. Instestino Hiperecogénico Asoc.con RCIU grave y de cmzo.temprano 16% de casos = T-21 16% de casos = RCIU

Otras consideraciones Ecograf Diámetro cerebelar transverso (DCT) No tiene valor en la práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)

Diagnóstico Diferencial El hallazgo de una circunferencia abdominal pequeña puede deberse a: ERROR DE FUR FETO PEQUEÑO SANO FETO PEQUEÑO ANORMAL FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)

ERROR DE FUR No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactar Todas las medidas son simétricamente pequeñas No existen defectos anatómicos obvios La placenta se correlaciona con la EG por biometría El ILA y la actividad fetal son normales

ERROR DE FUR Un segundo examen ecográfico 2 semanas despues revela un incremento en las medidas del feto y la tasa de crecimiento esnormal

FETO PEQUEÑO SANO Existe seguridad en la FUR La madre es pequeña (principal determinante del tamaño fetal) La biometría fetal esta x dbjo del p10 en forma simétrica Placenta, ILA y actividad fetales : OK 2 ss después sigue creciendo x dbjo del p10

FETO ANORMALMENTE P. Se observan defectos anatómicos sugerentes de anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.) La placenta puede ser normal o molar El L.A. Puede estar normal, aumentado o dsiminuído Puede existir hydrops y anomalías cerebrales en casos de infección congénita

Clasificación TIPO I: SIMETRICO Se obs.en casos de afectación temprana (cromosomopatías o infecc.en 1ras 20 ss) Cabeza, extremidades y abdomen pequeños Peor px. TIPO II: ASIMETRICO La más frecuente en Insuficiencia Placent. Del III trimestre Cabeza y extremidades normales y abdomen pequeños 55-75% de todos los RCIU

Clasificación La división del RCIU en estos 2 subtipos no es real La relación CC/CA tiene distribución unimodal lo que quiere decir que el abdomen siempre se compromete más que la cabeza aun en los casos de afectación temprana Chard T et al. The myth of fetal growth retardation at term. Br J Obstet Gynecol 100:1076; 1993

Manejo: RCIU hipóxico Control con ECO Alterado Normal Mantener control Evaluar EG >37 sem 32-37 sem OK Control Interrupción Evaluar UFP (Mad. Pulm.) Alt. Hospit. Interrup.

Manejo: RCIU hipóxico INTERRUPCION? <24 SEMANAS >32 – 34 SEMANAS CONSERVADOR? <24 SEMANAS >32 – 34 SEMANAS ENTRE 24 Y 32 SEM

RCIU <24 semanas % Supervivencia en RN <24 sem. <10% en el Reino Unido 0 % en Chile 0 % en Perú No hay nada que ofrecer en estos casos

RCIU <24 semanas <24 SEMANAS INTERRUPCION >32 – 34 SEMANAS ENTRE 24 Y 32 SEM

RCIU 32-34 semanas % de superviviencia de RN >32 ss: > 95% en el Reino Unido > 90% en Chile > 80 % en Perú Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que dentro

RCIU 32-34 semanas <24 SEMANAS INTERRUPCION >32 – 34 SEMANAS ENTRE 24 Y 32 SEM

RCIU entre 24 y 34 semanas INTERRUPCION? <24 SEMANAS CONSERVADOR? <24 SEMANAS >32 – 34 SEMANAS ENTRE 24 Y 32 SEM

RCIU entre 24 y 34 semanas Inmediato Diferido EG al parto 30 - 34 (296) Diferido (291) EG al parto 30 - 34 29 - 34 Peso Nac. 1200 1400 MFIU 2 (0.68) 9 (3.09) Muerte Neo 23 (7.77) 12 (4.12)

Guía de Manejo (RCOG) DX. RCIU IP AU elevado IP AU normal Doppler en 1 ss (flujo diastólico) Feto pequeño sano Doppler c/2 ss Manejo Ambulatorio

Guía de Manejo (RCOG) AU Flujo diastólico Presente Ausente/Invertido Hospitalizar CTG/PBF/DV/VU diario CTG/PBF Normal Anormal Normal Anormal Doppler semanal CTG/PBF 2 v/s <34 ss >34 ss Cesárea Inmediata Diferir hasta 34 ss Parto Parto a las 37 ss

Resumen El dx.de RCIU es básicamente ecográfico La definición mas usada es PFE <p10 La mejor forma de dx RCIU es evaluando la curva de crecimiento fetal En el dx.diferencial considerar: error de fur, feto pequeño sano y anormalmente pequeño El manejo depende de la EG y la valoración del bienestar fetal mediante Doppler

Muchas gracias erasmohuertas@hotmail.com