UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTESICOS José Julián Arango J Residente II Anestesiología UdeA

Guía de Contenido Introducción Diseño y Personal Complicaciones Ubicación y dimensiones Instalaciones Equipamiento Fases de recuperación Complicaciones Respiratorias Hemodinámicas Temperatura Criterios de alta Conclusiones

INTRODUCCIÓN Acompañado de disturbios fisiológicos con compromiso de múltiples sistemas Tasa de complicaciones 24% Anestesia es medicina perioperatoria Objetivo: Calidad de vida postanestésica, reducción eventos adversos, valoración adecuada de la recuperación y criterios de alta adecuada.

Guía de Contenido Introducción Diseño y Personal Complicaciones Ubicación y dimensiones Instalaciones Equipamiento Fases de recuperación Estandar de Cuidado de la ASA Complicaciones Respiratorias Hemodinámicas Temperatura Criterios de alta Conclusiones

Ubicación y dimensiones Cercanía a quirófanos Acceso inmediato a los servicios de radiología, banco de sangre, laboratorio y UCI Tamaño según casuística del hospital Camas 1,5 por quirófano 2 camas por cada 4 cirugías en 24 horas Anestesia. Miller (ed6).Cap 71 Anestesia. Miller2. 2005

Instalaciones Sala abierta: mejor observación Puertas grandes Iluminación apropiada Control central médico Límites de exposición: Oxido Nitroso 25ppm Anestésicos volátiles 2ppm Anestesia. Miller (ed6).Cap 71 Anestesia. Miller2. 2005

Equipamiento Cada cama Carro de vía aérea Desfibrilador (marcapasos) Tensiómetro , pulsioximetro, monitor EKG Soporte LEV, oxigeno y fuente de succión Carro de vía aérea Desfibrilador (marcapasos) Sistema automatizado de seguimiento Anestesia. Miller (ed6).Cap 71 Anestesia. Miller2. 2005

Fases de recuperación FASES DE RECUPERACIÓN FASE I: Inmediata FASE II: Intermedia FASE III: Tardía

Recuperación Inmediata Paciente emerge de la anestesia. Ocurre en la fase I UCPA. Relación paciente/enfermera: 2:1. Monitorización. Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Recuperación Intermedia Paciente alcanza criterios para el alta Ocurre en fase II Transición al domicilio Acompañante o Persona responsable del paciente Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Recuperación tardía Retorno a estado fisiológico preoperatorio. Alta variabilidad Recomendaciones generales Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Normas Cuidado Postoperatorio NORMA I Todo paciente que haya recibido anestesia debe recibir un adecuado manejo postanestésico. NORMA II El paciente en el período post-operatorio inmediato será acompañado por un miembro del equipo de anestesia. Adecuada monitoria y soporte. October 27, 2004, and last amended on October 21, 2009)

Normas Cuidado Postoperatorio NORMA III El paciente debe ser reevaluado en la UCPA y se hará una entrega verbal al personal de la UCPA. NORMA IV La condición clínica del paciente debe ser reevaluada en forma continua durante su estancia en la UCPA. October 27, 2004, and last amended on October 21, 2009)

Normas Cuidado Postoperatorio NORMA V Un anestesiólogo debe ser responsable del egreso de cada paciente de la UCPA. October 27, 2004, and last amended on October 21, 2009)

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COMPLICACIONES Alto porcentaje demandas: Incidentes en PACU Eventos adversos serios compromiso: Hemodinámico Respiratorio Vía Aérea Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Anaesthesia, 2002, 57, pages 1060–1066

Anaesthesia, 2002, 57, pages 1060–1066

Anaesthesia, 2002, 57, pages 1060–1066

Anaesthesia, 2002, 57, pages 1060–1066

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OBSTRUCCIÓN DE VIA AEREA Pérdida de tono muscular: Principal causa de obstrucción en un paciente sedado u obnubilado Efecto persistente de anestésicos Soporte de vía aérea necesario hasta recuperación completa de anestesia. Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Bloqueo residual neuromuscular Considerar en cualquier paciente RNM Diafragma recuperación más rápida que músculos faríngeos Tubo endotraqueal oculta relajación residual Situación evidente en recuperación. Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Bloqueo residual neuromuscular Función faríngea normal :Tren de cuatro ≥ 0.9 Valoración clínica en paciente despierto: Fuerza de agarre, protrusión de la lengua, levantar las piernas, sostener la cabeza 5 segundos Sostener la cabeza estándar: Capacidad de protección de la vía aérea. Oposición de los incisivos ≥ 0.85 Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Laringoespasmo Generalmente en emergencia de anestesia Mayor porcentaje en sala de cirugía PACU: Paciente dormido ≥ riesgo al despertar Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Edema pulmonar postobstructivo Entidad relativamente rara Esfuerzo inspiratorio contra glotis cerrada Pacientes sanos con fuerza muscular tienen mayor susceptibilidad Laringoespasmo causa más frecuente Cualquier entidad que ocluya vía aérea superior Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Diagnóstico diferencial hipoxemia Atelectásias Hipoventilación Edema pulmonar Falla cardiaca congestiva Broncoaspiración Embolismo pulmonar Neumotórax SDRA TRALI Incremento consumo O2 Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Pulsioximetría: ASA: Monitoría en la PACU oxigenación y ventilación Estándar en detección de hipoxémia Limitaciones en detección de hipoventilación No es sustituto para la vigilancia estrecha por personal entrenado Capnografía en la PACU Anesthesiology 2002; 96:742–52

Monitoria de la hipoxemia. Utilización de O2: Administración rutinaria Costosa e innecesaria?? 63% - 83% no hipoxémicos a aire ambiente Beneficio económico se compensa con los costos de las complicaciones. Vigilancia estricta: Acceso rápido a fuente de oxigeno, manejo rápido de vía aérea. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 346-349; J Clin Monit  1995; 11:408-410.

Sistema de entrega Determinado:Grado de hipoxémia, tipo de cirugía y aceptación del paciente. Cánula: Aumento fiO2 4% por litro de O2 6litros/min fiO2 44% Cánulas de alto flujo Can J Anesth  2006; 53(Suppl 1)

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Impacto negativo en resultados a largo plazo Hipertensión Hipotensión Taquicardia Bradicardia Impacto negativo en resultados a largo plazo Incremento admisiones NO planeadas a UCI La inestabilidad hemodinámica se manifiesta de diferentes formas.

Hipertensión Sistémica HTA preoperatoria Enfermedad renal Dolor Nauseas y vómito Hipoventilación Escalofrío Retención urinaria Endarterectomia carotidea Intracraneales Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Hipotensión sistémica Hipovolémicas Perdida fluidos Sangrado quirúrgico Tercer espacio Distributivas Sepsis Alergias Shock espinal Insuficiencia adrenal Cardiogénico Isquemia/IAM Cardiomiopatía Taponamiento Arritmias Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Taquicardia Hipoventilación Dolor Hipovolemia Escalofrios Electrolitos Acidemia Embolismo Sangrado Shock cardiogénico Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Bradicardia Bloqueo espinal Betabloqueadores Anticolinesterásico Fármacos Betabloqueadores Anticolinesterásico Opioídes Cirugía Intraocular intracraneana Técnica anestésica Bloqueo espinal Anestesia. Miller (ed7).Cap 85 Anestesia. Miller2. 2009

Monitoria Hemodinámica Bajo Riesgo Alto Riesgo Anesth Analg  2002; 94:1052-1064

Pacientes de bajo riesgo Cambios EKG en ST usualmente no indican isquemia miocárdica Causas benignas cambios ST: Ansiedad, hipocalemia, hiperventilación Monitoria de rutina? Cambios asociados a alteraciones en ritmo o inestabilidad: Evaluación agresiva. Anesth Analg  2002; 94:1052-1064

Pacientes de alto riesgo Cambios T o ST indicativos de isquemia Ausencia de signos o síntomas Descartar evento isquémico American College of Cardiology: Monitoría del segmento ST Anesth Analg  2002; 94:1052-1064

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Incremento mortalidad perioperatoria Estancia prolongada PACU Hipotermia Función plaquetaria Factores de coagulación Metabolismo de fármacos Aumento sangrado Bloqueo neuromuscular Retardo despertar Incremento mortalidad perioperatoria Estancia prolongada PACU

Hipotermia Tratamiento Prevención

Anesthesiology 2002; 96:742–52

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Cuanto tiempo debe permanecer el paciente en la PACU? Descarga prematura: readmisión y demandas No beneficios de tiempo mínimo en recuperación PADSS: Tiempo 1-2 horas sin complicaciones Técnica Fast Track Individualizar al paciente Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Técnica Fast Track Puntaje mínimo 12 Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Fase I: Aldrete modificado Puntaje ≥ 9 Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Fase II: PADSS Puntaje ≥ 9 Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 367– 386

Alta Acompañante o responsable No conducir No consumo de licor No operar maquinaria

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Conclusiones El acto anestésico implica la realización de un adecuado cuidado perioperatorio Complicaciones en Unidad de Cuidados Postanestésicos son prevenibles Entrega de pacientes en PACU Aldrete mayor de 7 En la práctica anestésica moderna los pacientes deben ir a PACU recuperados. Maxime en nuestra PACU que son manejadas por enfermería Aldrete mayor de 7 siguiendo las recomendaciones de la SCARE, paciente despierto, hemodinamicamente estable y buen parametro respiratorio.