PUERPERIO Normal y Patológico UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Jhonattan Cabrales Lara Ernesto Cortés Ospino Dr. David Rodriguez (Tutor) Facultad de Medicina

Puerperio Normal Período de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estos cambios a su estado pregrávido PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO MEDIATO O PROPIAMENTE DICHO ALEJADO TARDÍO Puerperio Normal INMEDIATO MEDIATO O PROPIAMENTE DICHO PUERPERIO ALEJADO TARDÍO

PUERPERIO INMEDIATO MEDIATO O PROPIAMENTE DICHO ALEJADO TARDÍO Puerperio Normal INMEDIATO MEDIATO O PROPIAMENTE DICHO PUERPERIO ALEJADO TARDÍO

PUERPERIO INMEDIATO (primeras 24 horas) Puerperio Normal Sensación alivio y bienestar Respiración calmada, amplia y regular Pulso lento, bradicardia TA normal, tendencia a bajar Ardor a nivel de vulva Aparición de Entuertos Escalofríos Diastasis de los rectos PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO (primeras 24 horas) Puerperio Normal Paresia fisiológica intestinal Timpanismo Constipación Febrículas Retención de orina x atonía del TU Útero de consistencia leñosa Rodete hemorroidano a nivel de ano Periné flácido Vulva entreabierta en forma de Δ PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO (primeras 24 horas) Puerperio Normal CONTRACTILIDAD PUERPERIO RETRACTILIDAD

Globo de Seguridad de Pinard Puerperio Normal INMEDIATO (primeras 24 horas) CONTRACTILIDAD RETRACTILIDAD PUERPERIO Globo de Seguridad de Pinard HEMOSTASIA

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal Máxima involución genital Mayor derrame loquial Instalación de secreción láctica Intensa poliuria con lactosa + albúmina ↓ Peso corporal (≈2 kilos) Flujo de Loquios Excreción de agua extracelular PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Loquios Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina PUERPERIO Loquios Secreción láctea

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina PUERPERIO 2cms X día

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales; Cambios endometriales importantes 1 contracción/ 10’’, indoloras Cerviz al principio: dehiscente, flácido, congestivo Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor OCI se cierra al 12º día OCE se cierra más lentamente PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Loquios Puerperio Normal Pérdidas de líquido serosanguinolento a través de vulva; actividad bacteriostática Oscila entre 1400 a 1500mL; primeros 4 o 5 días hasta 1000mL Regla general: debe durar ≈15 días Aspectos: Loquios sanguíneos (post-parto) Loquios serosanguinolentos (3-4 días) Loquios serosos (>7 días x secreción glandular del tracto genital) PUERPERIO

Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Clínicamente aparece con fenómenos: Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada PUERPERIO

Estrógenos y Progesteronas Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Oxitocina PUERPERIO Prolactina Insulina TSH ACTH T3 - T4 Corticosteroides Estrógenos y Progesteronas

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Puerperio Normal INHIBIR en caso de: Aborto Feto muerto Prematuro o RN con enf. Debilitante Madre con TBC, Sífilis, hepatitis viral, DM, sicosis puerperal etc. Enf. Locales de mama: fisuras, abscesos, mastitis aguda Falta de interés de madre x lactar (incluye trabajo) Medicamentos excretados por leche PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Para supresión de lactancia: Vendajes de las mamas + hielo local Bromocriptina Cabergolina Citrato de clomifeno Estimulación de lactancia: Sulpirida (bloqueo receptores Dx) 50mg VO 2 veces/ día x 7 días PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea VENTAJAS para la madre: Involución uterina más rápida x oxitocina Mayor tiempo de reposo Economía en el presupuesto familiar Menor tendencia a la tromboembolia Meno riesgo de cáncer mamario Satisfacción y plenitud en su realización como madre PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea VENTAJAS para el niño: Disponibilidad, limpieza y temperatura adecuadas Mejores relaciones con la madre Mejor respuesta ante estímulos Contenido específico de cada nutriente Baja tendencia a infecciones Deposición con olor más tolerable Escasa reacciones alérgicas a proteínas PUERPERIO

PUERPERIO MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Puerperio Normal Lactosa Grasa Colesterol Hierro Zinc Flúor Cobre Magnesio Calcio Fósforo Ácidos grasos esenciales Aminoacidos esenciales Inmunoglobulinas Factores bactericidas Lisozima Lactoferrina Interferón Complemento Proteína captadora de B12 Inmunidad celular PUERPERIO

ATENCIÓN DEL PUERPERIO: Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) ATENCIÓN DEL PUERPERIO: Reposo físico y psíquico con deambulación precoz Líquidos orales abundantes Cuidados locales (lavados) Control de: Pulso Temperatura Involución uterina Loquios Glándulas mamarias Miembros inferiores PUERPERIO

PUERPERIO ALEJADO (11 Y 45 días) Puerperio Normal Conclusión de involución de genitales Alcance del estado gravídico Si no hay lactancia: REGRESO MENSTRUACIÓN Útero pesa al final 60g Proliferación de endometrio estrogénico post-cicatrización x función ovárica Vagina sufre atrofia transitoria (dura más en la que lacta) PUERPERIO

PUERPERIO TARDÍO (45 a reinicio de la regla) Puerperio Normal Depende de duración de lactancia Endometrio hipertrófico Vagina bien evolucionada Bloqueo genital x función láctica (puede llevar a hiperinvolución uterina) Fin: según CIE-10 hasta los 364 días cumplidos PUERPERIO

PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS Obstrucción aérea. Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar. Atelectasia. Disfunción renal o hepática. Secuelas Neurológicas. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs) >500cc de sangre ATONÍA UTERINA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS DESGARROS DE CUELLO DISCRASIAS SANGUINEAS PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS MANEJO: MASAJEAR FONDO UTERINO METHERGIN 0,2 mg IM OXITOCINA 20 UI EN 500cc DE DEXTROSA AL 5% SUTURAR DESGARROS DE CUELLO UTERINO O VAGINA. EXTRAER FRAGMENTOS DE MEMBRANA O RESTOS PLACENTARIOS PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS HEMORRAGIAS TARDIAS: (2º - 25º Dia) RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS: CARACTERÍSTICAS: Sangre roja, Perdida indolora y con pocos coágulos. CUELLO: Orificio entreabierto UTERO: Subinvolucionado, blando y doloroso HIPERTERMIA 2. DESGARROS DEL CUELLO: Mal afrontamiento de los bordes de la herida. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES INFECCIOSAS INFECCION PUERPERAL SE DENOMINA INFECCION PUERPERAL A LOS ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LA INVASION DE MICROORGANISMOS A LOS ORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIA DEL ABORTO O DEL PARTO. PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL ETIOLOGIA: Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos Aerobios - Estreptococos hemolíticos α y β Estafilococos (aureus, citrus y albus) - Gonococo - Colibacilos - Enterococos - Proteus y Klebsiella Anaerobios Clostridium perfringens Clostridium novyi Clostridium septicum Peptococos Peptoestreptococos Bacteroides Mycoplasma hominis Clamydia Trachomatis

FACTORES PREDISPONENTES INFECCIÓN PUERPERAL FACTORES PREDISPONENTES Rotura prematura de membranas ovulares. Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas. Deshidratación. Parto patológico Descuido de reglas higiénicas Tacto vaginal reiterado Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto. PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL IPL IPP CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA Vulvitis Vaginitis Cervicitis Endometritis IPL Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis Por continuidad mucosa. Por vía linfática Por vía hemática IPP Metritis Parametritis peritonitis Séptica Embólica Tromboflebitis Septicemia

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA ENDOMETRITIS 70% de las pacientes con infección puerperal Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio, y la más frecuente localización de la infección puerperal. Localización: Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterina PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA ENDOMETRITIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se inician entre el 3º y 5º día después del parto Escalofríos Temperatura (39 y 40º C) Dolor hipogástrico Taquicardia. Útero: subinvolucionado, blando y doloroso Loquios: abundantes grises o achocolatados (purulentos y fétidos). PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL TRATAMIENTO GENERAL TTO PROFILÁCTICO: Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal Cumplir al máximo con las reglas de higiene. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una vez iniciado el trabajo de parto. TTO CURATIVO: Combatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones -Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina -Cefalosporina 1gr IV c/6 horas+Gentamicina 3mg/kg/día IV. 2. TTO Quirúrgico. PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes, la mayor parte son causadas por bacterias coliformes. FACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongado Admón de un gran volumen de líquidos Anestesia Regional. Primer dia del posparto 17% bacteriuria asintomática PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis. El síntoma más importante es el dolor, generalmente intenso con irradiación al parénquima mamario. TTO: Apósitos empapados en soluciones antisépticas y pomadas cicatrizantes con vitamina A PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón, desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial. Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola. Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular. Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes. Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS EPIDEMIOLOGIA Segunda causa de infección en el puerperio. 15% de las pacientes. Con frecuencia Primiparas Estafilococos aureus coagulasa positivo PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS Dolor Escalofríos Hipertermia(38-39ºC) Taquicardia. La mama se observa rosada y palidece a la presión. No hay edema ni infarto mamario. FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL SIGNOS Y SINTOMAS PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS Dolor Tumefacción edematosa Escalofríos. Hipertermia(39-41ºC) Taquicardia. Marcada red epidérmica enrojecida. Palpación de ganglios axilares infartados y dolorosos. FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA SIGNOS Y SINTOMAS PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS TRATAMIENTO Tratamiento profiláctico: Sobre las grietas y fisuras del pezón. Tratamiento curativo: Debe ser instituido tempranamente Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas. La lactancia se interrumpirá temporalmente. Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus aureus (Dicloxacilina sódica, 250 mg C/6 horas durante 10 días. Tratamiento quirúrgico PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES MEDICAS PULMONARES: Las pacientes con enfermedad pulmonar previa , especialmente las que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de presentar atelectasia y neumonía CARDIACAS: - Estenosis mitral: Edema pulmonar - Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles, infección respiratoria alta, anemia - Cardiomiopatía posparto. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES MEDICAS DERMATOLOGICAS Erupciones papulares y herpetiformes Ictericia idiopática desencadenada por el embarazo. PUERPERIO PATOLOGICO

PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar normalmente. Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia. PUERPERIO PATOLOGICO

HIPOGALACTIA PRIMARIA - Hipoplasia glandular Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria). HIPOGALACTIA PRIMARIA - Hipoplasia glandular - Puérperas nutridas deficientemente. - Estado psíquico especial que la madre presenta en el momento de la iniciación de la lactancia. PUERPERIO PATOLOGICO

HIPOGALACTIA SECUNDARIA Errores técnicos de amamantamiento Defectos de succión del lactante, malformaciones bucales (labio leporino) Debilidad en la succión Vicios de formación del pezón Afecciones adquiridas de la mama (grietas, mastitis). PUERPERIO PATOLOGICO

HIPERGALACTIA Defecto molesto para la puérpera Está condicionada por un perfecto sincronismo neurohormonal. La hipergalactia en el período normal de amamantamiento se debería probablemente a un aumento inusitado de la prolactina. La secreción mamaria se hace evidente mediante la expresión del pezón, que provoca la fácil salida de gotas de calostro o de un líquido seroso. Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES ENDOCRINAS Síndrome de Chiari-Frommel ATROFIA UTEROOVÁRICA AMENORREA GALACTORREA. Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primíparas. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES ENDOCRINAS Síndrome de Chiari-Frommel Antecedentes: menarquia tardía irregularidad en el ciclo menstrual Examen de los órganos genitales: Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Endometrio: Completamente atrófico. TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada ciclo

COMPLICACIONES ENDOCRINAS SÍNDROME DE SHEEHAN INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES DOLOROSAS DEL PUERPERIO ENTUERTOS Contracciones uterinas que provocan dolor hipogástrico con paroxismos de intensidad variable La colocación del recién nacido en el seno puede despertar estas contracciones. Retención de coágulos, restos placentarios o membranas dentro del útero. PUERPERIO PATOLOGICO

PSIQUIATRICAS PSICOSIS POSPARTO Esquizofrenia Psicosis maníacodepresivas Psiconeurosis Depresión Trastornos afectivos MEDIDAS DE PREVENCION Apoyo emocional Ayuda física del la familia y amigos, durante el embarazo, parto y posparto. El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es bueno, el riesgo de recurrencia es del 10 al 20%

PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO G R A C I A S... PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO