H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N FOLIO |___|___|___|___|___|___| D. G. I. S. H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N SIS-SS-14-P UNIDAD CLUES: |__|__||S|S|A| |__|__|__|__|__|__||__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R |__|__||__|__||__|__|__||__|__|__|__||__|__||__||__||__|__|__| E D O J U R M P O L O C V E R T C O M I DATOS DEL PACIENTE CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) NOMBRE EDAD CUMPLIDA AL INGRESO SEXO MASCULINO |__| FEMENINO |__| 1 2 RESIDENCIA HABITUAL ENTIDAD __________________________________________ |__|__| MUNICIPIO ______________________________________ |__|__|__| LOCALIDAD ___________________________________ |__|__|__|__| EXPEDIENTE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C.U.R.P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__| HORAS (en menores de 24 hrs.) DÍAS (en menores de 30 días) MESES (en menores de 1 año) AÑOS (1 año y más) DERECHOHABIENTE IMSS |___| ISSSTE |___| PEMEX |___| SEDENA |___| SECMAR |___| 1 2 3 4 5 GOB. ESTATAL |___| SEGURO PRIVADO |___| SEGURO POPULAR |___| SE IGNORA |___| NINGUNA |___| 6 7 8 9 DATOS DE LA ESTANCIA AFILIACIÓN AL SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| - |__|__| SERVICIO: NORMAL CORTA ESTANCIA DE INGRESO: _____________________________________ |___|___|___| | 1 | | 2 | SEGUNDO: _____________________________________ |___|___|___| | 1 | TERCERO: _____________________________________ |___|___|___| | 1 | DE EGRESO: _____________________________________ |___|___|___| | 1 | | 2 | INGRESO |__|__| |__|__| |__|__|__|__| EGRESO |__|__| |__|__| |__|__|__|__| DÍAS ESTANCIA |__|__|__| Día Mes Año Día Mes Año ESTANCIA EN SERVICIOS DE APOYO: SALA DE LABOR |__|__| HORAS SALA DE EXPULSIÓN |__| HORAS SALA DE RECUPERACIÓN |__|__| HORAS TERAPIA INTENSIVA |__|__|__| HORAS TERAPIA INTERMEDIA |__|__|__| HORAS PROCEDENCIA CONSULTA EXTERNA |_1_| URGENCIAS |_2_| REFERIDO________________________ |_3_| OTRO |_4_| MOTIVO DEL EGRESO CURACIÓN | 1 | MEJORÍA | 2 | VOLUNTARIO | 3 | PASE A OTRO HOSPITAL | 4 | DEFUNCIÓN | 5 | OTRO MOTIVO | 6 | Especificar institución AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO) AFECCIÓN PRINCIPAL ______________________________________________________________________________ SEGUNDA _____________________________________________________________________________________ TERCERA _____________________________________________________________________________________ CUARTA _____________________________________________________________________________________ QUINTA _____________________________________________________________________________________ SEXTA _____________________________________________________________________________________ CÓDIGO CIE-10 |__|__|__|__| PRIMERA VEZ |_1_| SUBSECUENTE |_2_| RESELECCIÓN AF. P. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS NO QUIRÚRGICOS CÓDIGO 1.- 2.- 3.- 4.- |__|__|__|__| TIPO DE ANESTESIA QUIRÓFANO PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPEÚTICOS) EN HRS:MIN FUERA 1.- 2.- 3.- 4.- 1 : 2 ANESTESIA: 1. GENERAL 2. REGIONAL 3. SEDACIÓN 4. LOCAL 5.COMBINADA 6. NO USÓ INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA SI |__| NO |__| 1 2 DEFUNCIÓN (FUENTE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN) FOLIO DEL CERTIFICADO |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CAUSA DE LA DEFUNCIÓN (TRANSCRIPCIÓN EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN) I a) Debido a (o como consecuencia de) b) c) d) II Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte CÓDIGO CIE-10 |__|__|__|__| SELECCIÓN DE CAUSA BÁSICA NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE ___________________________________________________ FIRMA ______________________________________________________ LA INFORMACIÓN AQUÍ PROPORCIONADA, SERVIRÁ DE SUSTENTO A LA REQUERIDA POR EL SPSS PARA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y LESIÓN LLENE LA PARTE POSTERIOR SIS-2004

H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N FOLIO |___|___|___|___|___|___| D. G. I. S. H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N SIS-SS-14-P UNIDAD CLUES: |__|__||S|S|A| |__|__|__|__|__|__||__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R |__|__||__|__||__|__|__||__|__|__|__||__|__||__||__||__|__|__| E D O J U R M P O L O C V E R T C O M I ATENCIÓN OBSTÉTRICA TIPO DE ATENCIÓN ABORTO |__| PARTO |__| TIPO DE NACIMIENTO EUTÓCICO |__| DISTÓCICO VAGINAL |__| CESÁREA |__| PLANIFICACIÓN FAMILIAR INSERCIÓN DIU |__| SOLO HORMONAL |__| OCLUSIÓN TUBARIA |__| NO |__| CON PRODUCTO ÚNICO |__| MÚLTIPLE |__| 1 2 3 1 2 1 2 1 3 2 4 DATOS DEL PRODUCTO SEXO CONDICIÓN AL NACIMIENTO PARA TODO NACIDO VIVO CONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESAR LA MADRE PESO AL NACER (GRAMOS) MASCU-LINO REANIMACIÓN NEO- NATAL AVANZADA ESTANCIA EN CUNERO (HORAS) VIVO SEMANAS DE GESTACIÓN FEME-NINO (N.E.) MUERTE FETAL NACIDO VIVO APGAR A LOS 5 MIN ALTA CON LA MADRE HOSPITA- LIZADO MUERTO SI NO - 3 1 2 9 1 2 1 2 1 2 ATENCIÓN POR LESIÓN DESCRIBA LA CIRCUNSTANCIA EN QUE SE PRODUJO LA LESIÓN CÓDIGO CAUSA EXTERNA |___|___|___|___| TIPO SITIO DE OCURRENCIA ACCIDENTAL | 1 | DESASTRE NATURAL | 5 | INTENCIONAL: SE IGNORA | 6 | VIOLENCIA INTRAFAMILIAR | 2 | OTRA VIOLENCIA | 3 | AUTOINFLIGIDO | 4 | HOGAR | 1 | ESCUELA | 2 | RECREACIÓN Y DEPORTE | 3 | VÍA PÚBLICA TRANSPORTE PÚBLICO | 4 | AUTOMÓVIL PARTICULAR | 5 | PEATÓN | 6 | CLUB, CANTINA, BAR | 7 | TRABAJO | 8 | OTRO | 9 |