TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DR. OSCAR OLEGO XXIII CURSO ACTUALIZACION EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA FUNDOPSI – SEPTIEMBRE 2014

La prevención y el tratamiento de los trastornos mentales, así como la importancia de la salud mental no han recibido el nivel de atención necesario ni de los gobiernos, ni de los profesionales médicos y ni del público en general. Por siglos, las enfermedades mentales han sido tratadas como un problema social, no como un problema médico. OMS. Informe sobre la salud en el mundo. Introducción y Panorámica. 2008

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada en Alma-Ata, Kazajistan (URSS) en Septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década del 70. Fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF. En ella participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales. Su declaración final y lema fue: "SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000"

Casi treinta años después (2007), la revista The Lancet publicó una serie de artículos para denunciar la preocupante falta de tratamiento de personas con trastornos mentales en la mayor parte del mundo, y especialmente en los países de bajos y medianos ingresos. De los 450 millones de personas que se estima sufren de un trastorno de salud mental en el mundo, menos de la mitad recibe la atención que necesita.

NO EXISTE SALUD SIN SALUD MENTAL Las objetivos de la Salud Pública pueden aplicarse de manera igualmente útil en el campo de la salud mental, como lo fueron en su momento la prevención de las enfermedades infecciosas y cardiovasculares. OMS. Hoja informativa N° 220. Septiembre de 2007 Sin embargo…. muchos países de bajo nivel de ingresos cuentan con pocos psiquiatras para su población. Y muchos países desarrollados han recortado la atención de la salud mental.

PSIQ. : 5200 10000 80 680 1000 Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005

PAIS PRESUP CAMAS PSIQ PSIC T.SOC ENF 75 3600 690 12300 105000 Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005

Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005

PRINCIPALES CAUSAS DE AÑOS VIVIDOS CON DISCAPACIDAD (YLDs) Ambos sexos, todas las edades, estimado para el 2010 1 Unipolar Depression 11.9% 2 Hearing loss, adult onset 4.6% 3 Iron-deficiency anaemia 4.5% 4 Chronic obstructive pulmonary disease 3.3% 5 Alcohol Dependence or Abuse 3.1% 6 Osteoarthritis 3.0% 7 Schizophrenia 2.8% 8 Falls/Accidents 9 Bipolar Disorders 2.5% 10 Asthma 2.1% World Health Report. Geneva, World Health Organization, 2001

AUMENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS - ESPAÑA - 2007

COSTOS SANITARIOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES - ESPAÑA En España, según datos del año 2002, los trastornos mentales generaron un costo económico aproximado de 7.019 millones de euros. Este costo representó el 7.3% del gasto sanitario público total, tan sólo superado por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Del total, los costos médicos fueron el 39.6% y el 42.7 % por la pérdida de productividad laboral.  Oliva-Moreno, J. y col.,The socioeconomic costs of mental illness in Spain. The European Journal of Health Economics, 10(4), 361-369, 2009.

COSTOS ECONÓMICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES - INGLATERRA Los costos indirectos de la depresión sobrepasan ampliamente los costos de los servicios de salud para tratarla. Thomas y Morris (2003) señalan que el efecto sobre pérdida de empleos y productividad fue 23 veces mayor que los costos de su tratamiento. Un estudio reciente (2010) del Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group estimó que la pérdida total en términos de ausentismo y productividad por la depresión y ansiedad crónicas cuestan £ 12 mil millones por año al gobierno del Reino Unido. Common Mental Health Disorders The NICE Guideline on Identification and Pathways to Care By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) Year: 2011

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA CONSULTA MÉDICA GENERAL

En el clásico estudio realizado por Üstun y Sartorius sobre la presencia de trastornos mentales en atención primaria llevado a cabo en 14 países (25.916 adultos) se encontró que el 24% de las personas que fueron atendidas en atención primaria tenían un trastorno psiquiátrico. De ellas, un 40% no estaban ni diagnosticadas ni tratadas. Üstün TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley & Sons on Behalf of the World Health Organization,1995.

HIGH PREVALENCE OF MENTAL DISORDERS IN PRIMARY CARE M. Ansseau et al. Journal of Affective Disorders, 2:1; 49. January 2004 86 general practitioners – 2316 outpatients – BELGIUM Results: Although only 5.4% of all patients consulted for a psychiatric reason, a threshold psychiatric disorder was detected in 42.5% of all patients. Most commonly detected disorders were mood disorders in 31.0% (MDD 13.9% and dysthymia 12.6%), anxiety disorders in 19.0% (GAD, 10.3%), somatoform disorders in 18.0% and probable alcohol abuse/dependence in 10.1%.   Conclusion: The present study confirms the high prevalence of mental disorders in a general practice setting. Prevalence rates of our study are even higher than those obtained in previously conducted trials.

ATENCION PRIMARIA Y PSIQUIATRÍA La Atención Primaria representa el primer contacto de las personas, la familia y la comunidad con el sistema de atención de la salud. El médico de atención primaria es quien tiene la posibilidad de una relación más continua con el paciente. Por ello, una de las tendencias más importantes que se está planteando a nivel mundial es la descentralización de los servicios de salud mental integrándolos en los servicios de Atención Primaria. Thornicroft G. Most people with mental illness are not treated. Lancet 2007;9590(370):807-808.OMS.

Existen distintos países como Chile, Brasil, Inglaterra y Australia que han demostrado que es posible la incorporación de servicios de salud mental en atención primaria. OPS. Innovative mental health programs in Latin America and the Caribbean. Washington DC: Almeida & Cohe;, 2008. Se presentan dos problemas: 1) Diversos estudios señalan que las investigaciones para evaluar estas políticas son escasas y presentan poca evidencia sobre la eficacia de las mismas. 2) En atención primaria comenzaron a diferenciarse claramente dos categorías : “ problemas mentales comunes o menores” y “ trastornos psiquiátricos severos”. Hamid H, Abanilla K, Bauta K, Huang K. Evaluating the WHO Asess- ment Instrument for Mental Health Systems by comparing mental health policies in four countries. Bulletin World Health Organization 2008;86(6):467-473..

Los pacientes con trastornos adaptativos o reactivos, así como con trastornos de ansiedad y depresivos, raramente acuden al psiquiatra en primera intención y más bien se dirigen al médico general. Los problemas psiquiátricos más graves se deben tratar y abordar desde los primeros momentos en los niveles asistenciales específicamente psiquiátricos. Los problemas más comunes y leves se deben afrontar desde la atención primaria. JULIO VALLEJO RUILOBA – PSIQUIATRÏA EN ATENCION PRIMARIA ARS MEDICA EDITORIAL - ESPAÑA, 2005. .      PARA CORROBORAR ……. (REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Guías para el mejor manejo clínico del paciente. Muy cuestionadas por 2 motivos: La enorme cantidad año a año. Casi 7000 a fin de 2013 de todas las especialidades y patologías (desde faringitis a IAM) Más del 50 % de sus autores tienen alguna relación con la Industria Farmacéutica, algunos con antigüedades mayores a 5 años.

THE NICE GUIDELINE ON IDENTIFICATION AND PATHWAYS TO CARE National Institute for Care and Health Excellence (NICE) Co-published by the Royal College of Psychiatrists and the British Psychological Society – Year 2011 2.2 THE DISORDERS This guideline covers the following common mental health disorders in adults (18 years and older): ● depression (including subthreshold disorders) ● anxiety disorders (including GAD, panic disorder, phobias, social anxiety disorder, OCD and PTSD).

Modelo de Goldberg y Huxley (Mental Illness in the Community. The pathways to psychiatric care. Londres, Tavistock/Routledge. 1980) Ingresados 0.5% 4o filtro Ingreso psiquiátrico Salud mental (ambulatorios + ingresados) 4% 3er filtro Derivación a salud mental Pacientes detectados en atención primaria 10% 2o filtro Detección por el médico Pacientes en atención primaria (identificados + no identificados) 22% 1er filtro Reconocimiento por el paciente Comunidad 25% - 35%

(ASISTENCIA ESCALONADA) STEPPED CARE (ASISTENCIA ESCALONADA) Actualmente la mayor parte del sistema de salud mental de UK está organizada sobre la base del stepped care. Este sistema está diseñado para proveer una estructura para la mejor práctica clínica de la asistencia y aumentar la eficiencia en la provisión de servicios. El principio básico es que los pacientes que se presentan con un trastorno mental común irán “paso a paso ” (step through) a niveles progresivos de tratamiento según sea necesario, con la expectativa que muchos de ellos se puedan mejorar durante las fases menos intensivas. Los tratamientos de alta intensidad se reservan para los pacientes que no se beneficien con los de baja intensidad. Has been commended in a number of NICE guidelines including Depression (NICE,2009a) and Generalised Anxiety Disorder and Panic Disorder Adults (NICE, 2011a). Common Mental Health Disorders -The NICE Guideline on Identification and Pathways to Care By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) Year: 2011

ATENCIÓN PRIMARIA vs PSIQUIATRÍA La posibilidad de ingreso del paciente a servicios especializados en salud mental ha originado diferentes criterios. Desde el usuario que desea la intervención de un solo profesional en su tratamiento, hasta la tradición de médicos generales de familia que atendían a todo el núcleo familiar con todas las diferentes patologías, junto con los gerenciadores de salud que quieren ahorrar gastos…… han llevado a la tendencia que la mayoría de los trastornos mentales sean atendidos por un médico general en atención primaria. EN NUESTRA EXPERIENCIA, EL HECHO DE NO SER DERIVADOS PARA SU TRATAMIENTO A UN ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA CONDUCE A UN ALTO PORCENTAJE DE RECAÍDAS Y NUEVAS CONSULTAS A SU MÉDICO U OTRO, CON LOS CONSIGUIENTES COSTOS PARA EL SISTEMA Y LA CRONICIDAD DEL TRASTORNO.

MODELO ESPAÑOL DE ATENCION PRIMARIA Y SALUD MENTAL DIRECCIÓN GENERAL DE HOSPITALES - MINISTERIO DE LA SANIDAD - ESPAÑA

EL TRATAMIENTO DE PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Y DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA   Eliana Moreno  - Juan Antonio Moriana Salud Mental,35:4. 2012 77 médicos de Atención Primaria- Córdoba - España Los médicos de atención primaria señalan que los problemas "menores" de salud mental (principalmente síntomas de ansiedad y depresión) tienen una prevalencia del 79.6% en su consulta. Un 80% de los encuestados informa que no trabaja en equipo, no utiliza técnicas psicoeducativas y no realiza interconsulta con servicios especializados para el abordaje de estos casos. Más de 50% considera no tener conocimientos suficientes para diagnosticar y/o tratar estos problemas.

DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS

DIAGNÓSTICO EN MEDICINA GENERAL Y PSIQUIATRÍA En Medicina General el diagnóstico es un paso esencial para indicar el tratamiento apropiado, pronosticar el curso futuro de una enfermedad y enseñar al paciente y familia acerca de la misma. En Psiquiatría, en cambio, el valor del diagnóstico se cuestiona constantemente. Con las continuas modificaciones de los sistemas diagnósticos internacionales y con la descalificación del valor del diagnóstico por parte de los mismos profesionales de la salud mental, se generan debates permanentes y una creciente confusión. Redeeming diagnosis in psychiatry: timing versus specificity Patrick McGorry, Jim van Os Lancet 2013; 381: 343–45

DIAGNÓSTICO INCORRECTO Si esto sucede en psiquiatría ….. DIAGNÓSTICO INCORRECTO 2000 NDMDA Bipolar Survey sobre 600 Patients con Trastorno Bipolar 69% Diagnóstico Incorrecto Inicial Más Frecuente: DEPRESIÓN UNIPOLAR=69% Diagnóstico Incorrecto Inicial As you can see from the 2000 National Depressive and Manic Depressive Association’s Bipolar Survey, correct diagnosis has been a tough challenge, historically. Just three years ago, 69 percent of patients in the survey had been misdiagnosed as having unipolar depression, when in fact they were suffering with bipolar disorder. And 35 percent of them waited at least 10 years for the correct diagnosis to be made. 35% sintomáticos por más de 10 años antes del Diagnóstico Correcto NDMDA=National Depressive and Manic-Depressive Association. Constituent Survey. 2001; Chicago, IL. DBSA=Depression and Bipolar Support Alliance; Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):161-174.

MOTIVOS ALEGADOS PARA NO CONSULTAR AL PSIQUIATRA El estigma asociado con la enfermedad mental (tales como ser vistos como neuróticos o locos por la comunidad). Sartorius (2012) Las razones mas comunes dadas por los pacientes son: Piensa que nadie puede ayudarlo (28%) Debería poder solucionarlo solo (27%) No es necesario consultar a un médico por eso (17%) El tiempo lo va a solucionar (15%) Miedo a las consecuencias (tests, tratamientos, internación (10%) Common Mental Health Disorders - The NICE Guideline on Identification and Pathways to Care By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) . 2011

PORQUE EL MÉDICO AP NO DERIVA A PSIQUIATRÍA Los clínicos señalan entre otras cuestiones : la escasa confiabilidad en la psiquiatría. los posibles efectos perjudiciales de diagnósticos estigmatizantes. 3) la lucha política y los intereses económicos de los sistemas de clasificación internacional de TM. 4) el crecimiento desmesurado de nuevas categorías, algunas poco validadas. 5) la dificultad para definir claramente las fases iniciales de los trastornos mentales lo cual hace imposible un diagnóstico precoz y por ende la prevención.  Redeeming diagnosis in psychiatry: timing versus specificity Patrick McGorry, Jim van Os Lancet 2013; 381: 343–45

UTILIZACIÓN DE PSICOFÁRMACOS POR MÉDICOS NO PSIQUIATRAS Vilchez MF - Experiencia Médica 29:2, 2011 El propósito de este trabajo es obtener datos sobre el manejo actual de psicofármacos por médicos no psiquiatras y objetivar los psicofármacos más prescriptos. 250 pacientes mayores de 18 años (Sept. 2009 - Abril 2010). Resultados: Psicofármacos: 66% BDZ 30% IRSS. Prescriptor: Clínico: 34% Cardiólogo: 5%, Otros (Gastr, Derm): 24% Automedicación: 9%, Psiquiatra: 35 %.

(CONT.) El promedio en meses de uso de los psicofármacos fue de 53,41 (0,25 - 600 meses). De los pacientes que recibían psicofármacos, el 44% habían tenido controles posteriores y el 56% restante continuaba tomando la medicación sin control alguno. De éstos: a) los diagnósticos mas frecuentes por los que recibieron tratamiento con psicofármacos fueron: ansiedad 40 %, depresión 24%, insomnio 12 %, esquizofrenia 4% y otros como taquicardia, arritmias, gastritis, dolor, fibromialgia. b) el 40,5% de los pacientes reportaron efectos adversos, destacándose: 33 pacientes con notorias fallas atencionales, 5 inestabilidad en la marcha, 8 aumento importante de peso, 18 tolerancia, 6 intolerancia gástrica.

ENTRENAMIENTO EN PSIQUIATRÍA A MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Es necesario que el Médico de atención primaria reciba formación psicofarmacológica y psicoterapéutica sobre diferentes trastornos psiquiátricos. En nuestra experiencia, mejorar los conocimientos psiquiátricos de un médico de atención primaria no se logra simplemente incluyendo clases magistrales sobre el tema en la formación médica universitaria o de posgrado. La formación psiquiátrica específica se debe realizar básicamente durante una pasantía en psiquiatría como parte de un plan de formación profesional y con Programas CME al respecto. Fahrer R. Formación psiquiátrica del médico de atención primaria en un hospital general. WFMH ORG. Pg 24. 2009

EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA APLICADA A MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN BOGOTÁ, COLOMBIA. Carlos Gómez-Restrepo et al. - Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 2 / 2005 En el ensayo participaron 48 médicos de AP. La evaluación se realizó dos meses después de la intervención educativa. La calificación promedio del conocimiento sobre psiquiatría antes del entrenamiento fue de 26,3 sobre 50. En el examen realizado dos meses después dicha calificación fue de 33,2 sobre 50. Al comparar la calificación total obtenida antes del entrenamiento y después de éste, la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,003). CONCLUSIONES Existía un conocimiento deficiente sobre la patología psiquiátrica entre los médicos de atención primaria. No obstante, estas deficiencias se mejoraron mediante el entrenamiento en diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales.

ENTRENAMIENTO EN PSIQUIATRÍA A MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Estudio longitudinal en 3 etapas. Mediante screening 1117 pacientes con predictores positivos para TDM fueron derivados a centros de atención primaria en 6 países (España, Israel, Australia, Brasil, Rusia y Estados Unidos). A pesar del entrenamiento que realizaron los médicos generalistas para diagnóstico psiquiátrico, no hubo un adecuado manejo del trastorno. Al ser entrevistados nuevamente 6 meses después, se encontró que los pacientes con síntomas depresivos persistentes que recibieron tratamiento fue de un 38% en Seattle, un 29% en Melbourne a un 0 % en San Petersburgo.   Simon GE, Fleck M, Lucas R, Bushnell DM. Prevalence and predictors of depression treatment in an international primary care study. Am J Psychiatry.2004;161(9):1626-34.

INSTRUCCIONES A UN RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Guía Rotación Salud Mental (3 meses) - Residencia Medicina Familiar - Hospital Universitario 12 de Octubre - Madrid - España - Mayo 2012 El Residente de Medicina de Familia debe ser capaz de realizar una exploración psicopatológica, tal que integrando los datos de la historia clínica y las pruebas complementarias, pueda realizar un diagnóstico psiquiátrico y en consecuencia realizar una terapéutica adecuada.

Como hace un médico de Atención Primaria para aprender esto ?? ……. HISTORIA DEL DSM DSM I (1952) - 130 pg - 106 Categorías Diagnósticas DSM II (1968) - 134 pg - 182 Categorías Diagnósticas DSM III (1980) - 449 pg - 256 Categorías Diagnósticas DSM III R(1987) - 567 pg - 392 Categorías Diagnósticas DSM IV (1994) - 886 pg - 397 Categorías Diagnósticas DSM IV R (2000) - 1088 pg - 410 Categorías Diagnósticas DSM V (2013) - 945 pg - 483 Categorías Diagnósticas

ALGUNOS EJEMPLOS DE CONSULTAS EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ARGENTINA 1) mujer 33 años, hipertensa concurre al consultorio con sus 2 hijos y su ex marido (del cual se separó por violencia doméstica) para controlar su presión y de paso charlar de como manejar la separación. 2) varón, 45 años. Consulta por múltiples hematomas dolorosos. Solicita analgésicos. Confiesa sexo masoquista con su esposa. 3) varón, 27 años, consulta por anorexia y marcado descenso de peso. Relata ser adicto al sexo y trabajar como fotógrafo porno. 4) mujer, 40 años, consulta por dudas sobre medicación antidepresiva compartida con su sacerdote. 5) varón, 54 consulta por artritis. Cuenta con angustia que su hija de 25 años sale con un ex-pedófilo. CUAL FUE LA CONDUCTA CON ESTOS PACIENTES ?

NINGUNO FUE DERIVADO A PSIQUIATRÍA NI SE REALIZÓ INTERCONSULTA. TODOS SIGUIERON ATENDIDOS POR EL MÉDICO GENERALISTA. TODOS FUERON MEDICADOS CON BDZ.

“ DESPERATE NEED FOR MORE PSYCHIATRISTS ” VP Joe Biden APA – 6 /05 /2014 En un apasionado discurso frente a 10000 profesionales en el Congreso Anual APA 2014, el Vice Presidente Joseph Biden destacó la necesidad urgente de mayor cantidad de psiquiatras de adultos y niños. “Los necesitamos más que nunca. Y muy francamente necesitamos más de ustedes de los que existen hoy”. Durante su discurso, Biden hizo notar que “menos del 40% de los adultos que necesitan atención psiquiátrica reciben tratamiento”.

AMA DELEGATES SEEK MODELS FOR IMPLEMENTING INTEGRATED CARE La AMA va a trabajar conjuntamente con la APA para implementar modelos de integración de asistencia médica y psiquiátrica en el cuidado de la salud.  En palabras de Jerry Halverson, M.D, representante de Colorado: “En atención primaria más del 80% de los pacientes que padecen trastornos físicos y psíquicos simultáneos no reciben tratamiento psiquiátrico. Hoy existen más de 80 RCT que proveen fuerte evidencia sobre el modelo integrador. La evidencia muestra que es vital tener un psiquiatra como miembro del equipo de asistencia primaria. APA Psychiatric News Alert ‎10‎ de ‎junio‎ de ‎2014 ‎

En un trabajo realizado en Argentina sobre prescripción de psicofármacos, ¿qué porcentaje fue recetado por Psiquiatras? A) 100 % B) 50 % C) 75 % D) 10 % E) 35 %

En un trabajo realizado en Argentina sobre prescripción de psicofármacos, ¿qué se prescribió más? A) IRSS B) BZD C) Ninguno de los anteriores

Cuantos Psiquiatras hay en Argentina ?? Alrededor de 3000 Alrededor de 6000 Alrededor de 10000

MUCHAS GRACIAS !

D) Todos los pacientes recibieron el diagnóstico correcto En una encuesta realizada  en 600 pacientes con Trastorno Bipolar, ¿qué porcentaje fue diagnosticado correctamente? A) 10% B) 30% C) 50% D) Todos los pacientes recibieron el diagnóstico correcto          

RECOMENDACIONES En Atención Primaria se debe trabajar conjuntamente con equipos de Salud Mental y mejorar la comunicación entre ambos equipos asistenciales. Se debe promover y fomentar la actualización de conocimientos de Salud Mental en los profesionales de Atención Primaria (difusión y utilización de los consensos de expertos). Establecer periódicamente Ateneos Clínicos y Jornadas Conjuntas. Potenciar la participación e inclusión de las familias en el seguimiento de pacientes. Desarrollar programas preventivos y de promoción de salud mental en la comunidad.