Seminario Taller Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis en el PERU. Mesa Redonda Control de la Tuberculosis Multidrogo-resistente en el PERU - 2004 15 al 18 de Marzo, 2005 Dr. Jaime Bayona G. Socios En Salud Sucursal PERU Departamento de Medicina Social, Univ. Harvard División de Medicina Social, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA

Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos

Elementos del DOTS (Directly Observed Therapy Short Course) Compromiso político Detección de casos usando baciloscopía Esquema acortado con medicamentos de primera línea que incluye DOT Abastecimiento regular de medicinas Sistema de registro y reporte estandarizado

Tiempo de gestión en el Programa de Control de Tuberculosis (PCT) (en meses). Adaptado de Revista de la Sociedad Peruana de Neumologia Vol 48-N°1 – En-Abr 2004

Tasas de morbilidad e incidencia de tuberculosis Perú. 1990-2003 Fuente: DGSP – DEGS – DEAIS – ESNC de la Tuberculosis . Ministerio de Salud

Metas de la OMS para el 2005 Diagnosticar a 70% de los enfermos con tuberculosis pulmonar bacilífera. Curar al 85% de los enfermos diagnosticados con tuberculosis pulmonar bacilífera.

Definición de Drogo Resistencia WHO/IUATLD encuesta 1994-1997 Capacidad, debida a mutaciones, de resistir el efecto bactericida y/o bacteriostático de un medicamento Mono-resistencia Resistencia documentada a un solo medicamento Drogo-resistencia Resistencia documentada a por lo menos dos medicamentos, pero no a isoniazida y rifampicina Multidrogo resistencia (MDR) Resistencia a por lo menos Isoniazida y Rifampicina.

Incidencia estimada de casos nuevos de TB-MDR Actualizado de Dye C, Espinal M, Watt C, et al. Worldwide Incidence of Multidrug-Resistant Tuberculosis. JID 2002, 185:1197-202 Mas de 50 000 casos De 10 000 a 50 000 casos De 1 000 a 9 999 casos De 100 a 999 casos Menos de 100 casos

Causas de TB MDR en el PERU Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004) Cobertura ineficiente de TB en la década de los 80 y alta tasa de abandonos Implementación del esquema II y IIR Empleo de esquema uno en los pacientes con VIH(+), en los cuales se sabe que aproximadamente el 50% de ellos tiene MDR La atención centralizada de los pacientes con VIH (+) Implementación de un esquema estandarizado con alta tasa de abandono, fracaso, creando amplificación de resistencia.

Causas de TB MDR en el PERU (Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004) Manejo de esquemas de retratamiento individualizados en ESSALUD, en forma autoadministrada. Insuficiente manejo, como Programa de Control de TB MDR, en la práctica privada, en la mayoría de los casos. Retardo en catalogar fracasos de tratamiento en los esquemas uno, dos, estandarizado, que origina aumento en cadena de transmision e incremento de TB MDR. Nulo o insuficiente control de la TB, TB MDR y VIH en poblaciones cerradas como prisiones. Inadecuado control como Programa de la TB Nosocomial.

Flujograma para el tratamiento de fracasos a un esquema primario desde Marzo del 2001 Casos nuevos de TB pulmonar, Bk + ESQUEMA PRIMARIO 2HRZE/4R2H2 CURADO FRACASOS ESQUEMA ESTANDARDIZADO TB MDR 4 meses Km-Cpx-Tha-Z-E/14 Cpx-Tha-E-Z Si persiste Cx (+) al 6to mes… ESQUEMA INDIVIDUALIZADO PARA TB-MDR (HARVARD / PIH / MINSA)

Distribución de la resistencia a 9,404 cepas examinadas para resistencia a INH, RIF, EMB, PZA, y SM, 1994-1999 Laboratorio Nacional Referencial de Micobacterias -Instituto Nacional de Salud % % % % %

Ingreso de pacientes a Esquema Estandarizado (STR) e Individualizado (ITR) bajo condiciones de Programa, NTP, 1996 – 2004 NTP WHO/PAHO HMS PIH/SES MSLI NTP PIH/SES MSLI ---- Fondo Global:Set 2003

Los principios para construir un esquema DOTS-PLUS Usar todas los medicamentos de primera línea cuando el M. tuberculosis sea sensible. No usar menos de cinco medicamentos. Usar un medicamento inyectable por un tiempo largo. No contar como uno de las cinco medicamentos activos a aquellos medicamentos usados anteriormente de quienes se sospecha resistencia. Seguir el tratamiento por 18 hasta 24 meses.

Uniendo Conceptos Independientes Asistencia Tecnica Pre- calificación ACCESO: Precios & Calidad USO RACIONAL Monitoreo Adquisición Al por mayor GLC Mecanismo Revisión GLC POLITICA Investigación Operacional Desarrollo de lineamientos

Proyectos OMS-GLC DOTS-Plus Octubre 2004 Source: WHO 2002 GLC- proyectos aprobados DOTS-Plus Aplicaciones bajo revisión por el GLC Países preparando aplicaciones

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea Cuando sea posible, usar los medicamentos de primera línea. Estos son más fuertes que los otros y tienen menos efectos secundarios. Usar la dosis máxima. Se puede usar H en dosís alta (900 mg VO 2x/semana) si hay resistencia sólo en concentraciones bajas. H R Z E

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea Los aminoglucósidos y la Capreomicina son bactericidas, usar un inyectable en lo posible. Usar la dosis máxima y por un largo tiempo (no menos de 6 meses). H R Z E Inyectable S KM CM AMK

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea Las quinolonas son medicamentos de segunda línea y son bactericidas. En lo posible, todos los esquemas para TB-MDR deben tener una quinolona. La resistencia cruzada no es completa. H R Z E Inyectable Quinolona S KM CM AMK CPX OFX Moxi Gati

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea Los medicamentos de segunda línea no son bactericidas, pero en el pasado fueron utilizados para curar la TB. Causan varios efectos secundarios. Las dosis más altas son toleradas. H R Z E Inyectable Quinolona S KM CM AMK 2a línea CPX Oflox Moxi Gati Ethio CS PAS

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-PLUS Otros medicamentos tienen actividad contra la TB in vitro Usamos otros medicamentos cuando el paciente tiene alta resistencia Primera-linea H R Z E Inyectable Quinolona S KM CM AMK 2da-línea CPX Oflox Moxi Gati Otros medicamientos Ethio CS PAS Clofazimina AMX/CLV Clarithromicina

Incidencia acumulada de conversión de cultivo (adultos) N(<2) = 187, N(=2) = 227, N(>2) = 644

Distribución de resultados preliminares según número de tratamientos previos en pacientes que reciben Tratamiento Individualizado. (Feb 1999 – Sep 2003)- MINSA n = 1251 Pacientes adultos (MDR-TB no HIV)

Distribución de pacientes en esquemas individualizados y tienen más de 24 meses de tratamiento

Pacientes con TB MDR en tratamiento individualizado intervenidos quirúrgicamente. ( 2000 – 2004) N = 160

RESULTADOS Preliminares en pacientes intervenidos quirúrgicamente ( Mayo 99 – Junio 2004) Total 148 Fuente: UT-TBMDR MINSA.

RESULTADOS Preliminares en pacientes pediátricos TB MDR en tratamiento individualizado ( Feb 1999 – Sep 2003) Total 50 Fuente: EMR Harvard/PIH/MINSA.

Participación comunitaria Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Participación comunitaria

Relación (N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado por DISA Px en 2000 Px en 2003 Callao 3 171 L. Norte 164 695 L. Este 12 212 L. Sur 10 266 L. Ciudad 7 275

Callao 3 171 54 L. Norte 164 695 154 L. Este 12 212 37 L. Sur 10 266 Relación (N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado y de Promotores de Salud por DISA Px en 2000 Px en 2003 Promotores de Salud (2003) Callao 3 171 54 L. Norte 164 695 154 L. Este 12 212 37 L. Sur 10 266 64 L. Ciudad 7 275 69

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Terapias de grupo

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Centros de Excelencia Centros de Excelencia

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Centros de Excelencia

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Control de calidad en la red de laboratorios

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Generación de empleo

El Fondo Mundial fue creado para financiar un cambio radical en la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Todos los años, esas tres enfermedades se cobran la vida de más de seis millones de personas, y esa cifra va en aumento.

COMPONENTE TB Objetivo 1: Promover y fortalecer la participación y organización social de los enfermos con TB y de las poblaciones distritales, para disminuir la tuberculosis baciloscópica en los AERT-TB Objetivo 2: Disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscópica en los 9 más grandes penales del país Objetivo 3: Extender la cobertura del DOTS Plus y mejorar la tasa de curación de pacientes TB-MDR en el país

Ingreso mensual de pacientes con diagnóstico de TB MDR a Esquemas Individualizados Setiembre 2003 – Marzo 2005 N=1,168

¡Muchas gracias!