Ricardo Rodríguez Álvarez Recomendaciones 2013 para el uso de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) para el diagnóstico de hipertensión en adultos, valoración de riesgo cardiovascular y obtención de objetivos terapéuticos Ricardo Rodríguez Álvarez Médico de Familia C.S. José Marvá (Madrid) 22 de Abril de 2014

Índice Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos. Conceptos. MAPA. Indicaciones. Resumen de las Recomendaciones 2013 para el uso de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial.

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. PATRONES CIRCADIANOS.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica “La presión no es igual ni cada dos minutos durante toda la vida del animal” (Stephen Hales, 1733).

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica La Presión Arterial y la Frecuencia Cardíaca siguen un ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia- sueño.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica El ritmo circadiano de la Frecuencia Cardíaca lleva un paralelismo muy cercano al de la Presión Arterial, con el mismo patrón de ascensos y descensos.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica Durante el día, período de actividad, se observan oscilaciones importantes que pueden estar relacionadas con las condiciones ambientales o de actividad física y mental del sujeto.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica Por la noche, durante el descanso, se produce una disminución importante de la Presión Arterial. Por la mañana, se observa un aumento importante de la misma, coincidente con el despertar y el inicio de actividad.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica Principales fuentes de variabilidad de la Presión Arterial

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica De muy corto plazo: las relacionadas al ritmo respiratorio y al tono simpático. De corto plazo: ritmo ultradiano y ritmo circadiano. De largo plazo: cambios durante el transcurso del año o estacional.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos Lo más importante, por su relación con el daño cardiovascular, es el ritmo circadiano del que se han definido cuatro patrones: Descendedor nocturno (Dipper). Descendedor extremo (Dipper Extremo.) No descendedor nocturno (No Dipper). Ascendedor nocturno (Risser o Dipper Reverso).

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos. Descendedor nocturno (Dipper) Los valores promedio durante el reposo, habitualmente nocturno, descienden entre el 10 y el 20%, comparados con el período de actividad, habitualmente diurno.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos. Descendedor extremo (Dipper Extremo) Se presenta durante el reposo un descenso mayor al 20% comparado con el valor diurno o en actividad.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos. No descendedor nocturno (No Dipper) Los valores promedio descienden menos del 10% durante el reposo, en relación a los valores durante la actividad.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos. Ascendedor nocturno (Risser o Dipper Reverso) Los valores promedio en el período de reposo son superiores a los de actividad.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica. Patrones circadianos. El patrón No Dipper y el patrón Risser están relacionados con mayor prevalencia de afectación de órganos diana y morbilidad cardiovascular.

CONCEPTOS

Conceptos Profundidad: porcentaje de descenso nocturno (descanso) con respecto a la media diurna de la PA (actividad). Normotensión verdadera: PA normal en consulta y en la MAPA. Hipertensión arterial verdadera: PA elevada en consulta y en la MAPA. Si es en la fase de diagnóstico se denomina Hipertensión Sostenida. Si reciben tratamiento se trata de pacientes descontrolados.

Conceptos Hipertensión de bata blanca: PA elevada en consulta y normal en la MAPA. Si estaban en tratamiento antihipertensivo entonces en realidad son pacientes pseudo- descontrolados o falsos resistentes. Hipertensión enmascarada: PA normal en consulta y elevada en la MAPA. En realidad son hipertensos. Si recibían antihipertensivos de trata de pacientes descontrolados o falsos controlados.

Conceptos Hipertensión resistente o refractaria: PA elevada a pesar de un tratamiento que incluye cambios en el estilo de vida y una combinación de al menos tres fármacos antihipertensivos, en dosis adecuadas, entre ellos un diurético. Hipertensión secundaria: Aumento de PA por una causa identificable.

MAPA. INDICACIONES.

MAPA Es una de las técnicas disponibles actualmente para el diagnóstico y control de la presión arterial (PA), que consiste en la realización de múltiples medidas de la misma, fuera de la consulta, durante un periodo de 24-48 horas, en las que el individuo realiza, en su entorno, la actividad física y laboral habitual.

Indicaciones Confirmación diagnóstica en pacientes con PA elevada en consulta, si es que existe disponibilidad para ello. Gran variabilidad entre la PA en consulta y la PA domiciliaria (AMPA). Sospecha de HTA de bata blanca. Sospecha de HTA enmascarada. HTA resistente que no responde al tratamiento farmacológico convencional. Pacientes con signos o síntomas sugestivos de hipotensión con independencia de recibir tratamiento antihipertensivo o no.

Indicaciones En la evaluación de HTA en pacientes ancianos, niños y adolescentes, embarazo, con alto riesgo cardiovascular, ante la sospecha de HTA de origen endocrino y en pacientes con enfermedad de Parkinson. HTA en crisis. Sospecha de HTA nocturna. Ensayos de efectividad de los fármacos antihipertensivos. Cuando el parámetro PA sea una variable a controlar.

Presentación numérica de los datos dividida en resumen general o de 24 horas, período diurno o despierto y período nocturno o de sueño

Indicaciones

Resumen recomendaciones 2013 PARA EL USO DE LA MAPA

Resumen Recomendaciones 2013 Las recomendaciones 2013 de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) descritas a continuación se basan en estudios de morbimortalidad cardiovascular de pacientes evaluados con MAPA.

Resumen Recomendaciones 2013 La correlación entre los niveles de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y el daño en órganos diana, el riesgo cardiovascular (CV) y el pronóstico a largo plazo es mucho mayor para la MAPA que para las medidas clínicas convencionales de presión arterial.

Resumen Recomendaciones 2013 La media de descanso y la profundidad de la PAS son los predictores más significativos de episodios CV. Se deben utilizar de forma preferente para diagnosticar hipertensión y evaluar el riesgo CV. La disminución progresiva de la media de descanso de la PA mediante intervención terapeútica es el predictor más significativo de supervivencia libre de episodios CV.

Resumen Recomendaciones 2013 La media de 24 h de la PA es insuficiente y no se recomienda para el diagnóstico de hipertensión, ya que no tiene en cuenta las características de la variación circadiana de la PA, información extremadamente valiosa desde el punto de vista clínico. Personas con la misma media de 24 h de PA pueden tener patrones circadianos radicalmente diferentes, lo que conlleva niveles de riesgo CV marcadamente distintos.

Resumen Recomendaciones 2013 De particular interés: Normotensión enmascarada (PA clínica elevada y MAPA normal) Hipertensión enmascarada (PA clínica normal y MAPA elevada) Sin embargo, se debe evitar la clasificación de sujetos en estas categorías (si se deriva exclusivamente de la comparación de la PA clínica con la media de 24 h o con la media de actividad), ya que con ello no se tiene en cuenta la significación clínica de la media de descanso de la PA.

Resumen Recomendaciones 2013 Umbrales de referencia de MAPA en mmHg basados en episodios CV PARÁMETRO DE LA MAPA VARONES MUJERES PACIENTES DE ALTO RIESGO Media de actividad PAS 135 125 120 PAD 85 80 75 Media de descanso 110 105 70 65 60 Pacientes de alto riesgo incluye los pacientes con Diabetes, Enfermedad Renal Crónica o episodios CV previos.

Resumen Recomendaciones 2013 La prevalencia conjunta de Normotensión enmascarada e Hipertensión enmascarada es >35% en la población adulta. Más del 20% de los sujetos normotensos tienen un perfil no dipper de la PA y, por ello, alto riesgo CV.

Resumen Recomendaciones 2013 Las medidas clínicas de la PA, incluso complementadas con automedidas domiciliarias, son incapaces de cuantificar el patrón circadiano de la PA y su nivel durante el descanso, lo que resulta en una clasificación errónea de hasta el 50% de todos los individuos evaluados.

Resumen Recomendaciones 2013 La MAPA se debe considerar como la nueva regla de oro para el diagnóstico de hipertensión verdadera, valoración precisa de riesgo materno/fetal, de daño en órganos diana y de episodios CV, así como para establecer el esquema terapeútico individualizado más apropiado

Resumen Recomendaciones 2013 La MAPA debe ser prioritaria en las personas con alta probabilidad de alteración en la regulación nocturna de la PA y riesgo CV elevado, es decir, ancianos, obesos, pacientes con hipertensión resistente o secundaria y pacientes con diagnóstico de diabetes, enfermedad renal crónica, síndrome metabólico o alteraciones del sueño.

bibliografía

http://www. searteriosclerosis http://www.searteriosclerosis.org/resources/archivosbd/clinica_documentos_guias/77915ee9d9466f900f96a4ad0881b090.pdf

http://www. cucs. udg. mx/cardioinstituto/files/File/ManualMAPA19MAY http://www.cucs.udg.mx/cardioinstituto/files/File/ManualMAPA19MAY.pdf

http://www.univadis.es/external/guias-fisterra?proceed