Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer BTA 2.0 2014; (1) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

Justificación Prevalencia Dependencia Enfermedad de Alzheimer (EA) 5,6% >75 años. Aumento exponencial con la edad Aumento progresivo en número de pacientes y en grado para cada paciente Enfermedad de Alzheimer (EA) Familia Gasto farmacéutico Importante repercusión social y económica Aumento progresivo (~42 millones euros últimos 12 meses)

Objetivos Aportar información sobre el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer, principalmente en cuanto a: inicio, mantenimiento y retirada del tratamiento uso de fármacos en asociación tratamiento de la agresividad medicamentos, suplementos y plantas no recomendados

Valoración del deterioro cognitivo MMSE (Mini Mental State Examination): Test más utilizado Interpretación: EA leve MMSE = 21–26 EA moderada MMSE = 10–20 EA moderadamente grave MMSE = 10–14 EA grave MMSE <10 - Limitaciones: - dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo - dependiente del nivel educativo del paciente Mec Lobo (Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida al castellano GDS - Fast Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging: versión adaptada y traducida al castellano

Medicamentos para el tratamiento de la EA Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC) - donepezilo - galantamina - rivastigmina Modulador de receptores glutamatérgicos - memantina

Paciente diagnosticado de EA Algoritmo del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer Paciente diagnosticado de EA Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad. Discutir los aspectos medico-legales Informar sobre grupos de apoyo. Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere. Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátrico Minimizar el uso de medicación anticolinérgica Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste Diagnóstico EA leve Diagnóstico EA moderada a grave Comenzar tratamiento con IAC Comenzar tratamiento con IAC con o sin memantina (*) Revaluar cada 2 a 4 semanas tras inicio del tratamiento; tratar reacciones adversas graves Tolera la medicación y utiliza dosis estables No tolera la medicación o sufre deterioro funcional o necesita mayor intervención del cuidador Cambiar a otro IAC Seguimiento cada 3 o 6 meses y continuar el tratamiento mientras la situación del paciente sea estable Revaluar cada 2 a 4 semanas tras ajuste de medicación, tratar reacciones adversas graves El paciente se deteriora a EA moderado a grave Añadir memantina (*) Interrumpir los medicamentos si: No hay cumplimiento del tratamiento - El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal Continúa el deterioro - El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento Adaptado de: Winslow. 2011 (*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica. EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.

Tratamiento con IAC: recomendaciones EA leve o moderada: (grado A) tratamiento con un IAC: - donepezilo oral 5-10 mg/d - galantamina oral 16-24 mg/d - rivastigmina oral 6-12 mg/d (transdérmica 4,6-9,5 mg/día como alternativa, cuando no se puede utilizar la vía oral) EA grave: (grado B) tratamiento con un IAC - donepezilo o - galantamina

Tratamiento con IAC: Seguridad Reacciones adversas: - frecuentes: nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales leves). - menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope. Precaución en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC; arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope; hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado; úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal o hepática.

Tratamiento IAC puntos clave Los IAC son modestamente eficaces, limitados por sus efectos adversos. Iniciar con medicamento de menor coste, considerando la dosificación. Tener en cuenta las reacciones adversas, las expectativas de adherencia al tratamiento y los medicamentos utilizados para otras comorbilidades (posibles interacciones). Si no tolera o no mejora con un IAC podría beneficiarse de cambiar a otro diferente (evidencia débil, procedente de estudios abiertos).

Memantina: Recomendaciones de uso EA moderada a grave (grado A) para síntomas cognitivos y funcionales. Iniciar con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.

Memantina: Seguridad Reacciones adversas: náuseas (2,8%), vómitos (3%), mareo (6,9%), confusión (7,9%), fatiga (2,3%), cefalea y alucinaciones. Precauciones: epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria

Recomendaciones de uso combinado IAC + memantina EA moderada a grave (grado B) en pacientes tratados con donepezilo a dosis estables (relevancia clínica del efecto cuestionada). EA de leve a moderada: No recomendada (grado B)

Antipsicóticos en agresividad Sólo en agresividad persistente que no responde a otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6 semanas). - Risperidona - Quetiapina (ámbito SAS, con visado).

Antipsicóticos: puntos clave Considerar, tras cuidadosa evaluación beneficio-riesgo discutida con el cuidador y, cuando sea posible, con el paciente. Se asocian a aumento de mortalidad e ictus y a efectos adversos como: sedación, signos extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso, síndrome metabólico. Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y mínimo tiempo posible. Retirar cuando remiten los síntomas

Medicamentos no recomendados por insuficiente evidencia y/o beneficio sobre los síntomas de la EA

Seguimiento y toma de decisiones Evaluación periódica continuada: cognitiva, funcional, motora y de conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador Duración: No existe evidencia para recomendación concreta Continuación o interrupción: - revaluar la continuación cada 6 meses (Comisión de Transparencia de Francia). - mantener sólo: cuando mejoran el MMSE o queda estabilizado durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de comportamiento y funcional objetiva (NICE) - interrupción: Considerar cuando el deterioro continúa a pesar de la terapia máxima.

Puntos clave Evaluación periódica regular del beneficio del tratamiento (consultando al cuidador). Mantener el tratamiento sólo cuando el efecto es beneficioso para el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de conducta. No utilizar medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin respaldo de evidencia suficiente. Usar antipsicóticos sólo para agresividad persistente. Considerar la interrupción del tratamiento cuando: continúa el deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias clínicas problemáticas.

Bibliografía recomendada: Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2009 NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011. Winslow BT et al. Treatment of Alzheimer Disease. Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.

Más información: Bol Ter Andal. 2014; 29(1) http://www.cadime.es/