Eficacia comparativa de los tratamientos para la ansiedad generalizada Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten- van Mölken MPMH, Beeh KM et al for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración. No especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Los estudios que los comparan entre sí no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.

AP al día [ ] Objetivos Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (estudio POET-COPD [Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD]). Criterios de inclusión: –≥40 años de edad, –historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, –FEV1 y FEV1/FVC≤70% y –antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año.

AP al día [ ] Diseño (2) Se distribuyeron aleatoriamente a recibir: –18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o –50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que siguiesen con los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio. Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario de síntomas.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –Principal. Tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. –Secundarias: número de exacerbaciones, efectos adversos graves y muerte. Definición de exacerbación: clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.

AP al día [ ] Resultados (1) Características iniciales de los dos grupos parecidas: Edad media 62 años. El 75% eran varones. El 48% eran fumadores. Duración media de la EPOC: 8 años Casi la mitad se encontraban en estadio II. FEV 1 medio: 49%. Se registraron exacerbaciones en pacientes.

AP al día [ ] Resultados (2) HR 0,83 (IC95% 0,77 a 0,90) P<0,001 Probabilidad de presentar una exacerbación HR 0,72 (IC95% 0,61 a 0,85) P<0,001

AP al día [ ] Resultados (3) HR (IC95%)P Exacerbaciones moderadas0,86 (0,79 a 0,93)<0,001 Exacerbaciones graves0,72 (0,61 a 0,85)<0,001 Exacerbaciones tratadas con corticoides0,77 (0,69 a 0,85)<0,001 Exacerbaciones tratadas con antibióticos0,85 (0,78 a 0,92)<0,001 Exacerbaciones tratadas con ambos0,76 (0,68 a 0,86)<0,001 Muertes0,81 (0,58 a 1,13) Hazard ratio (HR) de presentar determinados eventos en el grupo tiotropio respecto al salmeterol.

AP al día [ ] Reultados (4) El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada previene más exacerbaciones que el salmeterol.

AP al día [ ] Comentario (1) La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son: –aliviar los síntomas, –prevenir la progresión de la enfermedad, –mejorar la tolerancia al ejercicio, –mejorar el estado de salud, –prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y –reducir la mortalidad.

AP al día [ ] Comentario (2) Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son: –abandono del tabaco, –práctica de ejercicio regular, –vacunación antigripal y antineumocócica, –utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y –oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.

AP al día [ ] Comentario (3) Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas), dado que existían pocos estudios comparativos y eran de corta duración. Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV 1 <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.