Sesión Interactiva: Desafiando a la Audiencia: Casos Clínicos Interactivos Andrea Davidovich Sección Patología Difusa Intersticial AAMR 12 de Octubre de 2014 Andrea Davidovich Sección Patología Difusa Intersticial AAMR 12 de Octubre de 2014

Paciente masculino, 52 años MC (10/2011): Disnea CF II de 6 meses de evolución Antecedentes: -TBQ 50 p/y, HTA, DLP - Medicación habitual: losartan, enalapril - Trabajaba oficina (Aguas Argentinas); no exposición ocupacional aparente. No exposición aves, granos u otras sustancias orgánicas. -Nunca presentó fiebre ni síntomas sistémicos

Examen físico (datos +)

Exámenes complementarios FechaClínicaFVC (L)FEV 1 RelTLC (L) RV (L)RV/TLCDLCODL/VA 12/11Disnea/ TBQ 3,98 (83%) 3,25 (87%) 825,01 (75%) 1,08 (55%) 2223 (65%) 4,38 (81%) Laboratorio: - Rutina s/p - Específico: CPK, Aldolasa, C4, C3, Latex AR, Anti Jo, FAN, Anti Scl70, Anti LA, Anti RO, Anti RNP, Anti DNA, Anti Centrómero: Negativos Ecocardio: Disfunción diastólica. Sin signos de HTP

TAC 19/10/2011

19/10/2011

¿Cual sería su hipótesis diagnóstica? 1. Neumonía Intersticial Usual (UIP) 2. Neumonía Intersticial no Específica (NSIP) 3. Bronquiolitis Respiratoria (BR/DIP-ILD) 4. Histiocitosis X

¿Cual sería si hipótesis diagnóstica? Neumonía Intersticial Usual (UIP) Neumonía Intersticial no Específica (NSIP) Bronquiolitis Respiratoria (BR-ILD) Histiocitosis X

¿Que tratamiento sugeriría? Corticoides sistémicos N-acetilcisteína 600 mg tres veces/día Cesación tabáquica Pirfenidona

¿Que tratamiento sugeriría? Corticoides sistémicos N-acetilcisteína 600 mg tres veces/día Cesación tabáquica Pirfenidona

dejó de fumar en dic/2011 Evolución.....

Octubre 2012

TAC Comparativa 10/201110/2012

Controles... FechaClínicaFVC (L)FEV 1 RelTLC (L) RV (L)RV/TLCDLCODL/VA 12/11Disnea/ TBQ 3,98 (83%) 3,25 (87%) 825,01 (75%) 1,08 (55%) 2223 (65%) 4,38 (81%) 03/12sin fumar Mejora disnea y TAC 4,103, /13estable4,08 (86%) 3,31 (90%) 815,57 (84%) 1,32 (67%) 2424,14 (70%) 4,32 (85%)

Bronquiolitis respiratoria (RB-ILD) Trastorno raro que se produce casi exclusivamente en los fumadores actuales o ex fumadores pesados Habitualmente entre la tercera y la sexta década de vida. No predilección por sexo Comienzo insidioso de disnea de esfuerzo (semanas o meses de evolución) o puede también ser asintomático. HRCT: nodulillos centrolobulares, opacidades en vidrio esmerilado asociados a enfisema centrolobulillar en los lóbulos superiores. EFR puede ser normal, patrón mixto a predominio obstructivo, habitualmente con disminución moderada de la DLCO. Tratamiento: cesación tabáquica y/o corticoides Sieminska and Kuziemski: Respiratory Bronchiolitis-Intertitial Lung disease. Orphanet Journal of Rare Disese :106

OCTUBRE 2013 Progresión de la disnea hasta CF III de 4 meses de evolución... Sin nuevos hallazgos al examen físico. Laboratorio completo sin hallazgos significativos....

Funcionales FechaClínicaFVC (L)FEV 1 RelTLC (L) RV (L)RV/TLCDLCODL/VA 12/11Disnea/ TBQ 3,98 (83%) 3,25 (87%) 825,01 (75%) 1,08 (55%) 2223 (65%) 4,38 (81%) 03/12sin fumar Mejora disnea y TAC 4,103, /13estable4,08 (86%) 3,31 (90%) 815,57 (84%) 1,32 (67%) 2424,14 (70%) 4,32 (85%) 10/13Mayor disnea 3,61 (76%) 2,99 (82%) 835,09 (77%) 1,42 (72%) 2822 (64%) 4,50 (84%)

Noviembre 2013

Comparativo Oct 2012Nov 2013

Comparativo Oct 2012Nov 2013

Comparativo Oct 2012Nov 2013

Conducta... Se realiza biopsia pulmonar....

bronquiolo

Se realizó Biopsia Pulmonar Descripción: Se obtienen muestras de LSI y LII SE observan alteraciones que modifican parcialmente la arquitectura (1) Estas predominan en zonas peribronquiales y se extienden a la zona periférica, formando puentes (”bridging”.)( Fig2) En las zonas peribronquiolares se observa infiltrados inflamatorios mononucleares..,la mucosa de los bronquiolos esta lesionada (fig.2). En zonas donde la arquitectura esta modificada se observa proliferación desordenada de musculo liso.(3) Se observan algunos focos fibroblásticos, pero estos se encuentran en la proximidad de los bronquiolos. DX : Biopsia pulmonar,quirúrgica: Fibrosis intersticial, no UIP, vinculables a NP crónica

Reinterrogando.... Paciente refiere exposición directa y durante muchas horas al día a aire acondicionado central en edificio de muchos años con mantenimiento dudoso (laboral). Entre los meses de dic 2011 y Junio de 2012 (coincidente con la “resolución” de la RB-ILD) licencia laboral por lumbalgia Disnea y progresión de los infiltrados reaparecen meses después de reincorporarse a su lugar de trabajo

Reinterpretación Bronquiolitis respiratoria NSIP NHS subaguda NHS cronica FPI NHS subaguda Bronquiolitis respiratoria NHS cronica

Reinterpretación Bronquiolitis respiratoria NSIP NHS subaguda NHS crónica FPI NHS subaguda Bronquiolitis respiratoria NHS crónica

Reinterpretación...2 Hipótesis 1) 2012: Neumonitis por Hipersensibilidad subaguda asociada a sistemas de ventilación con remisión espontánea al suspender la exposición 2013: Neumonitis por Hipersensibilidad en etapa crónica asociada a sistemas de ventilación. 2)2012: RB/DIP-ILD con resolución al cesar tabaquismo 2013: Neumonitis por hipersensibilidad en etapa crónica asociada a sistemas de ventilación (exposición previa “protegida” de desarrollar HSP por el cigarrillo)

Se indica: -Evitar de manera permanente la exposición a sistema central de aire acondicionado - Meprednisona 40 mg/día

Evolución... A los tres meses de tratamiento: Franca mejoría clínica Mejoría EFR Sin cambios significativos en la tomografía

Funcionales FechaClínicaFVC (L)FEV 1 RelTLC (L) RV (L) RV/TLCDLCODL/VA 12/11Disnea/ TBQ 3,98 (83%) 3,25 (87%) 825,01 (75%) 1,08 (55%) 2223 (65%) 4,38 (81%) 03/12sin fumar Mejora disnea y TAC 4,103, /13estable4,08 (86%) 3,31 (90%) 815,57 (84%) 1,32 (67%) 2424,14 (70%) 4,32 (85%) 10/13Mayor disnea 3,61 (76%) 2,99 (82%) 835,09 (77%) 1,42 (72%) 2822 (64%) 4,50 (84%) 7/14Tres meses mepred- nisona 3,73 (79%) 3,14 (87%) 844,99 (75%) 1,08 (55%) 2225,3 (74%) 4,78 (92%)

Neumonitis por Hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca) Comprende un grupo de enfermedades pulmonares difusas inmunomediadas, causadas por la inhalación repetida de diferentes polvos, bioaerosoles y componentes químicos (antígenos) Las partículas deben ser lo suficientemente pequeñas como para alcanzar los alvéolos (0.5 mm) En aquellos individuos suceptibles, se produce por una reacción de HS y afecta los compartimentos: intersticial, alveolar y bronquiolar Los agentes capaces de inducir NHS pueden relacionarse con ambientes laborales, recreacionales o domésticos Incidencia anual: 30/ habitantes (4-15% de ILDs) El fumar cigarrillos está asociado a un riesgo disminuido de HP. Selman et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 314 Lacasse, Y et al. Chest 2012; 142 (1): Murin et al. Clin Chest Med 2000; 21:121

Gentileza: Dra Gabriela Tabaj

Neumonitis por hipersensibilidad asociada a ventilación Descripto por exposición a unidades industriales de aire acondicionado, luego identificado en humidificadores domésticos (aire acondicionado, nebulizadores) Gérmenes implicados: - Saccharopolyspora rectivirgula (bacteria Gram +) - Tylenchorhynchus vulgaris (ameba) NEJM : 271

Agradecimientos... Dra Gloria Olmedo Dr Gustavo Di Bártolo Dr Santiago Rossi Dra Haydeé Gutiérrez Dra Paola Orausclio Dra Gabriela Tabaj