Transporte del paciente crítico pediátrico Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril 2011

Introducción Lugar Niño grave Servicio de Urgencia Respiratorio Cardiovascular Trauma Otros Lugar Calle Casa Colegio Centro de Salud Niño grave Servicio de Urgencia Servicios de Transporte Unidad de Paciente Crítico

Objetivos Objetivos del transporte Medios Fisiología del transporte Preparación Equipo Complicaciones

Algo de historia Desde el s XVIII 1870, Guerra Franco Prusiana Medios para evacuar a los heridos de guerra Londres sectoriza hospitales 1870, Guerra Franco Prusiana Primer traslado aéreo en el asedio de Paris Globos de aire caliente Siglo XX Guerras Atención prehospitalaria Desarrollo de traslado complejo 1970 Desarrollo de los sistemas de transporte para pacientes críticos Batalla de Blenheim Duque de Marlborough dispuso que los heridos fueran trasladados en todos los carros disponibles al hospital

Objetivos del transporte de pacientes críticos Estabilización precoz Inicio del cuidado avanzado en el lugar de origen Mantención de la terapia y monitorización en ruta Mejorar la seguridad del transporte Mejorar el resultado del paciente

Dos modelos… Tomar y correr Nuevo paradigma Evaluación limitada en el lugar de origen Estabilización rápida Transporte a centro avanzado BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Medios Terrestre Equipo básico Alta complejidad Aéreo Rotor Ala fija

Cuál escoger Indicadores de tiempo y distancia Indicadores logísticos Tiempo de transporte Tratamiento oportuno Demoras del transporte Indicadores logísticos Cuidados críticos Área inaccesible Recursos terrestres locales Tiempos de transporte Modos Tiempo de respuesta Tiempo de estabilización y preparación AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Ambulancias Ventajas Medio primario y el más común Mayor disponibilidad Menos afectadas por clima Cabina mayor que aviones y helicópteros Capacidad 2-4 personas equipo 1-2 pacientes

Ambulancias Ventajas Sin limitación al peso del equipo Se puede detener para evaluar al paciente Cambio de destino en caso de emergencia Servicio puerta – puerta Menores costos de mantención

Ambulancias Limitaciones Características carretera Rebotes dolorosos, pacientes traumatizados Velocidad limitada Congestión de trafico Largas distancias Mayor probabilidad de complicaciones Fatiga del equipo

Helicópteros Ventajas Rápido 200-300 km/h Área de servicio 200-240 km Capacidad de aterrizar en lugares no preparados o inaccesibles Evita tacos Puede dar servicio puerta-puerta Helipuertos

Helicópteros Desventajas Cabina pequeña Acceso limitado al paciente Evaluación Procedimientos Limites de peso Condiciones climáticas Interferencias por ruido, vibración y turbulencias Costos

Aviones Ventajas Mayor velocidad Mayor área de servicio 400-600 km/h Mayor área de servicio Traslados más de 300 km Más espacio en cabina Menos afectados por peso, vibración y ruido Puede volar sobre mal tiempo Cabina presurizada

Aviones Necesidad de pistas de aterrizaje Múltiples transferencias Ambulancia – avión - ambulancia Costos aun mayores

Fisiología del transporte Traslado es una situación de estrés Paciente Personal Estresores Dinámicos Aceleración Deceleración Cambios de presión Estáticos Ruido Vibración Temperatura

Aceleración y Deceleración Variación brusca en el retorno venoso Aceleración reduce retorno Hipotensión Taquicardia Cambios en relación V/Q a nivel pulmonar Desplazamiento de estructuras abdominales Cambios en presión intracraneana BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Aceleración y Deceleración Corregir hipovolemia Rara vez es un problema práctico Despegue 0.25 G Aterrizaje 0.5 G Frenazo brusco hasta 7G!!!! Virajes BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Ruido y Vibracion Hasta 95 dB al interior de helicópteros Ansiedad y desorientación Sobre 70dB Cambios en FC Vasoconstricción periférica en prematuros Protección auditiva Inhabilita alarmas audibles Imposibilita la auscultación Vibración Ansiedad y dolor en pacientes Nauseas Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneana en prematuros Genera artefactos en monitores Enfermedad del movimiento

Enfermedad del movimiento Espacio confinado Asientos laterales Condiciones ruta Perdida de referencias visuales Perdidas de referencias de orientación Olor gasolina 50% de los equipos de transporte Nausea, sudoración y vómitos Somnolencia, bostezos e inatención Reducción del desempeño del equipo de salud

Temperatura A mayor altura, menor temperatura La generación de calor requiere mayor consumo de oxígeno Calofríos Ansiedad Incomodidad Necesidad de: incubadoras, calefacción adecuada Mantas en caso de falla eléctrica

Fisiología del transporte aéreo Ley de Boyle El volumen de un gas dado varía inversamente a su presión Ojo con gases confinados en cavidades cerradas Tórax Intestino y estómago Cavidades paranasales Cuffs, apuradores de suero, inmovilizadores neumáticos AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Fisiología del transporte aéreo Ley de Dalton La presión de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de sus componentes AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Efectos relacionados a la altitud en la Atmósfera Altitud (pies) Altitud (metros) Presión barométrica Temperatura (Cº) Razón de expansión de gases Nivel del mar (0) 760 15.0 1.0 2000 610 706 11 1.1 5000 1524 632 5.1 1.2 8000 2438 565 -0.9 1.3 10000 3048 523 -4.8 1.5 15000 4572 429 -14.7 1.8 18000 5840 380 -20.7 2.0 20000 6100 349 -24.6 2.4 25000 7620 282 -34.5 2.7 30000 9144 228 -44.4 3.3 40000 12192 141 -56.5 5.4 AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Presiones parciales de los gases en la Atmósfera % Presión parcial (torr) Nivel mar 2000 pies 5000 pies 10000 pies Nitrógeno 78 593 551 493 408 Oxigeno 21 160 148 133 110 Otros 1 7 6 5 Total 100 760 706 632 523 PAO2 103 PaO2 95 SaO2 98% PAO2 94 PaO2 86 SaO2 97% PAO2 81 PaO2 73 SaO2 95% PAO2 61 PaO2 53 SaO2 87% AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Presiones parciales de los gases en la Atmósfera % Presión parcial (torr) 15000 pies 18000 pies 20000 pies 22000 pies Nitrógeno 78 335 296 273 251 Oxigeno 21 90 80 73 67 Otros 1 4 3 Total 100 429 380 349 321 PAO2 45 PaO2 37 SaO2 84% PAO2 38 PaO2 30 SaO2 72% PAO2 34 PaO2 26 SaO2 66% PAO2 33 PaO2 25 SaO2 60% AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Proceso del traslado Ofrecer la mayor seguridad al paciente durante el traslado El niño correcto, debe ser trasladado en el tiempo correcto, por el personal correcto, al lugar correcto, del modo correcto y recibir el correcto nivel de cuidado Aproximación sistemática ACCEPT

ACCEPT A Assesment Evaluación C Control C Comunicación E Evaluación P Preparación T Transporte Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

ACCEPT A Evaluacion: C Control Conocer al paciente, sus necesidades, las terapias realizadas y lo que no está funcionando C Control Tomar el control Quien realiza el traslado Que tareas se deben hacer Clínicas Administrativas Quien debe hacer cada una de estas tareas Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

C Comunicación Transporte requiere la participación de muchas personas y recursos Información clara, completa e inequívoca Quienes deben saber del traslado Equipo de origen Tratante y resto del equipo médico Equipo de traslado Coordinador Personal medico Personal de transporte Chofer, piloto, etc Equipo receptor Padres del paciente Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Elementos clave en Comunicación Quién es usted Qué se necesita Cuáles son los detalles relevantes del paciente Cuál es el problema Qué se ha hecho para resolverlo Qué sucedió Qué se necesita

E Evaluación El traslado es apropiado para este paciente? Riesgo versus beneficio Qué urgencia tiene este paciente Emergencia – Tiempo crítico: estable/inestable Urgencia: estable/inestable Electivo Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

P Preparación Personal Equipo Paciente Asegurar ESTABILIZAR EN LUGAR DE ORIGEN Asegurar Vía aérea Líneas, sondas, drenajes, monitoreo, circuitos, etc. Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Transporte Tipo de enfermedad Urgencia del traslado Tiempo de desplazamiento Factores geográficos Clima Condiciones de tráfico Costos Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Personal necesario Médico Enfermera Técnico paramédico Terapista respiratorio Choferes Pilotos Salud y condición física compatible Capacidad de trabajo en equipo Liderazgo Habilidades clínicas en medios adversos Habilidades comunicacionales Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Equipo necesario Camilla / Incubadora Monitor Termómetro Linterna ECG SatO2 P Arterial Invasiva/no invasiva Capnografia Termómetro Linterna Medidor de glicemia capilar Desfibrilador Ventilador mecánico / Bolsa autoinflable AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Equipo necesario Bombas de infusión Oxígeno Equipo de aspiración Equipo para manejo de vía aérea Equipo de acceso vascular Drogas de emergencia Sueros Carpeta para documentación

Otros recursos a considerar Teléfono móvil / radio Disponibilidad de dinero Ropa adecuada Alimentación

Registros Plan de traslado Checklist equipo Hoja de traslado Hoja de drogas de emergencia Consentimiento informado Respaldo financiero

Si algo puede salir mal, lo hará Sea PESIMISTA Si algo puede salir mal, lo hará Pero… No se desanime Prevea estas situaciones y ANTICÍPESE

Complicaciones Falla de equipos Hipotensión significativa Hipoxia significativa Resucitación inadecuada Paro en tránsito No disponibilidad de ventilador mecánico Retraso en conseguir ambulancia Ambulancia perdida en ruta Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Falla equipos Revisar y comprobar el adecuado funcionamiento de monitores, ventiladores Mantenciones programadas Disponibilidad de red eléctrica o baterías de respaldo Equipos diseñados para transporte Resistencia estructural Confiabilidad

Hipotensión significativa Monitorizar según la gravedad del paciente PAI PANI Disponer de accesos vasculares seguros Recordar osteoclisis Reconocer signos clínicos de shock Administrar volumen Iniciar apoyo vasoactivo

Hipoxia significativa Considerar disponer oxígeno para el doble de tiempo que se estima de traslado Evaluación y manejo de la vía aérea Intubar antes de salir Fijar adecuadamente el tubo En ventilación mecánica Sedoanalgesia y paralización Manejo de secreciones DONE Desplazamiento Obstrucción Neumotórax a tensión Equipo

Neumotórax a tensión Desaturación Compromiso hemodinamico Inspección asimetrica Auscultacion asimetrica Desplazamiento traqueal Drenaje urgente Línea medio clavicular 2º espacio intercostal Punción con aguja Instalación de drenaje definitivo Válvula unidireccional De Heimlich

Válvula de Heimlich

Paro Cualquier hospital es mejor que el habitáculo de una ambulancia Detener el vehículo para realizar evaluación y procedimientos de ser posible Aplicar algoritmos de reanimación

Conclusiones Transporte parte del cuidado continuo del paciente crítico Riesgos / Beneficios Capacidad de anticipación y reacción Coordinación y comunicación

Información adicional Academia Americana de Pediatría Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007. BMJ Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003. Wiley-Blackwell Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.