INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES TRABAJO Res. 1401 de 2007

Objetivo: “Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva a mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de las empresas.” “Que corresponde al Ministerio de la Protección Social, unificar las variables para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo, para que sus resultados puedan ser aplicados en el desarrollo de los sistemas de vigilancia epidemiológica y en la recolección y análisis de información”

“Que conforme lo dispone el artículo 4 del decreto 1530 de 1996, los Comités Paritarios de Salud Ocupacional o Vigías Ocupacionales deben participar en la investigación de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las empresas donde laboran.”

Definiciones “Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o la muerte. Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera de lugar u horas de trabajo. Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador”

Incidente de trabajo Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Investigación de Accidente o Incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

Causas Básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras (factores personales y del trabajo). Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros y condiciones subestándares o condiciones inseguras

Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Obligaciones de los Aportantes: Conformar equipo Investigador Investigar todos los accidentes e incidentes Adoptar una metodología de investigación y formato Implementar las medidas y acciones correctivas Proveer los recursos, elementos bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación Implementar registro de seguimiento Remitir a la ARP las investigaciones de los accidentes graves y mortales dentro de los 15 días siguientes

Obligaciones de la ARP: Proporcionar asesoría Desarrollar metodología y suministrarla Remitir al MPS los formatos para aprobación Analizar las investigaciones remitidas por los aportantes, profundizar o complementar Capacitar al aportante Participar en la investigación cuando se estime necesario Emitir conceptos técnicos Realizar seguimiento a las medidas de control Remitir al MPS informe semestral sobre incumplimientos Informar a los aportantes sobre resultado de investigaciones

Metodología de Investigación de incidente y accidente de trabajo: El aportante deberá utilizar la metodología que mas se ajuste a sus necesidades y requerimientos…. Cuando el accidente sea grave o mortal en la investigación deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional

Equipo Investigador Función: Investigar todos los accidentes e incidentes. Miembros: Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado 1 Representante del COPASO o el Vigía Encargado de Salud Ocupacional

Investigación de accidentes e incidentes ocurridos a trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo: Cuando el accidentado sea un trabajador en misión, o trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo, o trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria…

Recopilación de la información Fórmese un cuadro general de la situación. Entreviste a los testigos. Reconstuya los hechos de ser necesario. Dibujos y diagramas. Examen del equipo. Revisión de documentación. Fotos del accidente. Análisis de falla del material.

La Entrevista. Entreviste en forma individual. Entreviste en un lugar apropiado. Haga que la persona se sienta cómoda. Logre la versión personal de la persona. Plantee las preguntas en el momento oportuno. brinde retroalimentación al testigo. Tome nota oportuna de la información clave. Utilice ayudas visuales. Finalice en forma positiva y mantenga contacto.

Reconstruccion de los hechos. La persona mejor calificada debe supervisar El trabajador debe “ explicar y no demostrar.” Controle peligros. Haga verificaciones. Haga que el trabajador repita el proceso una vez ha comprendido que no debe tocar ni operar. Haga que el trabajador represente el accidente solo hasta un cierto punto.

Contenido Informe Relato completo y detallado de los hechos. Variables y códigos del informe de AT (Res.156/05). Características: Naturaleza de la lesión (fractura, esquince) Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie) Agente de la lesión (equipo, máquina… que genera la lesión) Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto cortopunzante) Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas) Compromiso de adopción de medidas de intervención

Cuando el accidente sea mortal, la ARP remitirá dentro de los 10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto, junto con la investigación y copia del informe del accidente de trabajo al MPS…

Pasos en la Investigación y Análisis Acciones inmediatas Registro Descripción inicial Tome control Forme un equipo Equipo Plan de acción Observación e información Entrevistas Documentos Recoja evidencia Determine y Analice causas Conceptos de análisis de causas Plan de acción Responsabilidades Acciones Reporte Lecciones aprendidas OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1 Implementación y efectividad De las acciones Seguimiento

Naturaleza de la Lesión Se denomina por sus principales características físicas. Ejemplos: amputación, fractura, herida, lumbalgia, quemadura, entre otras. Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia una lesión que implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal.  Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.

Parte del Cuerpo Afectada Se clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. Cuando la naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros principales del cuerpo, debe utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo con las reglas del método. Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.

Agente de la Lesión Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la lesión. Ejemplos: máquina troqueladora, escalera, caja, sustancias químicas, inclinación, fuego, etc. Para su selección debe tenerse en cuenta lo siguiente: La lesión es el resultado de un contacto violento entre dos o más objetos, que pueden estar fijos o en movimiento.

Agente de la Lesión Ocurrió como consecuencia de una tensión o desgarramiento producido por un movimiento del cuerpo. Sucedió debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar, empujar, entre otros. Fue producto del accidente de un vehículo.

Tipo de Accidente Se designa el suceso que directamente produjo la lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado contra o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros (F de R).

Condiciones Subestándares: Causas Inmediatas Actos Subestándares: Condiciones Subestándares: No uso del equipo de protección personal Trabajar a velocidad insegura Operar equipos sin autorización etc.… Falla mecánica Herramienta defectuosa Resguardos inadecuados Orden y limpieza deficientes

Causas Básicas Factores personales: Factores del trabajo: Capacidad inadecuada Falta de conocimiento Tensión etc.… Liderazgo y supervisión deficiente Ingeniería inadecuada Mantenimiento inadecuado

DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.

ÁRBOL CAUSAL Planificación y evaluación de riesgos deficiente No se identificó como tarea de alto riesgo No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades Diseño inapropiado del puesto Supervisión deficiente Ausencia de normas para trabajo en altura Trabajo sobre superficie lisa y difícil acceso No uso de elementos de protección Caída de altura Accidente mortal

LOS 5 PORQUES

Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T. FALTA DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS TIPO DE ACCIDENTE PERDIDAS Sin política de Salud Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades El sistema de evaluación de riesgos no inlcuye todas las tareas de alto riesgo Supervisión deficiente Ausencia de una norma para trabajo en Altura Diseño inapropiado de puesto para garantizar una operación segura No uso de los elementos de protección personal (arnés de Seguridad, cuerda de vida, casco, gafas). Trabajo en altura sobre superficie lisa y de difícil acceso. El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros Muerte de un trabajador