MICROORGANISMOS RESISTENTES www.codeinep.com.ar

Resistencia A Los Antimicrobianos BACTERIA SENSIBLE Nueva bacteria resistente MUTACIONES XX BACTERIA RESISTENTE Transferencia de genes de resistencia Las bacterias han desarrollado varios mecanismos para evadir la acción de los antimicrobianos. Las mutaciones cromosómicas son una fuente importante de resistencia a algunos antimicrobianos. La mayor parte de la resistencia de los agentes patógenos bacterianos a los antimicrobianos se debe a la adquisición de genes o grupos de genes de resistencia por medio de conjugación, transposición o transformación. Tales mecanismos también aumentan las posibilidades de resistencia a múltiples antibioticos. www.codeinep.com.ar ADAPTADO DE CDC 2003

Selección De Cepas Resistentes a Los Antimicrobianos predominantes x Cepas resistentes raras x Exposición a antimicrobianos Una vez que haya cepas resistentes de bacterias en una población, la exposición a antimicrobianos favorece su supervivencia. La clave para prevenir la resistencia a los antimicrobianos y conservar la utilidad de los medicamentos disponibles por el mayor tiempo posible está en reducir la presión de selección. www.codeinep.com.ar ADAPTADO DE CDC 2003

MICROORGANISMOS RESISTENTES ESCENARIO ACTUAL En la actualidad, el principal reservorio de microorganismos son los pacientes internados. Es frecuente que los centros de salud reciban pacientes derivados de otras instituciones de salud y que los mismos se encuentren colonizados con germenes multirresistentes. RESERVORIO SILENCIOSO www.codeinep.com.ar

Evolución De La Resistencia De S. Aureus a Los Antimicrobianos Penicilina [1950s] S. aureus R meticilina Meticilina [1970s] S. aureus R penicilina S. aureus Enterococos R vancomicina Vancomicina [1990s] [ 2002 ] S. aureus RESISTENTE a vancomicina S. aureus RI vancomicina [1997] La introducción de todo nuevo antimicrobiano va seguida de la aparición de resistencia. Ya en la década del 1950, el S. aureus resistente a la penicilina era una grave amenaza en los hospitales y salas de recién nacidos. En la década del 70, surgió y se propagó el S. aureus resistente a la meticilina, fenómeno que llevo al uso generalizado de vancomicina. En la década del 90, surgieron y se propagaron con rapidez los enterococos resistentes a la vancomicina; en su mayoría, estos microorganismos son resistentes a otros antimicrobianos tradicionales de primera línea. A fines del siglo XX, se documentó la existencia de las primeras cepas de S. aureus con menos sensibilidad a la vancomicina, lo que suscitó preocupación de que pudiera aparecer en el horizonte una cepa de S. aureus totalmente resistente a la vancomicina. En junio de 2002 se detectó el primer caso de infección por S. aureus resistente a la vancomicina. El tan temido peligro se hizo presente. R = Resistencia RI = Resistencia intermedia www.codeinep.com.ar ADAPTADO DE CDC 2003

Microorganismos Resistentes Factores De Riesgo Para ERV Ventaja selectiva para la colonización: SUPRESIÓN DE FLORA NORMAL POR EL USO DE ATB INCREMENTO DE ERV EN MATERIA FECAL POR TRANSMISIÓN CRUZADA Aumenta la colonización de las manos del personal y elementos del medio ambiente Estos son los principales factores de riesgo para ERV. www.codeinep.com.ar

Staphylococcus aureus Enterococos resistentes a Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales a diversos antimicrobianos Staphylococcus aureus resistente a meticilina (oxacilina) Enterococos resistentes a vancomicina La proporción de agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales resistentes a determinados agentes antimicrobianos sigue aumentando a un ritmo alarmante. Actualmente, más de 50% de los aislamientos de Staphylococcus aureus causantes de infecciones en unidades de cuidados intensivos son resistentes a la meticilina. A fines de la década del 80 se observó resistencia de los enterococos a la vancomicina; hoy en día es endémica en muchos hospitales. En muchos hospitales, más de 25% de las infecciones por enterococos son causadas por cepas resistentes a la vancomicina. Pacientes de unidades de atención general Pacientes de unidades de cuidados intensivos Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System www.codeinep.com.ar

Prevalencia de agentes patógenos resistentes (R) a los antimicrobianos, causantes de infecciones nosocomiales en unidades de cuidados intensivos, 1999 y 1994-1998 Número de Aumento Microorganismo aislados (%)* Pseudomonas spp. R a fluoroquinolona 2657 49% E. coli R a cefalosporina de 3a generación 1551 48% Staphylococcus aureus R a meticilina 2546 40% Enterococos R a vancomicina 4744 40% Pseudomonas spp. R a imipenem 1839 20% Es alarmante el aumento de la tasa de prevalencia de resistencia de algunos microorganismos. Por ejemplo, la prevalencia de resistencia de las cepas aisladas de Pseudomonas a la fluoroquinolona aumentó casi en 50% en 5 años. Asimismo, los agentes patógenos gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido, las cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y los enterococos resistentes a vancomicina siguen causando una creciente proporción de infecciones nosocomiales. La resistencia a imipenem aún no es común, pero ya ha surgido en algunos sitios. Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. www.codeinep.com.ar

Pseudomonas aeruginosa resistente a fluoroquinolona Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales a diversos antimicrobianos Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de 3a generación Pseudomonas aeruginosa resistente a fluoroquinolona Pacientes de unidades de atención general Pacientes de unidades de cuidados intensivos El problema de la resistencia a los antimicrobianos incluye también a los microorganismos gram negativos. Varias cepas de Klebsiella y muchas otras enterobacterias han adquirido beta-lactamasas de espectro extendido que confieren resistencia a las cefalosporinas. También comienza a surgir resistencia a las fluorquinolonas, fenómeno atribuible al mayor uso de esta clase de medicamentos en la década pasada. www.codeinep.com.ar Fuente : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

Agente patógeno sensible Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención Agente patógeno sensible Patógeno Resistente Patógeno Infección Prevención de la transmisión Prevención de la infección Uso de antimicrobianos Resistencia a los antimicrobianos El CDC , en la campaña para la prevención de resistencia antimicrobiana propone las siguientes estrategias: Una vez que un agente patógeno produce una infección, el tratamiento antimicrobiano puede ser indispensable. Sin embargo, el uso de antimicrobianos promueve la selección de cepas de agentes patógenos resistentes a los mismos. A medida que aumente la prevalencia de cepas resistentes en una población, será cada vez más probable que las infecciones subsiguientes sean causadas por esas cepas. Por fortuna, este ciclo de resistencia emergente a los antimicrobianos—multirresistencia—puede interrumpirse. La prevención de infecciones, en primer lugar, reducirá la necesidad de exposición a antimicrobianos y el surgimiento y la selección de cepas resistentes. El diagnóstico y el tratamiento eficaces redundarán en beneficio del paciente y en menos oportunidades de desarrollo y selección de microbios resistentes; esto exige un diagnóstico preciso rápido, identificación del agente patógeno causal y determinación de su sensibilidad a los antimicrobianos. El uso adecuado de los antimicrobianos es otra estrategia clave; asegurará el debido cuidado del paciente y, al mismo tiempo, evitará el uso excesivo de antimicrobianos de amplio espectro y el tratamiento innecesario. Por último, la prevención de la transmisión de microorganismos resistentes de una persona a otra reviste importancia crítica para el éxito de las actividades pertinentes de prevención. Diagnóstico y tratamiento eficaces Uso acertado www.codeinep.com.ar

Tratamiento antimicrobiano inapropiado: impacto en la mortalidad No. pacientes infectados 42,0% mortalidad 17,7% mortalidad Tratamiento inapropiado apropiado Riesgo relativo = 2,37 (IC 95% 1,83-3,08; p < 0,001) # Muertes # Sobrevivientes Defunciones En este estudio se muestra una estrecha relación entre el tratamiento inapropiado y la mortalidad. Fallecieron 42% de los pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano inapropiado en comparación con 17,7% de quienes recibieron tratamiento apropiado. En otras palabras, el riesgo relativo de mortalidad de los pacientes que recibieron tratamiento inapropiado es de 2,37. La diferencia en las tasas de mortalidad de ambos grupos fue estadísticamente significativa, aun después de hacer los ajustes correspondientes a posibles factores de confusión. Fuente: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74 www.codeinep.com.ar

BIOFILME: ¿fomenta las infecciones resistentes a antimicrobianos? Todos los dispositivos médicos invasivos contribuyen a la formación de biofilme. El biofilme es una compleja estructura tridimensional formada por células, bacterias y materiales matriciales extracelulares. En esta microfotografía electrónica de barrido se observan numerosas bacterias en una matriz de material que también contiene un glóbulo rojo. Este biofilme se formó en las 24 horas siguientes a la inserción del catéter. El biofilme pueden fomentar las infecciones resistentes a los antimicrobianos de la siguiente forma: Al servir de nido de acumulación y crecimiento de cepas resistentes que luego se liberan y causan infección. Al crear una barrera permeable para la difusión de los antimicrobianos, de tal forma que las bacterias incrustadas en el biofilme queden expuestas a concentraciones sub inhibidoras de medicamentos que fomentan la resistencia. Al proporcionar una matriz donde pueda realizarse un intercambio de factores de resistencia entre bacterias. No es posible evitar la formación de biofilme; sin embargo, algunas estrategias pueden disminuir su ritmo de formación y su colonización por bacterias. Microfotografía electrónica de barrido. www.codeinep.com.ar

Microorganismos resistentes ¿que nos dice la evidencia? AISLAMIENTO SIN CULTIVOS DE VIGILANCIA NO ES ÚTIL MEDIDAS DE CONTROL ESTRICTAS SIN CULTIVOS DE VIGILANCIA NO SON ÚTILES COHORTE Y CULTIVOS DE VIGILANCIA SON ÚTILES LAVADO DE MANOS SIN OTRAS MEDIDAS NO ES ÚTIL De acuerdo a la evidencia existente en relación al tema surgen diferentes conclusiones de los estudios realizados entre las que podemos citar como NO UTIL: el aislamiento de pacientes sin realizar cultivos de vigilancia, las medidas de control estrictas sin la realización de cultivos de vigilancia y el lavado de manos sin la aplicación conjunta de otras medidas de control. Si ES UTIL la realización de cohorte y cultivos de vigilancia. www.codeinep.com.ar

Microorganismos resistentes ¿que nos dice la evidencia? EL LAVADO DE MANOS NO ES EFECTIVO Cumplimiento inaceptablemente bajo Poco personal (Grundmann H y col JID 2002; 185:418-488) Piletas insuficientes Irritación de la piel Uso de guantes Si bien sabemos que el lavado de manos es una de las medidas mas efectivas para el control de la transmisión de microorganismos dentro de los hospitales, se debe recalcar que puede ser inefectivo si no están dadas las condiciones adecuadas para su cumplimiento. El numero insuficiente de personal hace que este no cuente con el tiempo necesario para cumplir en forma adecuada con el lavado de manos y otras medidas de control. www.codeinep.com.ar

MICROORGANISMOS RESISTENTES ¿QUE NOS DICE LA EVIDENCIA? EVALUACIÓN DEL EXCESO DE TRABAJO DE LA ENFERMERA EN UNA U.C.I. Y EL AUMENTO DE INFECCIONES HOSPITALARIAS “GENERA AUMENTO DE M.R.” (ICHE vol.22 mayo 2001) LOS PACIENTES EN AISLAMIENTO, INCREMENTAN EL TRABAJO DE LA ENFERMERA EN UNA U.C.I. EN 4 HORAS DIARIAS (ICHE julio 2001) VIGILANCIA ACTIVA EN BUSQUEDA DE PORTADORES REDUCE LOS COSTOS Vs BACTERIEMIAS POR MR $884.586 A $2.933.312 (CALFEE D; FARR BM ICHE 2002;23:407-410) Por lo anteriormente expuesto, existe evidencia que relaciona el aumento de trabajo de las enfermeras con el aumento de las infecciones hospitalarias y los microorganismos resistentes. También se ha podido demostrar que un paciente en aislamiento requiere 4 horas mas de trabajo de las enfermeras para poder cumplir con los requerimientos de cuidados. La busqueda de portadores es costo efectiva. www.codeinep.com.ar

Prevención De La Resistencia A Los Antimicrobianos En Los Servicios De Salud Objetivos: Informar a los Médicos, Enfermeros, técnicos, etc. Crear conciencia sobre el creciente problema de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud Despertar interés en los programas de intervención para prevenir la resistencia y fomentar su aceptación La Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos es una de las prioridades del CDC. Está dirigida a médicos de atención primaria, otros proveedores de atención a los pacientes, organizaciones de servicios de salud, compradores, pacientes y el público en general. Sus metas son crear conciencia de la importancia del aumento de la resistencia a los antimicrobianos y motivar la participación en programas de intervención específicos, tales como “12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos”. www.codeinep.com.ar

LOS 10 PASOS PARA PREVENIR LA RESISTENCIA A LOS ATB 10 Rompa la cadena 9 Aísle el agente patógeno 8 Deje de tratar si hay cura 7 Sepa rechazar la vancomicina 6 Trate la infección, no la contaminación 5 Use datos locales 4 Practique el control de los antimicrobianos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno 2 Retire los catéteres 1 Vacune El programa de intervención titulado “12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos: adultos hospitalizados” (Programa de Intervención del CDC) es el primero de esta serie en lanzarse porque los pacientes internados están particularmente expuestos a alto riesgo de contraer infecciones graves resistentes a los antibióticos. En los Estados Unidos de América, casi 2 millones de pacientes contraen anualmente una infección nosocomial. De ese total de pacientes, alrededor de 90.000 mueren a causa de la infección. Más de 70% de las bacterias causantes de infecciones nosocomiales son resistentes por lo menos a uno de los medicamentos más comúnmente empleados para tratarlas. Las personas infectadas por microorganismos resistentes a los antimicrobianos suelen tener una hospitalización más prolongada y necesitan tratamiento con medicamentos de segunda o tercera elección, que pueden ser menos eficaces, más tóxicos y más costosos. Fuente : Adaptado de CDC “12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos: adultos hospitalizados” www.codeinep.com.ar

NIVELES DE EVIDENCIA CDC CATEGORÍA IA: RECOMENDADA FUERTEMENTE PARA SU IMPLEMENTACIÓN Y RESPALDADA POR ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y/O EXPERIMENTALES CATEGORÍA IB: RECOMENDADA FUERTEMENTE PARA SU IMPLEMENTACIÓN Y RESPALDADA POR ALGUNOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS, Y CLÍNICOS Y FUERTE EVIDENCIA RACIONAL CATEGORIA II: IMPLEMENTACIÓN SUGERIDA Y RESPALDADA POR EVIDENCIA TEÓRICA O ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CLINICOS Las guías del CDC establecen distintas categorías sobre la base de la evidencia científica para efectuar las recomendaciones. www.codeinep.com.ar

RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA CULTIVOS DE VIGILANCIA ACTIVA PARA IDENTIFICAR RESERVORIOS (IA) CULTIVOS DE VIGILANCIA A LA ADMISIÓN (IB) EN TODO EL HOSPITAL CULTIVOS SEMANALES PARA PACIENTES CON INTERNACIÓN PROLONGADA (IB) LAVADO DE MANOS Y MONITOREO DEL CUMPLIMIENTO (IA – IB) Estas recomendaciones cuentan con un nivel de evidencia fuerte para su implementación. www.codeinep.com.ar

RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA USO DE CAMISOLIN, GUANTES (IA) Y BARBIJOS (II). CONTROL DE ANTIBIÓTICOS USO INAPROPIADO O PROLONGADO DE PROFILAXIS, RESTRICCIÓN DE USO DE VANCOMICINA, CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN, ETC. (IA) DESCOLONIZACIÓN DE PACIENTES (IB) PROGRAMAS DE EDUCACIÓN DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES (IB) Entre estas medidas recomendadas por el CDC el control del uso de ATB y el uso de guantes y camisolín cuentan con el nivel de evidencia mas elevado, el resto de las medidas propuestas también se encuentran recomendadas para su aplicación. www.codeinep.com.ar

HAY QUE LAVARSE LAS MANOS USO DE GUANTES REDUCE LA CONTAMINACIÓN DE LAS MANOS EN 44% LOS GUANTES SE CONTAMINAN SIN CONTACTO CON EL PACIENTE USO DE GUANTES UNIVERSAL: CONTROVERTIDO!!! MUY IMPORTANTE AUNQUE SE USEN GUANTES HAY QUE LAVARSE LAS MANOS Sobre el uso de guantes es importante destacar principalmente que su uso no invalida el lavado de manos ya que los mismos pueden romperse durante el uso y de esta forma se contaminan las manos del operador. www.codeinep.com.ar

Mejora de los resultados provenientes del buen lavado de las manos Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65), obstetra húngaro, introdujo las técnicas antisépticas de lavado de las manos.. Semmelweis notó que las parturientas examinadas por estudiantes de medicina que no se lavaban las manos después de realizar autopsias tenían altas tasas de mortalidad. Exigió a los estudiantes que se lavaran las manos con una solución clorada antes de examinar a las pacientes. La mortalidad materna se redujo de 12% a menos de 1% después se ponerse en práctica esta medida de higiene de las manos. Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65) Uso de solución clorada para la antisepsia de las manos www.codeinep.com.ar

LAVADO DE MANOS www.codeinep.com.ar Es una de las medidas mas importantes, pero es efectiva solo si se realiza en forma correcta ya sea utilizando jabón antiséptico o soluciones alcohólicas. www.codeinep.com.ar

TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CATEGORÍA IA Y IB SI LAS MANOS NO ESTÁN VISIBLEMENTE SUCIAS , USAR SOLUCIONES ALCOHÓLICAS APLICAR SUFICIENTE CANTIDAD DE SOLUCIÓN PARA CUBRIR TODA LA SUPERFICIE DE LA MANOS, INCLUYENDO LOS DEDOS Y ENTRE LOS DEDOS FRICCIONAR DURANTE 10-15 SEGUNDOS O HASTA QUE LA SOLUCIÓN SE SEQUE SI LAS MANOS ESTÁN SUCIAS LAVARLAS CON AGUA Y JABÓN COMÚN Actualmente las soluciones alcohólicas se encuentran ampliamente recomendadas fundamentalmente por la facilidad de uso y efectividad antimicrobiana. www.codeinep.com.ar

Además de medidas especificas para el control de la transmisión de microorganismos resistentes recordar que es importante el cumplimiento de precauciones estándares SIEMPRE, con todos los pacientes y en caso que fuera necesario además se deben implementar precauciones de contacto. www.codeinep.com.ar

Se deben tener en cuenta algunas consideraciones para el adecuado uso de los elementos de barrera. Se detallan los pasos a seguir para la secuencia de colocación: 1. Camisolín Cubrir el torso desde el cuello hasta las rodillas, los brazos hasta las muñecas y doblarlo alrededor de la espalda. Atarlo por atrás a la altura del cuello y la cintura. 2. Barbijo Colocar las tiras o banda elástica en la mitad de la cabeza y en el cuello. Ajustar la banda flexible sobre la nariz Acomodarlo en la cara y por debajo del mentón Verificar el ajuste al rostro. www.codeinep.com.ar

www.codeinep.com.ar 3. Protección ocular Colocarla sobre la cara y ajustar. 4. Guantes Extenderlos para que cubran el puño del camisolín Tratar de: Mantenga las manos alejadas del rostro Limite el contacto con superficies Cambiar los guantes si se rompen o se encuentran groseramente contaminados No olvide lavarse las manos www.codeinep.com.ar

Para quitarse los elementos de barrera y evitar la contaminación del operador y del medio ambiente, retirar todos los elementos de protección personal antes de salir de la habitación, a excepción del Barbijo N 95 (si lo utilizó) que se debe quitar luego de salir de la habitación y cerrar la puerta. La secuencia a seguir es: 1. Guantes El exterior se encuentra contaminado Tomar la parte exterior del guante con la mano opuesta y quitelo Sostener el guante que se quitó con la mano enguantada Deslizar los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado aun, a la altura de la muñeca Quitarlo de manera que quede cubriendo el otro guante Desecharlos 2. Protección ocular Tomarlas de los laterales que apoyan sobre las orejas Colocarlas en el recipiente o sector de reprocesamiento. Si son descartables, descartar www.codeinep.com.ar

www.codeinep.com.ar 3. Camisolín El frente y las mangas están contaminadas Desatar las tiras Tocando solo el interior, pasarlo por encima del cuello y de los hombros Darlo vuelta de forma tal que el interior quede hacia el exterior Doblarlo, enrollarlo y descartarlo 4. Barbijo El frente esta contaminado, no tocarlo Sacar primero la tira o banda elástica que esta sobre el cuello y luego la superior Quitarlo sujetándolo por las tiras o banda elástica Desecharlo www.codeinep.com.ar

MICROORGANISMOS RESISTENTES CONCLUSIONES No se pueden extrapolar medidas de control de países desarrollados si nuestros administradores , departamento de enfermería y médicos no comprenden la importancia La preparación del personal de salud en la era de los microorganismos resistentes es imperativa Generar consenso sobre el costo beneficio de las medidas Medir el impacto de las medidas de control en el propio lugar, revisar, implementar, volver a medir..... A modo de conclusiones resumimos lo siguiente: No se pueden extrapolar medidas de control de países desarrollados si nuestros administradores , departamento de enfermería y médicos no comprenden la importancia La preparación del personal de salud en la era de los microorganismos resistentes es imperativa Generar consenso sobre el costo beneficio de las medidas Medir el impacto de las medidas de control en el propio lugar, revisar, implementar, volver a medir. Cada Hospital tiene características y limitaciones propias que se deben considerar a la hora de planificar acciones. www.codeinep.com.ar

MICROORGANISMOS RESISTENTES CONCLUSIONES SI CONSIDERAMOS EL AHORRO A PARTIR DE: EDUCACIÓN “EL QUE PIENSA QUE LA EDUCACIÓN ES COSTOSA, QUE PRUEBE CON LA IGNORANCIA” INSUMOS DEFECTUOSOS DE ATENCIÓN DIRECTA O REUSO SIN CONSENSO CANTIDAD Y CALIDAD DEL PERSONAL DE SALUD – ENFERMERAS- Mediante la educación de todo el personal deberíamos lograr la concientización del problema y la importancia de las medidas de control. Muchas veces insumos inadecuados o defectuosos ponen en riesgo a los pacientes y favorecen las infecciones. El numero adecuado de enfermeras/os favorece sin duda, el adecuado cumplimiento de las medidas de control. www.codeinep.com.ar

¡La prevención es PRIMORDIAL! PROTEJA A LOS PACIENTES… PROTEJA AL PERSONAL DE SALUD… PROMUEVA SERVICIOS DE SALUD DE CALIDAD www.codeinep.com.ar