Evaluación y manejo del niño deshidratado con diarrea y vómito Dra. Narda González Silva Pediatra

Introducción La deshidratación es una complicación frecuente de enfermedades pediátricas, y es una de las causas mas frecuentes de visitas a los Departamentos de urgencias de los hospitales. Aproximadamente hay 200,000 hospitalizaciones y 300 muertes anuales en EEUU debidas a deshidratación x gastroenteritis.

Introducción (2) A nivel mundial hay aproximadamente 1.5 billones de niños menores de 5 años presentan cada año alguna gastroenteritis, y se calculan 1.5 millones de muertes por esta causa anualmente.

Introducción (3) El reconocimiento temprano de la deshidratación y la intervención oportuna, son de suma importancia para prevenir la progresión a estado de choque y colapso cardiovascular.

La deshidratación en pediatría es generalmente una consecuencia de la gastroenteritis mal controlada. Sin embargo existen otras causas de deshidratación como lo son baja ingesta estomatitis p. Ej. pérdidas insensibles, o diuresis osmótica.

La depleción importante de volumen, tiene como consecuencia la deshidratación en el niño. Los niños menores de 4 años son especialmente sensibles a esta depleción de volumen. Dichas pérdidas pueden ocurrir rápidamente.

El agua constituye hasta el 70% del peso total de los infantes, el 65% en niños y el 60% en adultos; lo cual conlleva una mucho mayor facilidad para deshidratarse rápidamente.

Hiponatremia Con frecuencia la depleción de volumen se acompaña de desequilibrios hidroelectrolíticos (principalmente hiponatremia ) El niño se ve clínicamente mas enfermo que lo que aparentaría la pérdida de líquidos. La presencia de hiponatremia puede ocasionar serios problemas a nivel de SNC.

Hiponatremia En deshidratación importante la hiponatremia debe ser corregida de manera gradual y lenta, debido al riesgo de edema cerebral si se hace rápidamente.

Hipokalemia La disminución en el potasio generalmente no tiene repercusiones clínicas importantes. Es muy importante iniciar la reposición de potasio hasta que se haya reestablecido el volumen urinario correcto.

Desequilibrio ácido-base Un cierto grado de acidosis metabólica es común en todos los casos de deshidratación. La disminución en la perfusión tisular conlleva un incremento en la producción de ácido láctico.

Causas de vómito - Infección - Pielonefritis - Falla renal - Acidosis tubular renal - Intusucepción - Apendicitis - Vólvulus Estenosis pilórica etc ….

Causas de diarrea - Gastroenteritis - Malabsorción - Intusucepción - Intestino irritable - Síndrome de intestino corto - Causas endócrinas ( hipoplasia adrenal congénita, tirotoxicosis, crisis Adissoniana, enteropatía diabética .. )

Causas extrarenales de depleción de volumen Extravasación de fluídos intravasculares hacia el tercer espacio Pérdidas insensibles por fiebre, calor, quemaduras … Baja ingesta oral Hemorragias

Abordaje El objetivo de una buena historia clínica y de una excelente exploración física es determinar la severidad de la enfermedad de niño. La correcta clasificación de la deshidratación en leve, moderada o severa, permitirá instaurar el correcto manejo de manera eficaz y oportuna.

Preguntas a los padres 1. ¿ Cuanto líquido le han dado ? 2. ¿ Cuantos pañales le han cambiado ? 3. Número de vómitos y diarreas presentadas 4. Exposición a calor 5. ¿ Fiebre ? 6. Medicamentos administrados

Examen físico Llenado capilar Turgencia de la piel Patrón respiratorio Estos son los tres principales. También es importante ver el estado de la fontanela anterior y el estado mental del paciente.

TABLA

Estudios de laboratorio Éstos van a depender del grado de deshidratación del niño: - Glucemia Electrolitos séricos Gasometría Ácido láctico Biometría hemática

Laboratorio (2) Urianálisis Leucocitos en moco fecal, amiba en fresco, coproparasitoscópico, coprocultivo.

Tratamiento En deshidratación leve y moderada se debe intentar siempre de inicio la rehidratación oral. Dar los líquidos adecuados lentamente son parte importante del éxito.

Paciente sin deshidratación En el paciente con diarrea y vómito sin signos de deshidratación debemos: Continuar con alimentación Orientación de dieta astringente Incrementar ingesta de líquidos ( proporcionar soluciones rehidratantes o VSO ) Dar datos de alarma a los padres

Niño con deshidratación leve o moderada Iniciar lentamente soluciones de rehidratación oral El objetivo es dar 10ml/kg por cada evacuación diarreica 2 ml/kg por cada episodio de vómito El objetivo final es dar 100ml/kg en un lapso de 4 horas

Si el paciente vomita, hay que esperar 10 minutos antes de intentar la rehidratación oral. El niño se deberá hospitalizar y pasar a la hidratación intravenosa cuando haya intolerancia a la vía oral, signos de deshidratación severa, o cuando se sospechen otras causas de la deshidratación.

La vigilancia y evaluación frecuente del niño son de suma importancia para detectar oportunamente cuando podría ser necesario pasar de la rehidratación oral a la intravenosa.

Deshidratación severa En deshidratación severa deberá obtenerse siempre un acceso vascular lo antes posible. Intentar de inicio venas periféricas y de no ser posible ir directamente en busca de un catéter venoso central. ( vena femoral , yugular interna, subclavia, o antecubital ). La cateterización de vena umbilical solo debe ser usada en las primeras horas de vida.

Abordaje Siempre el ABC deberá hacerse de forma inmediata. Iniciar reposición de líquidos mediante bolos de soluciones isotónicas ( ringer lactato o solución salina ) 15-20 ml/ kg Considerar traslado a un Hospital con los medios adecuados

EL RETRASO EN EL INICIO DE LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS PUEDE TENER CONSECUENCIAS GRAVES E IRREVERSIBLES A NIVEL DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Si al paciente ya se le administraron 3 bolos intravenosos ( 50-60ml/kg ) y no presenta mejoría, se deberán considerar otras causas de choque ( sepsis, hemorragia, enfermedad cardiaca ). Considerar inicio de vasopresores y traslado inmediato al hospital.

Es importante checar niveles de glicemia en el paciente letárgico. Tratar la hipoglicemia de manera oportuna y rápida. ( 2.5ml/kg de dextrosa al 10% ) Una vez estabilizado el paciente, continuar con terapia intravenosa de mantenimiento a razón de 120-150ml/kg/día dependiendo el peso y edad del paciente.

Asegurar reposición de sodio y potasio en caso necesario. Solo añadir potasio a las soluciones cuando esté documentada la hipokalemia. Si hay falla renal , traslado a una terapia intensiva.

Medicamentos El objetivo principal en el manejo es la hidratación oportuna. Sin embargo la literatura mundial acepta en ciertos casos uso de: Antieméticos Antimicrobianos en casos documentados de presencia bacteriana. No se recomienda uso de antidiarreicos

CONCLUSION LA PREVENCION, ENSEÑANZA A LOS PADRES, DETECCIÓN Y MANEJO OPORTUNOS DE LOS CUADROS DE VÓMITO Y DIARREA SON FUNDAMENTALES PARA EL ÉXITO DEL MANEJO DE ESTOS NIÑOS.