Dra. Carla Villarreal Aguilar Neumología Marzo. 2015 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Dra. Carla Villarreal Aguilar Neumología Marzo. 2015

DEFINICIÓN - Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible - Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases - Habitualmente progresiva - Prevenible y tratable - Se acompaña de efectos extra pulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual  

GRADO DE DISNEA (escala MRC) Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas 2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente 3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4 Impide al sujeto salir de casa

Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador) CLASIFICACIÓN Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador) Estadio FEV1 esperado I (leve) ≥80% II (moderado) 50-79% III (grave) 30-49% IV (muy grave) < 30% (o <50% si IR crónica*) * PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar

Índice BODE 1 2 3 IMC ≥21 <21 FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35 Disnea 1 2 3 IMC ≥21 <21 FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35 Disnea (MRC) 0-1 4 Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149 (Entre 0 y 10 puntos) BODE es superior a FEV1 para predecir muerte HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6

DIAGNÓSTICO Pruebas imprescindibles ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución) Rx tórax, analítica, EKG Pruebas complementarias (casos puntuales) Volúmenes pulmonares, DLCO: - EPOC grave - espirometría normal pero clínica - patrón restrictivo o mixto Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE) Gasometría - FEV <40% - ICC - Htco >55% - cor pulmonale

EPOC Y TABAQUISMO > 90% de los EPOC son o han sido fumadores 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible  PREVENCIÓN paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20 Diagnóstico precoz  espirometría a toda persona que sea: - Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea - Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

ACTITUD TERAPÉUTICA Prevención: dejar de fumar Objetivos terapéuticos: mejorar la sintomatología prevenir la progresión mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud global prevenir y tratar las complicaciones prevenir y tratar las exacerbaciones reducir la mortalidad

EDUCACIÓN SANITARIA abandono de factores de riesgo naturaleza de la EPOC estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones oxígeno domiciliario apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida

SELECCIÓN TERAPÉUTICA Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones. La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.

Estrategia escalonada Cirugía RV, VMNI Oxigenoterapia domiciliaria Estrategia escalonada Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC) ß2 de larga duración o AC si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demanda Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Riesgo Síntomas FEV1

BRONCODILATADORES

BRONCODILATADORES RECOMENDADOS clase fármaco Inicio (min) Pico Duración (h) Dosis 2-agonista acción corta (2-CD) Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h Terbutalina acción larga (2-LD) Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12h Formoterol 5 9 µg/12h Anticolinérgicos (AC) Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h Tiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h Metilxantinas Teofilina oral (LR) Variable, hasta 24h 200-300mg/12h (Variable según niveles)

Tolerancia con uso repetido BRONCODILATADORES: 2-agonistas Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral) Temblor esencial  K+ (sobre todo con tiazidas)   consumo O2 en reposo   PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni  fx respiratoria Anticolinérgicos  absorción  pocas reacciones adversas xerostomía, sabor metálico Tolerancia con uso repetido

BRONCODILATADORES Teofilina -cefalea -náuseas insomnio pirosis - crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia) - arritmias ventriculares ventana terapéutica estrecha  monitorizar niveles  metabolismo (< niveles)  metabolismo (> niveles) tabaco alcohol antiepilépticos rifampicina edad avanzada PaO2 < 45 mm Hg acidosis respiratoria ICC cirrosis infecciones víricas antibióticos (eritromicina, quinolonas)

Tratamiento de rescate Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC. IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático escasas diferencias en fx pulmonar No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h) IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones

Tratamiento de mantenimiento El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento. La vía de elección es siempre la inhalada Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada) Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático: a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico  c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC  Pocas evidencias

Agonistas 2 de larga duración Los 2-LD han demostrado: -  FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL) -  exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90) -  calidad de vida: SGRQ 2,8 -  necesidad tto rescate No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48) Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.

¿2 de larga duración o anticolinérgico? Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable. La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto, la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.

Anticolinérgicos tiotropio vs ipratropio TIO > IPRA para  exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14)  = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)  TIO > IPRA para disnea y calidad de vida se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave - el control de la disnea es problemático (MRC ≥2) TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado  exacerbaciones y mejorar estado de salud ¿exacerbaciones leves?

Teofilina  FEV1, FVC,  PaCO2 No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea  reacciones adversas (sobre todo náuseas) 2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhalada Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta

Rehabilitación respiratoria EPOC disnea  movilidad aislamiento depresión  condición física

GLUCOCORTICOIDES

CORTICOIDES INHALADOS  exacerbaciones - mayor efecto cuanto más grave -  calidad de vida -  FEV1 paralelo a placebo FEV1<50% (siempre junto a 2-LD) Si FEV1>50%: sólo si HRB budesonida 800 µg/12h fluticasona 500 µg/12h Beclometasona 1000/12h

Debilidad musculatura respiratoria CORTICOIDES ORALES Dosis bajas  riesgo toxicidad Pautas cortas orales  ningún papel en EPOC estable Miopatía esteroidea Debilidad musculatura respiratoria

OTROS TRATAMIENTOS

VACUNACIONES MUCOLÍTICOS - BRONCUS (Decramer, Lancet 2005) N-acetilcisteína dosis  (600 mg/d) durante 1 año beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año) sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado VACUNACIONES - gripe (reduce mortalidad 50%) - antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)

OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)  supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)  estado cognitivo  eritrocitosis  capacidad ejercicio ≥ 16 horas/día - Haya dejado de fumar - Con tto adecuado - Cumplir tto. PaO2 < 55 mm Hg en reposo PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1: - eritrocitosis(>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%) alteración del nivel de conciencia cianosis taquipnea (> 25 rpm) musculatura accesoria o resp. paradójica taquicardia (> 100 lpm) cor pulmonale descompensado co- morbilidad grave sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)

Exacerbaciones: criterios de INGRESO ≥ 1 criterio gravedad y valorar otros factores O2 domiciliario fracasos previos inicio súbito >3 episodios/último año vejez mal estado general otras enfermedades (diabetes) dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales) marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC OXIGENOTERAPIA - según GSA o pulsioximetría - concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc) VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA indicaciones contraindicaciones - Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica - Taquipnea > 25 rpm - Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave - Parada respiratoria - Inestabilidad cardiovascular - Obnubilación, agitación, riesgo aspiración - Secreciones copiosas o viscosas - Lesión facial, faríngea, esofágica - Obesidad mórbida, quemaduras

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC BRONCODILATADORES - preferibles los de corta duración - formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas - 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’) - asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave b) toda exacerbación en EPOC grave - cámaras reducen toxicidad local

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección AP prednisona 30 mg/d - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)  FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA  disnea y necesidad de BD  r. adversas: (hiperglucemia)

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC METILXANTINAS - efecto escaso sobre FEV1 - síntomas  similar a placebo - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos  sólo si no respuesta a BD + corticoide oral MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones

Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVO ESPUTO I EPOC leve <65 años sin comorbilidad H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis No IIa EPOC leve en >65 o con Comorbilidad, o EPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona idem + Enterobacterias Sí IIb con riesgo de Pseudomona* idem IIa Ps. aeruginosa sí

Emplear antibiótico en caso de: *exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC) *EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación) *EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2: -  volumen esputo - cambios purulencia -  disnea Elección* alternativas I ó IIa Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d si alergia o intolerancia: Levofloxacino 500mg/24h, 5d IIb Ciprofloxacino (dosis alta) 750 mg/12h, oral, 7-10 d (en hospital: asociar 2 antib.) si no tolera quinolonas: derivar al hospital para tto parenteral

GRAVEDAD HOSPITAL NO SÍ EPOC moderado EPOC grave + CORT vo DOMICILIO HOSPITAL NO SÍ EPOC leve EPOC moderado EPOC grave  dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar sedantes + CORT vo + AB (si criterios) 2 + AC CORT vo AB REVISIÓN EN 48 H mejora No mejora Seguir o reducir Valorar AB o CORT (si no toma)

MUCHAS GRACIAS.