Hemorragia Digestiva Aguda III-4 Acute Gastrointestinal Bleeding (Ozier) Hemorragia Digestiva Aguda Y. Ozier (modificado por J.V. Llau) Yves Ozier Department of Anaesthesia and Intensive Care Hopital Cochin Paris, France

III-4 Acute Gastrointestinal Bleeding (Ozier) Esquema Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal Por Varices: Hipertensión Portal Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología California1 Escocia2 GB3 Holanda4 Francia5 Periodo 1991 1992-93 1993 1993-94 1996 Incidencia (por 105 hab/a) 102 172 103 62 143 Edad media 61 60 71 68 Sexo (H/M) 1,74 1,79 1,35 1,5 1,72 Mortalidad (%) 5 8 14 Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al. BMJ 1997; 315: 510; Rockall TA et al. BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175

Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Causas Enfermedad ulcerosa 35–50% Varices esofágicas/gástricas 5–10% Erosiones gastroduodenales 8–15% Esofagitis 5–15% Mallory-Weiss 15% Neoplasia esofágica/gástrica 1% Malformaciones vasculares Lesión de Dieulafoy Fístula aortoentérica

Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Posibilidades diagnósticas y de tratamiento Sala de Hospitalización de agudos / UCI Equipo de guardia experto Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h Aplicación de protocolos Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo Reanimación Control de la hemorragia Endoscopia diagnóstica y terapéutica Tratamiento farmacológico

Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo Predictores de mortalidad: Factores Clínicos Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo Edad 60-69 años 3,5 (1,5-4,7)  75 años 4,5-12,7 > 80 años 5,7 (2,9-10,2) Shock o hipotensión 1,18-6,4 Patología asociada (comorbilidad) (0 vs.  1) 1,19-12,1 Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23 Presentación del sangrado Hematemesis 2,0 (1,1-3,5) Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76) Inicio durante la hospitalización por otras causas 2,77 (1,64-4,66) Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo Valores de Laboratorio Urea alta 5,5-18 Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5) GOT plasmática alta 4,2-20,2 Sepsis 5,4 (1,5-19,6) Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Hemorragia Digestiva Alta Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad Variable Puntos 1 2 3 Edad < 60 60-79 ≥ 80 TA Sistóloca > 100 < 100 FC Comorbilidad Ninguna patología asociada Fallo cardiaco, otras patologías mayores asociadas Fallo renal, fallo hepático, cáncer extendido Diagnóstico endoscópico Mallory-Weiss, no SSR Sin lesión Resto de diagnós-ticos Neoplasia en tracto GI alto SSR Ninguno o coágulo oscuro Sangre en tracto GI alto Coágulo adherente Vaso visible sangrante SSR : Signos de sangrado reciente Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316

Hemorragia Digestiva Alta Validación del Sistema de Puntuación de Rockall Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al. Gut 1999; 44: 331

Estratificación Endoscópica del Riesgo de sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest Clase Resangrado Mortalidad I Ulcus sangrante activo 35% 11% Ia Sangrado en jet Ib Sangrado en sábana II Ulcus sin sangrado activo IIa Vaso visible IIb Ulcus con coágulo 10% 7% IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2% III Ulcus con la base limpia Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394

Hemorragia Digestiva Alta: Manejo en el Debut Valorar: Estado Cardio-circulatorio Comorbilidad Hemograma Bajo riesgo FC/TAS normales y escasa patología asociada y Hb > 100 g/L y edad < 60 años Alto riesgo hemodinámica inestable comorbilidad importante o Hb < 100 g/L o edad > 60 años Ingreso en UCI Endoscopia en las próximas 12 h Ingreso en Sala Endoscopia electiva

Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento farmacológico Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis local Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h Hasta la realización de la endoscopia Y durante 72 horas más en ulcus sangrante Antagonistas del receptor H2: no recomendados Somatostatina y octreótido: no recomendados Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento endoscópico Perfusión de Eritromicina 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min antes de la endoscopia Mejora la calidad de la EGD Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente Inyecciones (adrenalina, …) Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) Clips mecánicos Combinación de técnicas Inyección de adrenalina + termocoagulación Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante Clasificación Tratamiento endoscópico I Ulcus sangrante activo Sí Ia Sangrado en jet Ib Sangrado en sábana II Ulcus sin sangrado activo IIa Vaso visible IIb Ulcus con coágulo IIc Manchas rojas u oscuras No III Ulcus con la base limpia de Forrest Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica Ulcus duodenal de localización posterior Ulcus de tamaño ≥ 2 cm Shock al ingreso Sangrado activo Presencia de sangre fresca en estómago Hemoglobina sérica < 10 g/dL Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111

Predictores de Mortalidad tras el primer Episodio de HDA en cirróticos Factor Predictivo RIP en 6 sem. Resangrado RIP tardía Ref. Edad + 1, 2 Intox. etílica aguda 1 Hematemesis Hepatocarcinoma Infección 3 Insuficiencia renal 2 Clasif. Child-Pugh 1, 2, 3 Retraso en el ingreso Resangrado temprano Sangrado activo en la endocopia Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al. J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al. Gastroenterology 1995; 108: 1828

Sangrado agudo por Varices: Pronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis Variable Puntuación 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina mol/L < 34 34-51 > 51 Albúmina g/L > 35 28-35 < 28 INR < 1,3 1,3-1,5 > 1,5 Ascitis No Moderada Importante Encefalopatía I/II III/IV Clasificacíón de Child-Pugh A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15 Modified from Pugh RN et al. Br J Surg 1973; 60: 646

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1) Canalización de vía venosa de grueso calibre Fluidoterapia Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión portal) Transfusion sanguínea Control frecuente de la hemoglobina sérica CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL No indicación sistemática de transfusión de plasma o plaquetas

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2) Control de las infecciones bacterianas 25-50% de los pacientes que sangran están infectados La infección está asociada a mal control del sangrado Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta duración Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia Paracentesis La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico 1ª línea Farmacológico vasopresina/terlipresina o somatostatina/análogos + Endoscópico esclerosis ligadura con bandas 2ª línea Taponamiento con balón (provisional) TIPS, shunt quirúrgico Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento farmacológico Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices Terlipresina Bolo i.v. cada 4 horas Peso < 50 kg 1,0 mg 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg Peso > 70 kg 2,0 mg Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral Octreótido IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.) Continuar durante 2-5 días

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento endoscópico Confirmación de la causa de sangrado + hemostasia Urgente, en 24 horas Corrección previa del shock hemodinámico Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía aérea Hemorragia severa, hematemesis Alteración del estado mental Inestabilidad hemodinámica La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis

Sangrado agudo por Varices: Manejo Hematemesis/melena en paciente con hipertensión portal Terlipresina IV u Octreótido IV Endoscopia urgente Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia en jet Prevención de resangrado 2ª Endoscopia Hemorragia en jet mantenida Hemorragia mantenida TIPS Éxito Taponamiento con balón (24 h) Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

Balón de Taponamiento Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo Eficacia variable en el control del sangrado No más de 24 horas 50% resangrado tras retirada Alta incidencia de complicaciones Perforación esofágica Broncoaspiración Balón esofágico Balón gástrico

Prevención del resangrado: efectividad relativa de los tratamientos Sin tratamiento Beta-bloqueantes Beta-bloqueantes + nitratos Esclerosis EVBL EVBL + Beta-bloqueantes TIPS Shunt quirúrgico Riesgo aproximado de resangrado (%) Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

Factor rVIIa en Pacientes Cirróticos con HDA Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (rFVIIa vs. placebo) 8 dosis de 100 µg/kg rFVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico Placebo: 123 pts rFVIIa: 122 pts Placebo: 82 pts rFVIIa: 79 pts Placebo: 63 pts rFVIIa: 62 pts 30 ns ns p = 0,03 25 23% rFVIIa Placebo 20% 20 % Fracaso en alcanzar el objetivo* 15% 15 13% 10% 10 8% 5 Todos los pacientes Sangrado por varices Sangrado por varices Child- Pugh B-C *Objetivo primario: No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127:1123

Hemorragia Digestiva Baja Punto sangrante distal al ligamento de Treitz 1/4-1/5 de la incidencia de la HDA Autolimitada en la mayoría de casos Puede comprometer la vida El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles Varios posibles puntos de origen El sangrado es con frecuencia intermitente 10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior

Hemorragia Digestiva Baja: Causas Etiología Frecuencia Diverticulosis 24-47% Colitis (infecciosa, isquémica, por irradiación, vasculitis, …) 6-21% Neoplasia 9-17% Angiodisplasia 3-12% Lesiones anorrectales (úlceras rectales, ...) 1-9% Miscelánea 4-14% Sin determinar 12-25% Richter JM et al. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93; Bramley PN et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764; Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419; Peura DA et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 924

Modelo Predictivo (Artificial Neural Network)… … para predecir el resultado en la HDB aguda Sin datos endoscópicos en la presentación inicial Exitus, resangrado o intervención terapéutica para controlar el sangrado Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261

Modelo Predictivo (Artificial Neural Network) ... … para predecir el resultado en la HDB aguda Varón Patología asociada Historia de diverticulosis/malformación AV Sintomatología en ortostatismo Sangrado rectal fresco Tensión arterial menor de 100 mmHg Hematocrito < 30% Creatinina sérica > 133 mol/L Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261

HDB Aguda: Manejo Inicial Fluidoterapia ± transfusión Aspirado por SNG Positivo Negativo Gastroduodenoscopia + tratamiento endoscópico Proctoscopia Descartar sangrado anorrectal Detención del sangrado Sangrado moderado Sangrado masivo Colonoscopia electiva Colonoscopia urgente Arteriografía mesentérica Positiva Negativa Embolización Cirugía endoscopia intraop. Adapted from Al Qahtani AR et al. World J Surg 2002; 26: 620

Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE) Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato Lesión de Dieulafoy Angiodisplasia Hemobilia Ghosh S et al. Postgrad Med J 2002; 78: 4