REVISIÓN

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Enfermedad desmielinizante inflamatoria idiopática del SNC de probable etiología autoinmune. Es la primera causa de discapacidad en el adulto joven del mundo desarrollado. Se caracteriza por la aparición sucesiva de lesiones inflamatorias autolimitadas que causan desmielinización y daño axonal.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES PRIMARIAS: - Esclerosis múltiple - Clásica (tipo Charcot) - Forma remitente-recidivante: +frec - Forma secundaria-progresiva: es la evolución de la forma anterior, deja de presentar brotes y pasa a ser enfermedad progresiva (gralmente a los 10 años de inicio de la enf.) - Forma primaria-progresiva: curso progresivo sin remisiones desde el inicio. - Variantes (subtipos): - Aguda (tipo Marbung): cuadro febril, forma fulminante, muerte en meses - Esclerosis cerebral difusa (tipo Schilder): desmielinización extensa, confluente y asimétrica - Esclerosis concéntrica (tipo Balò): áreas de SB que alternan desmielinización y remielinización. Apariencia patognomónica en RM y AP. - Neuromielitis óptica (tipo Dévic): asocia desmielinización NO y ME aguda coexistente. - Seudotumor inflamatorio desmielinizante (EM tumefacta): lesiones con forma de masa SECUNDARIAS: - 2ª agentes infecciosos - Encefalopatía aguda disminada, LMP, encefalopatía x VIH… - 2ª a déficit nutricional/vitamínico: B12, Mielinolisis central pontina, Wernicke - 2ª a agentes físicos (RT, QT…), anomalías congénitas…

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: formas evolutivas. Síndrome clínico aislado. EM remitente-recurrente. EM secundariamente progresiva (40-60% del grupo 2). EM primariamente progresiva (10-15%). EM progresiva en brotes.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: formas evolutivas. 6. EM aguda (Enfermedad de Marburg). 7. Esclerosis concéntrica (Enfermedad de Baló). 8. Pseudotumoral. 9. Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic). 10. Mielitis transversa

ESCLEROSIS MÚLTIPLE LOCALIZACIÓN: - sustancia blanca periventricular (placas perpendiculares a los ventrículos laterales= dedos de Dawson, x infiltración orientada a lo largo de las venas perforantes periventriculares), cápsula interna, cuerpo calloso, nevs. ópticos, tronco encefálico, médula espinal (placas orientación longitudinal) , también periacueductal y suelo 4º V, pedúnculos cerebelosos ESTADIO DE LAS LESIONES: - Placa Inicial Aguda: placas activas (edema, inflamación, captan contraste) - Sugaguda - Gliósica: placa inactiva. A veces cavitaciones (poco frec) (‘agujeros negros’) MORFOLOGÍA LESIONES + frecuente ovalada, márgenes bien definidos, tamaño de milímetros a cms.

CAPTACIÓN DE CONTRASTE EN LA EM La lesión captante aguda se asocia a alteraciones en la barrera hematoencefálica x activación de cascada citocinas-quimiocinas mediada x linfocitos T. Captación sugiere inflamación, placa aguda Duración de realce: 4-8 semanas (1-16sem) Patrón de captación variable: sólido o en anillo. Posiblemente relacionado con la respuesta del huésped y la gravedad (captación en anillo puede sugerir patología + grave) Placas de EM: Edema + desmielinización de la sustancia blanca + destrucción axonal: espectroscopia RM, estudia la disminución de N-acetil-aspartato (NAA= marcador neuronal)

LESIONES FOCALES hiperintensas en T2: - Tanto agudas: x edema, inflamación - Como crónicas: desmielinización, gliosis Tamaño: alcanzan tamaño máximo en 4-8sem ➨ reducen tamaño en sem-meses. Frecuente que lesiones confluyan x su expansión. LESIONES iso/hipointensas en T1: - isointensas con la sust. blanca: + frec - hipointensas en relación a sust. blanca: agujero negro (black holes). Representan zonas de sust blanca que han sufrido lesión + intensa (microscópicamente: pérdida axonal, desmielinización ) - Diferenciar áreas - hipointensas en T1 agudas: x edema ➣ captan cotraste, evolución a isointensas en T1 generalmente (indica recuperación de la fase aguda edematosa) - hipointensas en T1 crónicas: agujeros negros

NEURITIS ÓPTICA (N.O) neuritis óptica aguda: fácil de detectar con RM cortes finos con alta resolución y supresión grasa Neuritis óptica avanzada: atrofia En la N.O con clínica típica no está indicada la visualización del nerv. óptico x técnicas de imagen. Pero la positividad en la RM en el momento de la N.O puede ser un criterio diagnóstico de posible EM. En caso de negatividad el riesgo es bajo (no nulo)

ATROFIA CEREBRAL - Signos de irreversibilidad de las lesiones: Áreas de atrofia focal Atrofia del cuerpo calloso Dilatación vetricular Ensanchamiento de surcos Disminución del volumen cerebral normal

EM Criterios McDonald 2001 Estos criterios diagnósticos fueron rápidamente adoptados por la comunidad científica como valiosa herramienta para el diagnostico de la enfermedad. Estos criterios mejoran el diagnostico de la EM permitiendo un diagnostico temprano al mismo tiempo que evitan los falswos positivos (sin menoscavar la certeza del diagnóstico). According to the new McDonald criteria, the diagnosis of MS requires objective evidence of lesions disseminated in time and space: MR imaging findings may contribute to the determination of dissemination in time or space; other supportive investigations include CSF and visual evoked potentials (VEPs); diagnostic categories are possible MS, MS, or not MS. For dissemination in space, McDonald criteria include the Barkhof-Tintore MR imaging criteria,11,14 which require 3 of the following 4 elements: (1) at least one gadolinium-enhancing lesion or 9 T2 hyperintense lesions; (2) at least one infratentorial lesion; (3) at least one juxtacortical lesion; (4) at least 3 periventricular lesions. A spinal cord lesion can substitute for any of the above brain lesions. If there are immunoglobulin abnormalities in the CSF, the MR imaging criteria are relaxed to only 2 T2 lesions typical of MS. For dissemination in time, the MR imaging can be equally useful. If an MR imaging scan of the brain performed at 3 months after an initial clinical event demonstrates a new gadolinium-enhancing lesion, this would indicate a new CNS inflammatory event, because the duration of gadolinium enhancement in MS is usually less than 6 weeks. If there are no gadolinium-enhancing lesions but a new T2 lesion (presuming an MR imaging at the time of the initial event), a repeat MR imaging scan Subsequent application of these criteria in several natural history or treatment trial cohorts indicated that they were robust in allowing an earlier diagnosis and predicting an increased likelihood of conversion to clinically definite MS when there was MR imaging evidence for dissemination in space and time in patients with a CIS another 3 months is needed with demonstration of a new T2 lesion or gadolinium-enhancing lesion.

EM Criterios McDonald 2001 De acuerdo con estos criterios el dco de EM requiere la evidencia objetiva de diseminación de las lesiones en el tiempo y en el espacio. Los hallazgos de RM pueden contribuir (junto a otras pruebas y test) a establecer esta diseminación. Para la diseminación espacial se utilizan los criterios de RM de Barkof-Tintore. Se requieren tres de los cuatro sigientes Para la diseminación en el tiempo se requiere Una lesión que refuerza con Gd demostrada en un estudio realizado por lo menos 3 meses después del comienzo del ataque clínico en un sitio diferente del ataque, o En ausencia de lesiones que refuerzan con Gd en el estudio a los 3 meses, el estudio después de 3 meses adicionales muestra lesiones con Gd o nuevas lesiones en T2 Estos criterios diagnósticos fueron rápidamente adoptados por la comunidad científica. According to the new McDonald criteria, the diagnosis of MS requires objective evidence of lesions disseminated in time and space: MR imaging findings may contribute to the determination of dissemination in time or space; other supportive investigations include CSF and visual evoked potentials (VEPs); diagnostic categories are possible MS, MS, or not MS. For dissemination in space, McDonald criteria include the Barkhof-Tintore MR imaging criteria,11,14 which require 3 of the following 4 elements: (1) at least one gadolinium-enhancing lesion or 9 T2 hyperintense lesions; (2) at least one infratentorial lesion; (3) at least one juxtacortical lesion; (4) at least 3 periventricular lesions. A spinal cord lesion can substitute for any of the above brain lesions. If there are immunoglobulin abnormalities in the CSF, the MR imaging criteria are relaxed to only 2 T2 lesions typical of MS. For dissemination in time, the MR imaging can be equally useful. If an MR imaging scan of the brain performed at 3 months after an initial clinical event demonstrates a new gadolinium-enhancing lesion, this would indicate a new CNS inflammatory event, because the duration of gadolinium enhancement in MS is usually less than 6 weeks. If there are no gadolinium-enhancing lesions but a new T2 lesion (presuming an MR imaging at the time of the initial event), a repeat MR imaging scan Subsequent application of these criteria in several natural history or treatment trial cohorts indicated that they were robust in allowing an earlier diagnosis and predicting an increased likelihood of conversion to clinically definite MS when there was MR imaging evidence for dissemination in space and time in patients with a CIS another 3 months is needed with demonstration of a new T2 lesion or gadolinium-enhancing lesion.

EM Criterios McDonald Revisión 2005 Diseminación en el Tiempo: Detección de una nueva lesión T2 en cualquier momento siempre que no estuviera presente en una RM hecha al menos 30 días después del inicio de la clinica. Diseminiación en el espacio: RM espinal: 1 lesión medular...............1 lesión infratentorial 1 lesión medular captante...............1 lesión cerebral captante Las lesiones medulares pueden contribuir junto a las cerebrales a alcanzar el nº de lesiones T2 necesario. Las lesiones medulares pueden ayudar a excluir otros diagnósticos. Las lesiones deben ser focales. Simplificación de los criterios para la EMPP En el año 2005 un grupo de expertos se reunió en Amsterdam y revisaron los criterios de McDonald de 2001 y hacen algunas consideraciones y recomendaciones que en lo que respècta a los hallazgos de imagen son Diseminación en el espacio:Se incorporan lo hallqzgos en RM medujlar. Cualquier nuimero de lesiones medulares puede sustituir a lesiones cerebrales (no solo una) Las lesiones medulares pueden ayudar a excluir otros diagnosticos, ya que mientras en cerebro son muy frecuentes las lesiones de sustancia blanca de naturaqleza isquémica o debidas a la edad en la médula son excepcionales.

Esclerosis Múltiple Lesiones focales: Edema Inflamación Desmielinización Remielinización Perdida axonal Alteración difusa: SBAN SGAN Las alteraciones patologicas encontradas en la EM tanto por examinación a- p directa como por imagnes de RM son tanto focal como difusa. Las lesiones focales clasicas representan distintos sustratos histopatologicos que incluyen edema no destructivo, inflamación transitoria..... La afectación difusa puede ser evidente por RM convencional solo indirectamente por la presencia de atrofia o puede ser detectada en la sustancia blanca de aspecto normal por las gtecnicas de RM avanzadas.

Esclerosis Múltiple: Lesiones focales Lesiones hiperintensas en T2: - Causadas por un amplio rango de alteraciones patológicas. - Carga lesional T2: Nº y volumen de las lesiones. Las lesiones T2 son causadas por un amplio rango de alteraciones (edema, inflamación desmielinización remielinización astrogliosis, perdida axonal. No referimos al número y volumen de las lesiones. La carga lesional T2 aumenta en ausencia de tratamiento y generalrente disminuye cuando el tramiento es efectivo. La disminución de la carga lesional se produce porque las placas despues de alcanzan un tamaño maximo sobre las 4-8 semanas encogen en semanas o meses dejando una pequeña area residual o huella. Con la progresión de la enfermedad la carga lesional aumenta y las lesiones se hacen confluente. Tambien contribuye a incrementar la carga lesional las hiperintensidades T2 por degeneración secundariafuera de la lesión focal.

Esclerosis Múltiple: Lesiones focales Lesiones captantes: Rotura de la barrera hematoencefalica. Indicador de inflamación/lesión aguda/lesión axonal. Patrón de capatación variable e inespecifico: Nodular. Anular completo/incompleto. La captación se produce como consecuencia de la ruptura de la barrera hematoencefálica. Es un indicador de inflamación que se asocia a con lesión aguda. Tambien se sabe que se asocia a lesión axonal. La lesion axonal es un factor importante icluso en fases iniciales de EM y se cree que contribuye a la progresión a EM secundariamente progresiva y a mayuor discapacidad. El patron de captación es muy variable incluso en en un mismo paciente. Las mas habituales son :. El patron de captación anular parece ser que sugiere una afectación más severa.

Esclerosis Múltiple: Lesiones cerebrales Lesiones periventriculares Las lesiones periventriculares: Suelen ser ovoideas con el eje mayor perpendicular al ventriculo lateral------- Dedos de Dawson Las placas periventriculares pueden ser dificiles de apreciarse en secuencias T2 siendo mejores las DP y FLAIR Es caracteristica la afectación del cuerpo calloso, sobretodo de la superficie interna (en algunas series este hallazgo está presente hasta en el 95% de los casos.

LESIONES PERIVENTRICULARES Lesiones ovoides perpendiculares al ventrículo lateral. Puede existir afectación del cuerpo calloso

Esclerosis Múltiple: Lesiones cerebrales Lesiones de sustancia gris Lesión cortical captante en T1 con gadolinio La afectación de la sustancia gris es mucho menos frecuente que la blanca. se pueden afectar tanto los nucleos de la base como la corteza.La afectación de la corteza se visualiza menos probablemente debido a que los tiempos de relajación DP y T2 de las lesiones es muy parecido al de la cortezaque les rodea. Como hemos dicho antes lo que si es relativamente frecuente son las lesiones en la unión cortico-subcortical mejores vistas en FLAIR. Se han descrito tambien lesiones hipointensas en T2 en sustancia gris tanto cortical como profunda. Probablemten esté en relación con depositos de Fe asociados con neurodegeneración. Menos frecuentes que las de sustancia blanca. Ganglios basales. Afectación cortical. Lesiones hiperintensas en T2.

Lesiones corticales y en sustancia blanca

LESIONES MEDULARES Aproximadamente 75% de los pacientes con EM. Combinadas con lesiones cerebrales. 5-25% lesiones medulares aisladas. Rm cerebral normal no excluye EM. Generalmente relacionadas con EM primaria progresiva. son más específicas que las lesiones cerebrales, ya que raras veces existen lesiones espinales en T2 inespecíficas o relacionadas con envejecimiento (lesiones isquémico-degenerativas)

Aspecto de las lesiones medulares Sagital: Verticales menores de 10-15 mm. Axial: Asimétricas. Localización periférica. SB/SG. Gd-DTPA. Realce en fase aguda. Raros los black holes (agujeros negros en T1) a nivel espinal.

EM: Lesiones medulares

EM Lesiones medulares

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LCR: bandas oligoclonales. Se negativizan rápidamente con corticoides. Habría que repetirlo a los 4 meses. PEV. PESS. PEAT. Valor de los PEV frente a los PESS y PEAT. Los Pev predicen la discapacidad a largo plazo.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ La instauración de tratamiento reduce de forma significativa el número de brotes porque disminuye la inflamación, con lo que disminuye los daños, que son irreversibles. Eficacia de los fármacos según la fase: Síndrome aislado 40-60% RR 30% SP 5-10% PP 0%