Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad Bioq. Borgnia , Maria Daniela Htal de Enfermedades Infecciosas Francisco J.Muñiz

SA es sin duda el patógeno humano más importante entre los estafilococos. Se lo encuentra en el ambiente externo y en las narinas anteriores del 20-40% de los adultos. Otros sitios de colonización son los pliegues cutáneos, el periné y las axilas . MRSA es un patógeno que ha emergido en las últimas cuatro décadas causando tanto infecciones nosocomiales como de la comunidad.

MRSA - CA 1940 – Penicilina 1944 – 5 % Resistencia El cambio epidemiológico de MRSA se asemeja bastante a la emergencia de SA productores de penicilinasas decadas atrás. 1940 – Penicilina 1944 – 5 % Resistencia 1950 – 50% Resistencia 1960 – Meticilina 1961 – 1ras cepas Meti R HA 1990 – Australia, Nueva Zelanda, EEUU y Canadá: 1ras cepas Meti R CA - Lactamasas

La resistencia a meticilina implica: Penicilinas sensibles a penicilinasas Benzilpenicilinas , AMP , AMX Penicilinas estables a penicilinasas Meticilina , OXA , Cloxacilina lactámico + IBL AMS , AMC Cefalosporinas Cefalotina , Cefalexina , Cefradina , CXM , CTX Carbapenemes Imipenem , Meropenem

MRSA - CA Droga Año de aparición de droga Años hasta reporte de Resist. Años hasta 25% R en HA Años hasta 25% R en CA Penicilina 1941 1-2 6 15-20 Meticilina 1961 < 1 25-30 ?

Meticilino resistencia Alta afinidad de unión a ATB`s β - lactámicos (βL). Esenciales LETAL PBP 1 PBP 2 MRSA PBP 3 PBP 4 PBP 2a Baja afinidad de unión βL. Reemplaza función de PBP`s esenciales METI R

Organización molecular DNA SCCmec Tipo IV ccr complex Tipo 2 background clase B ∆mecR1 mec A ccrA2 ccrB2 IS 431 IS 1272

Tipos de SCC mec A ( I, II, III, IV, V) (A, B, C) I = B + AB1 SCC mec A = Clase de mec + Tipo de ccr ( I, II, III, IV, V) (A, B, C) I = B + AB1 II = A + AB2 III = A + AB3 IV = B + AB2 V = C + C

Elementos encontrados dentro de los 5 tipos de SCC mec II III IV V Tamaño(Kb) 34 57-53 60-67 21-24 28 mecA + mecR1-mecI - ccr AB +(1) +(2) +(3) ccr C pUB110 aadD(Tob,Kan) pT181 tetK,R a Hg IS431 1 2 4 Tn554 ermA

Resistencia Heterogenea Toda la población tiene el gen mec A y entonces la PBP 2a. Expresión favorecida por : - condiciones de hiperosmolaridad (NaCl, sacarosa) - 24 Hs de incubación Expresión termosensible. Temp. Optima : 30 – 35º C.

Grados de expresión de meticilino resistencia Heteroresistencia CIM met.(µgr/ml) Células R nivel Clase 1 1.5 - 3 1/107-8 Clase 2 6 – 12 1/104-6 Clase 2 – 3 25 - 50 Clase 3 100 – 200 1/102-3 Homoresistencia CIM met.(µgr/ml) Clase 4 ≥400 Pto. corte meticilina ≤ 8 µgr/ml S ≥16 µgr/ml R

Cepas BORDER – LINE Y METICILINO RESISTENCIA PBP`s MODIFICADAS FALSAS RESISTENCIAS HIPERPRODUCCION DE BETA LACTAMASA HETEROGENEA CLASE I y II VERDADERA RESISTENCIA

Métodos de detección DIFUSION en placa SCREENING en placa CIM en caldo / E-TEST en agar PBP 2a Métodos PCR mec A confirmatorios

Difusión con discos MHA Discos: OXA 1 µgr / FOX 30 µgr 33 – 35ºC 24 hs Puntos de corte (mm ) R I S OXA ≤10 11 – 12 ≥13 FOX ≤ 19 ≥20

de OXA Y FOX ? Lectura : 1 colonia Meticilino resistencia . ¿Cómo leer los discos de de OXA Y FOX ? La CLSI recomienda leer los discos de con luz trasmitida . Lectura : 1 colonia Meticilino resistencia . Para el disco de la lectura es con luz reflejada . OXA FOX

MRSA - CA R: Oxa, Fox

MRSA - HA R: Oxa, Fox, Gen, Cip, Ery, Cli

Control (-) Sau 29213 / Control (+) Sau 43300 Screening AMH con ClNa al 4% + Oxa 6 µg/ml (cc final) INOCULO 104 UFC Control (-) Sau 29213 / Control (+) Sau 43300 35ºC - 24 hs completas Test (+) 1 colonia

Screening Oxa 6µg/ml UNICAMENTE S.aureus !!! Sau ATCC 43300 Control (+) UNICAMENTE S.aureus !!! Cepa clínica (+) Cepa clínica (-) Sau ATCC 29213 Control (-)

CIM en caldo / E-TEST en agar Puntos de corte para CIM en µgr / ml MHB / MHA + 2 % NaCl Inóculo 5 x 105 UFC / ml 33 – 35 ºC 24 hs Puntos de corte para CIM en µgr / ml S R OXA ≤ 2 ≥ 4 METI ≤ 8 ≥ 16

Slidex MRSA (detección de PBP 2a )

Chromagar MRSA BBL Chromagar MRSA CHROMagar Microbiology MRSA

MRSA- CA CDC Diagnóstico de MRSA fuera de las instalaciones del Htal. o dentro de las 48 hs de haber sido admitido . No presente historia médica de infección o colonización por MRSA. No presente historia médica en el pasado año de : Hospitalización Admisión a geriátrico u hospicio Diálisis Cirugía No presente cateter permanente, o artefacto médico que alcance el cuerpo a través de la piel.

Características Epidemiológicas Enfermedad emergente Adultos jóvenes y niños. Ocasiona ppalmente IP y PB Diseminación por contacto físico y uso de objetos de utilización compartida.

Poblaciones de riesgo Aborigenes de Canadá, Nueva Zelanda, Australia y USA Niños que asisten a guardería Militares (bases) Prisioneros

Poblaciones de riesgo Usuarios de drogas intravenosas Homosexuales Poblaciones rurales aisladas Jugadores de deportes de contacto

Factores de riesgo Enf. Recurrentes de la piel Maceración o laceración de la piel Antibióticos Biológicos Estrecho contacto Hacinamiento Falta de higiene Ambientales Socioculturales Uso compartido de objetos De comportamiento Usuarios de drogas iv

Suceptibilidad mayor S menor S a drogas Genotipos distintos distintos MRSA MRSA COMUNIDAD HOSPITAL Suceptibilidad mayor S menor S a drogas Genotipos distintos distintos SCC mec Tipo IV, V Tipo I , II , III Producción mayor menor de toxinas (PVL enterotoxinas ,SST) Exposición a menos frecuente mas frecuente centros de Salud

Lesiones por MRSA - CA Jóvenes sanos Inicio brusco Intenso componente fluxivo Sensación de picadura de mosquito como evento inicial Recidivas Potencial severidad

Clinical Infectious Diseases    1999;29:1128-1132 © 1999 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. 1058-4838/1999/2905-0003 Involvement of Panton-Valentine LeukocidinProducing Staphylococcus aureus in Primary Skin Infections and Pneumonia Gerard Lina,1 Yves Piémont,2 Florence Godail-Gamot,1 Michèle Bes,1 Marie-Odile Peter,3 Valérie Gauduchon,1 François Vandenesch,1 and Jerome Etienne1 From the 1Centre National de Référence de Toxémies Staphylococciques, Faculté de Médecine, Lyon; 2Institut de Bactériologie, Université Louis Pasteur, Faculté de Médecine, Strasbourg; and 3Hôpital E. Muller-Moenschberg, Mulhouse, Fr

PVL asociada a neumonia necrotizante severa e inf. 85% Neumonia necrotizante comunidad 93% Forunculosis 55% Celulitis 50% Abscesos 23% Osteomielitis PVL asociada a neumonia necrotizante severa e inf. de piel y mucosas.

Origen de MRSA - CA Dos posibles origenes HA De Novo Transferencia horizontal del gen mec A a cepas receptoras sensibles Habiendo sufrido importantes cambios

Perfil de resistencia antibiótica de MRSA-CA Estas cepas tienen un perfil característico de resistencia casi exclusivo para β - lactámicos . Tienen heterorresistencia a los mismos y sensibilidad variable a : Eritromicina (50% R )y Clindamicina (10- 20% R); siendo mayoritariamente sensibles a Gentamicina, TMS ( 5% R) y FQ( 10% R). Afortunadamente todas estas cepas son sensibles a : Vancomicina LZD Q/D Daptomicina

Opciones terapéuticas MRSA -CA Infección no complicada ( localizada ) de piel y partes blandas Drenaje s/ATB CLINDAMICINA TMS DOXICICLINA O MINOCICLINA ( no utilizar en casos pediátricos )

Opciones terapéuticas MRSA -CA Foco óseo CIPROFLOXACINA + RIFAMPICINA VANCOMICINA o VANCOMICINA + GENTAMICINA LZD Q/D DAPTOMICINA Infecciones complicadas de piel y partes blandas, neumonía , bacteriemia , endocarditis , SST

Erradicación de colonización RIFAMPICINA + TMS RIFAMPICINA + DOXICICLINA RIFAMPICINA + MINOCICLINA Nunca usar Rifampicina como monoterapia . MUPIROCINA La antisepsia con clorhexidina u otros agentes puede sumarse a una u ambas opciones anteriores.

Medidas preventivas Al ingreso el paciente debe ducharse y cambiar su ropa personal. Este procedimiento se repetirá a diario. Se orienta al paciente y su familia respecto a : - lavado de manos antes y después hábitos alimenticios , higiénicos y personales. - no usar alhajas y reloj. - mantener uñas cortas y limpias. - evitar rascado.

Medidas preventivas Para el paciente independiente no esta permitido tener acompañante. Para el paciente dependiente se permite un solo acompañante que permanecerá con camisolin , se lavará las manos cuantas veces sea necesario y usará guantes ante el contacto con el paciente. El paciente debe permanecer en la sala. Baño de uso exclusivo. Equipo de enfermeria exclusivo. Uso de barbijos en casos de neumonia de origen comunitario.

Medidas preventivas Cambio diario de ropa de cama. Evitar apoyar sobre la cama del paciente la historia clínica, planilla de controles , radiografía , o cualquier elemento que no sea de uso individual . Limpieza de salas y baños por la mañana y noche . Uso juicioso de los antibióticos. Cubrir las áreas infectadas con vendajes secos sobre todo aquellas que drenan pus.

MRSA – CA ARGENTINA 9 hospitales participantes 3 Capital Federal EMERGENCE OF THE NEW YORK / JAPAN (NY/J) MRSA CLONE WITH SUSCEPTIBILITY TO ALL NON-BETA – LACTAM ANTIBIOTICS IN ARGENTINA A.CORSO, P. GAGETTI, M.RODRIGUEZ, CERIANA; M.GALAS and” MRSA ARGENTINEAN WORKING GROUP”. Servicio Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “ Dr. Carlos G. Malbran” . Bs. As. Argentina 9 hospitales participantes 3 Capital Federal 2 Pcia. De Bs. As. 2 Chaco 2 Neuquén Estudio de 32 cepas durante el periodo 2000 - 2002

Resultados 81% Piel y Partes Blandas En el 50% pudo confirmarse origen comunitario Screening OXA positivo CIM OXA 1- 64 µgr. / ml PCR mec A positiva

Electroforesis de campo pulsatil Resultados SmacI PFGE : 81% pertenecen al clon A dominante ( NY/J ) PAP :Hetero clase II

Bibliografía Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997, p.781-791 Methicillin Resistance in Staphylococci:Molecular and Biochemical Basis and Clinical Implications. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S269–72 Comunity- Associated Methicillin-Resistant S.aureus. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:47–54 2004 by the Infectious Diseases Society of America. Origins of Comunity Strains of Methicillin-Resistant S.aureus. The Changing Epidemiology of Staphylococcus aureus? Henry F. Chambers University of California San Francisco and San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USA

Bibliografía Community-Acquired MRSA: Current Epidemiology and Management Issues Leonard B. Johnson, MD; Louis D. Saravolatz, MD Infect Med. 2005; 22 (1): 16-20. ©2005 Cliggott Publishing, Division of CMP Healthcare Media Community-Associated MRSA — Resistance and Virulence Converge Henry F. Chambers, M.D. n engl j med 352;14 www.nejm.org april 7, 2005 Antimicrob Agents Chemother. 2004 January; 48(1): 285–296. doi: 10.1128/AAC.48.1.285-296.2004. Local Variants of Staphylococcal Cassette Chromosome mec in Sporadic Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci: Evidence of Horizontal Gene Transfer?

Bibliografía Clinical Infectious Diseases    1999;29:1128-1132 © 1999 by the Infectious Diseases Society of America. Involvement of Panton-Valentine Leukocidin Producing Staphylococcus aureus in Primary Skin Infections and Pneumonia J. Clin. Invest. 115:3117-3127 (2005). doi:10.1172/JCI22684. Copyright ©2005 by the American Society for Clinical Investigation . Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin directly targets mitochondria and induces Bax-independent apoptosis of human neutrophils .

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