HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MAYOR Dr. Ramón Coronado

¿Decida usted? Resucitación vs isquemia- reperfusión. Fluidoterapia vs complicaciones. Cristaloides vs coloides. Normotensión vs hipotensión permisiva. Presión hidrostática vs presión oncótica. Hemoterapia vs religión. Conservador vs histerectomía.

Conducta. Pasos a seguir. 1-Diagnóstico precoz. 2-Estimación correcta de las pérdidas. 3-Reposición volumétrica inicial. 4-Monitorización continua del tratamiento. 5-Reevaluación del tratamiento. 6-Reposición total. 7-Prevención de las complicaciones. 8-Reanimaciòn en situaciones especiales.

Paso 1: Diagnóstico Cualquier sangramiento del período gestacional o puerperio (hasta 6 semanas) independiente de la cantidad estimada, modo del parto y valor del hematocrito, que se acompañe de signos clínicos precoces de hipoperfusión periférica aguda.

Signos Clínicos - Precoces: Taquicardia o bradicardia paradójica. Palidez, sudoración, frialdad. Disminución de la presión de pulso. - Tardíos: Hipotensión arterial. Oligoanuria. Acidosis metabólica. Alteración del estado de vigilia.

Paso 2: Estimación de las pérdidas. Cualquier pérdida de sangre que tenga signos precoces de hipo perfusión debe considerarse una hemorragia Clase 3-4 con pérdida de > 1500ml de sangre. Nota: Si el volumen plasmático aumenta en el embarazo 30-50% esto representa 1500-2500ml, para dar manifestaciones de shock debe perderse al menos esta cantidad.

Pérdidas estimadas Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Pérdida de sangre Frecuencia del pulso Presión Sanguínea Presión del pulso Frecuencia Resp. Gasto Urinario (ml/h) Estado Mental. Reemplazo 750 15% <100 = = o Î 14-20 >30 Ansiedad Ligera. Cristaloides 750-1500 15-30% >100 ↓ 20-30. 20-30 Moderada Ansiedad 1500-2000 30-40% >120 30-40. 5-15. Ansioso y Confundido. Cristaloides y Sangre(50%) >2000 >40% >140 >40 Mínimo Confundido y Letárgico. Cristaloides y Sangre(75%)

“ La resucitación promueve la perfusión de los tejidos y el metabolismo celular, por lo que incrementa la supervivencia… o el incremento de la tensión arterial destruye el coágulo, promueve el sangramiento por lo que diminuye la supervivencia” David G Burris,Christoph R. Kaufmann. Hemorrahge and Resuscitation. Intensive Care Medicine(5ª Edition). 2003 12:1769-78.

Paso 3: Reposición volumétrica inicial - Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0.9%: 2000ml 30-60 min. Cloro Sodio 3%,7.5% o Coloides 500ml (no dextranes). Glóbulo Rojos 2 unidades. Nota: Recordar que mientras no se detenga el sangramiento esta reposición es sólo para preservar la perfusión tisular.

Na Cl K Ca/Mg Buffer pH Osmo Plasma Suero Fisiológico Ringer Lactato Na 141 154 130 Cl 103 109 K 4-5 - 4 Ca/Mg 5/2 3/0 Buffer HCO3 (26) Lactato (28) pH 7.4 5.7 6.7 Osmo 289 308 273 Soluciones hidroelectrolíticas con concentraciones de Na, Cl y K muy semejantes al plasma humano por lo que se equilibran libremente entre los espacios intersticial e intravascular y no promueven el intercambio con el medio intracelular. Son el fluido de reanimación de primera línea en todos los ambientes clínicos, cualquier solución isotónica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC y mantener o mejorar el flujo urinario. Cuidado con la solución salina fisiológica que puede producir acidosis hiperclorémica.

Soluciones hipertónicas. Ventajas Excelente efecto expansor de volumen. Permite con menor cantidad de volumen mayor efecto expansor. Mejoría de la función cardiaca. Aumento del flujo sanguíneo coronario Aumento de la diuresis Reducción de: PIC, íleo paralítico y ganancia de peso. Efecto inmunomodulador (↓actividad de los neutrófilos) Desventajas Hipernatremia e hiperosmolaridad Deshidratación celular y cerebral. Hipokaliemia Sobrecarga hística. Tromboflebitis. Agravamiento de las hemorragias incontrolables.

Paso 4: Monitorización del tratamiento: Objetivos terapéuticos. - TAM = 60 mmHg. - S O2HB ≥ 90 %. - Diuresis > 0.5 ml/kg/h. - Ph ≥ 7.20 Nota: La mayoría de las pacientes no requiere monitoreo invasivo.

Paso 5: Reevaluación de la reanimación inicial. Decida: - Cirugía. - Continuar reposición de hemoderivados. - Mantener reposición de volumen con coloides y/o cristaloides. - uso de vasopresores. Nota: La cirugía no debe ser retrasada en espera de ningún medio diagnóstico o complementario, la decisión es clínica.

Evaluación de la respuesta rápida transitoria. Sin respuesta Signos Vitales Pérdida de sangre estimada. Necesidad de más cristaloides Necesidad de sangre Preparación de la sangre. Intervención quirúrgica. Consulta quirúrgica. Normalidad. Mínima (10-20%) Baja Clasificar y Cruzar Posible. Si Mejoría recurre Moderada y Continuada (20-40%) Alta Moderada-Alta. Tipo- Específica. Probable SI Anormales. Severa (Mayor 40%) Inmediata. Sangre de Emergencia Muy probable

Paso 5 a: Vasopresores. Indicaciones: . Hipotensión que no responde a la reposición volumétrica inicial - Dosis Noradrenalina 4mg/ml > 0.2 μg/kg/min Dopamina 200mg/amp >10 μg/kg/min Adrenalina 1mg/ml > 0.2 μg/kg/min Nota: En la práctica debe utilizarse dosis/ respuesta.

“…la menor dosis de vasopresores necesaria para mantener…una presión arterial satisfactoria…” W. Shoemaker: Diagnosis and Treatment of Shock and Circulatory Dysfunction. Textbook of Critical Care 4th ed. Philadelphia; 2000, p 111.

Paso 6: Reposición Total - Glóbulos Rojos 50-75% de la reposición. - Coloides ( albúmina 5-25%,Gelatinas, Almidones.)+ Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0.9% 500ml (objetivo: diuresis >0.5 ml/kg/h) Nota: Esta reposición debe realizarse después de controlar la fuente de la hemorragia que es el objetivo fundamental y primario.

Paso 7: Prevención de las complicaciones . Asociadas al tratamiento. Paro cardiorrespiratorio. Insuficiencia renal aguda. Encefalopatía hipóxica. Accidentes tromboembólicos. Injuria pulmonar aguda. Coagulopatías dilucionales y consumo. Disfunción o fallo multiorgánico.

Umbrales de tratamiento para la hemoterapia Hemoglobina/ hematócrito < 7.0 g/21%. Tiempo de hemorragia > 8 min. TP y TPTK prolongados en pacientes que sangran. Fibrinógeno < 100 mg/dl. TT prolongado. Plaquetas < 50,000/mm³ en pacientes que sangran o necesidad de cirugía.

Transfusión de hemoderivados - Si Hto <21%, glóbulos rojos o sangre total. Si TP/TPT prolongado en paciente sangrando: sangre total fresca o preferible plasma fresco congelado 1 bolsa /15 kg (4-5 bolsas) -Si fibrinógeno < 100 mg% o TP/TPT o TT prolongado: crioprecipitado 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas) -Si plaquetas< 50 000/mm³ en paciente sangrando o necesidad de cirugía : concentrado de plaquetas 1 bolsa/ 10 kg (4-6 bolsas ).

Negativa a la transfusión. . Trabajo de parto. Carboprostol intramiometrial 250 mcg/10ml SS y oxitocina intravenosa 20U o intramiometrial profiláctica. . Si hemorragia. Inicial resucitación estándar, evitar dextranes. Evaluar el uso de Vit K, metilprednisolona y agentes antifrinolíticos (EACA). Histerectomía precoz con ligadura de arterias uterinas, considerar ligar ilíaca interna e histerectomía subtotal (más rápida y segura). Intentar el convencimiento. Equipo multidisciplinario.

Errores en el tratamiento Prevención poco efectiva. Diagnóstico tardío. Estimación inadecuada de las pérdidas. Reposición hídrica en calidad y cantidad insuficiente. Demora del tratamiento en espera de complementarios.

Cont… Valoración incorrecta de la respuesta terapéutica. Indicación injustificada de la hemoterapia. Manejo inadecuado de las complicaciones. Demora del tratamiento quirúrgico. No individualización de la paciente. Ensañamiento terapéutico.

Recordar: ¡ NADA ! sustituye la permanencia del médico a la cabecera del paciente .