APROXIMACIÓN SINDRÓMICA VÉRTIGO: VÉRTIGO: VÉRTIGO: APROXIMACIÓN SINDRÓMICA Dra. R.Rosell juny 2012

SISTEMA VESTIBULAR Equilibrio (postura corporal) Mantiene estable campo visual

ESTRUCTURA GENERAL 1.- Aferencias sensitivas: Vestibulares Visuales Proprioceptivas 2.- Centro de integración y elaboración de respuestas. 3.- Eferencias (respuestas motoras): contracción de mm.antigravitatoria y oculomotora

VÍA VESTIBULAR 1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo) 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal) 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo) CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal) *Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual) *Cerebelo (modulador-integrador) ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral. EQUILIBRIO entre ambos laberintos

CONCEPTO La alteración de una cualquiera de las aferencias (vestibulares, visuales o propioceptivas), al entrar en discordancia con las restantes, altera el equilibrio del sistema, generando las alteraciones fisiopatológicas objetivas (vértigo, desequilibrio, desviaciones segmentarias) o la alteración subjetiva de la propia imagen del equilibrio corporal (mareo).

FISIOPATOLOGIA Vértigo: sensación ilusoria de rotación Desequilibrio Desviaciones segmentarias Nistagmo

NISTAGMO: tipos Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte (alterna fases rápida y lenta), disminuye con la fijación de la mirada. Pendular (congénito o por alteraciones visuales o centrales) Cerebeloso (de rebote, de reojo) Disociado (oftalmoplejia internuclear) Optocinético

Nistagmos atípicos=causa central ¿Nistagmo vertical? : central ¿Nistagmo sin vértigo?: central ¿Aumenta con la fijación?: central ¿Nistagmo no típico?: central

CLASIFICACION Criterio clínico-topográfico Síndrome de fisonomía periférica: vértigo Síndrome central de disfución: mareo Síndrome central de interrupción: desequilibrio

. Sdr. Interrupc Linea media Â.Pontocerebel Hemisf. Cerebel Sdr.Periferico Ménière Vest. Comicial Parálisis Vest. Neuronitis Vest VPPx Otras… Sdr. Disfunción Propioceptivo Ortostático Insuf. V-Basilar Otras…

SDR. FISONOMÍA PERIFÉRICA 20% Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales) Clinica “completa” (típica): Vértigo y cortejo vegetativo Nistagmo en resorte Desequilibrio corporal

SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops) Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d) Acúfeno (Precede: aura) Hipoacusia fluctuante Evolución en crisis recurrentes

SDR. VESTIBULO-COMICIAL Similar Ménière, sin clínica coclear. Jóvenes ¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor Tto: Clonacepam

PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA Supresión laberíntica completa Etilogía desconocida (¿vascular..?) Irreversible 40% Proceso único, no recurrente Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva) No clínica coclear.

NEURONITIS VESTIBULAR Como P. Vestibular, salvo: Clínica más leve (depresión, no supresión) Fluctuación sintomática Recuperación funcional Posible recurrencia ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos)

MIGRAÑA BASILAR Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada) Déficit: deprivación vestibular isquémica Semiología “periférica” aunque fisiopatologicamente central

V.POSICIONAL PAROXÍSTICO (VPPx) Fugaz (segundos) Relación postura concreta cabeza Latencia Fatigabilidad Etiología: Cupulolitiasis (Maniobra de Epley) Patología cervical Lesiones IV ventrículo

SINDROME CENTRAL DE DISFUNCION VERTIGO Rotatorio Episódico (horas, días) Invalidante MAREO Indefinido Fluctuante, prolongado (semanas) No invalidante

SINDROME CERVICAL PROPIOCEPTIVO R. propioceptivos cervicales. Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig Fisiopatología: discordancia entre aferencias propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares normales. Clínica: mareo indefinido prolongado No crisis: días-semanas No desequilibrio objetivo Posible clínica cervical No rotatorio

SDR. ORTOSTÁTICO Penumbra isquémica transitoria Desencadenado cambios posturales (altura) Mareo fugaz (segundos) Obnubilación (no giro objetos habitualmente) Predominio matutino

INSUF. VERTEBRO-BASILAR Fugaz (segundos), mareo prolongado Desencadenante: giro o hiperextensión

ANOM. UNIÓN CRÁNEO-CERVICAL Occipitalización del atlas Luxación atloido-axoidea Impresión basilar Malformación de Chiari

SDR. CENTRAL DE INTERRUPCION Lesión orgánica. Clínica neurológica acompañante Alteraciones vestibulares y oculomotoras Pero…“Algunos síndromes vasculares cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener fisonomía periférica”

SDR. Â. PONTOCEREBELOSO Clínica cocleo-vestibular (VIII par) Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona) Hipoacusia perceptiva (retrococlear) Acúfenos frecuentes Clínica progresiva: Inicialmente cocleo-vestibular *Trigeminal *Facial y pares bajos *cerebelosa y troncoencefálica

SDR. CEREBELOSO Alteración coordinación movimientos oculares TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico) DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda

SDR. TRONCOENCEFALICO Alteración de la mirada conjugada Ataxia seguimiento ocular. Alteración reflejos vestíbulo-oculares 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica. 2. “ “ rápida: l. Supratentorial. N. Disociado: oftalmoplejia internuclear

N.Disociado:oftalmoplejia internuclear Movimiento disconjugado de los ojos: 1. Un ojo no aproxima a la línea media 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente) 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial. Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL (conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares)

Resumen final: 1. El vértigo periférico asocia necesariamente nistagmo y desequilibrio. El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio sin vértigo orientan a una causa central.

2. El mareo sugiere origen central (por disfunción)

3. El desequilibrio, en ausencia de sensación vertiginosa, sugiere causa central.

4. La clínica neurológica asociada orienta a causa central, pero su ausencia no la descarta.

5. No todos los cuadros con acúfeno e hipoacusia son periféricos (ejemplo: neurinoma del VIII par, síndrome de Wallenberg)

6. Hay cuadros de localización central que simulan clínica periférica: ¡ATENCION! ¡CUIDADIN¡

7. La alteración del nivel de conciencia se puede asociar a: *Hipotensión ortostática *Síncope *Síndromes comiciales *Cuadros neurológicos

8. El desencadenante posicional se relaciona con: VPP Ortostatismo Insuficiencia vértebro-basilar

9. ETIOLOGIA 20% ........periférica. 23% ........central 24% ........traumatismos craneocervicales. 8% ........alteraciones visuales.

10. Las alteraciones cardiovasculares son el desencadenante del 44% de los vértigos y mareos.