Via Venosa Central Subclavia.- Anatomía del Cuello.- Técnica.- Complicaciones.-

Triángulos del Cuello Se clasifican en: - Triángulo anterior: Límite anterior: línea media del cuello.- Límite posterior: borde anterior del ECM.- Límite superior: borde inferior de la mandíbula.- El triángulo anterior esta subdividido en los triángulos: Submentoniano.- Submadibular.- Carotideo.- Muscular.- - Triángulo posterior: Límite anterior: borde posterior del ECM.- Límite posterior: músculo trapecio.- Límite inferior: borde superior de la clavícula.- Occipital.- Omoclavicular.-

Arterias del Triangulo Anterior 1- A. carótida comun 2- A. carótida interna 3- A. carótida externa 4- A. facial 5- A. maxilar 6- A. temporal superficial 7- A. occipital 8- A. tiroidea superior 9- A. lingual 10- A. auricular posterior 11- Seno carotideo 12- A. cervical superficial 13- A. subclavia 14- A. cervical transversa

Venas del Triangulo Anterior 1- V. yugular interna 2- V. yugular externa 3- V. yugular anterior 4- V. facial 5- V. submentoniana 6- V. tiroidea superior 7- V. occipital

Nervios del Triangulo Anterior N. Auricular mayor.- N. Cervical transverso.-

Fascias Fascia superficial Fascia profunda: Capa superficial Fascia profunda (capa pre-traqueal(muscular)) Fascia profunda (capa pre-traqueal (viceral)) Fascia superficial Fascia profunda: Capa superficial Capa media o pre-traqueal Capa profunda o pre-vertebral Fascia bucofaringeal (viceral) Fascia profunda (capa pre-vertebral) Fascia superficial Anatomía Musculo Esquelético, Universidad Hispanoamericana de Costa Rica

Músculos Suprahioideos Infrahioideos Otros músculos importantes: M. Milohioideo.- M. Digástrico.- M. Genihioideo.- M. Estilohioideo.- Infrahioideos M. Esternohioideo.- M. Esternotirohioideo.- M. Tirohioideo.- M. Omohioideo.- Otros músculos importantes: M. Esternocleidomastoideo.- M. Escalenos.-

Inervación del Cuello

Vísceras Traquea.- Glándula Tiroides.- Glándula Paratiroides.- Laringe.- Faringe.- Esófago.-

Glándulas Endocrinas: Tiroides.- Paratiroides.- Exocrinas: Submandibular.-

VÍA VENOSA CENTRAL SUBCLAVIA.- INDICACIONES Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso periférico adecuado.- Administración fármacos irritantes, tóxicos o vasoactivos, soluciones hipertónicas o irritantes.- Nutrición parenteral.- Monitorización hemodinámica (PVC, PCP, gasto cardiaco).- Aporte urgente de gran volumen de fluidos.- Colocación de marcapasos endovenoso temporal.- Hemodiálisis.- Catéteres de luz múltiple (medicación incompatible, vasopresores).- Radiología vascular intervencionista.-

CONTRAINDICACIONES Generales: Particulares: Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación. (TP<50-60%, plaquetas <50.000).- Infección local.- Trombosis del vaso elegido.- Agitación psicomotriz.- Particulares: Vía subclavia.- Cirugía o radioterapia subclavicular.- Neumotórax contralateral.- Síndrome de vena cava superior.- Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla).-

MATERIAL Bata, mascarilla, guantes, paños, gasas, apósitos y gorro estériles.- Antiséptico local (povidona yodada).- Anestésico local (mepivacaína al 1%, lidocaína).- Jeringas de plástico (5 y 10 ml), agujas intramusculares, hoja de bisturí nº15 y seda 2/0 con aguja recta.- Trocar y guía metálica (0,035, en J y de mayor longitud que el catéter que se coloca), dilatador.- Sistema de sueroterapia purgado.-

TÉCNICA Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Trendelemburg a 30º, con brazos unidos al cuerpo, cabeza girada contralateral al punto de punción. Aplicación de solución antiséptica sobre la piel, colocación de paños estériles e infiltración del anestésico local.

Para la canalización de la vena subclavia existen dos posibles abordajes: Vía de abordaje infraclavicular: la punción se realiza 1-2 cm por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la misma y, aspirando, se dirige la aguja con el bisel hacia arriba en dirección a la escotadura supraesternal hasta obtener retorno venoso con un ángulo máximo de la aguja respecto a la piel de 10-20º (por el riesgo de neumotórax). Si no se logra canalizar, se debe retirar la aguja aspirando e intentar dirigir la aguja unos grados más en sentido craneal.- Vía de abordaje supraclavicular: identificar el ángulo formado por el borde externo del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. Se inserta luego la aguja en dirección de la bisectriz de este ángulo. Mantener el bisel hacia arriba y dirigir la aguja bajo la clavícula hacia la mamila contralateral. La vena subclavia es más superficial por esta vía.-

Conectar con el sistema de infusión y comprobar.- Técnica de Seldinger: Punción con aguja hacia dentro y arriba, en dirección borde superior del yugulum.- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiración.- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y taponando su salida.- Introducir la guía metálica a través de la aguja (15-20 cm) y retirar la aguja.- Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a través de la guía metálica.- Introducir el catéter venoso central a través de la guía (15-18 cm en el lado derecho o 17-20 cm en el lado izquierdo).- Retirar guía metálica.- Conectar con el sistema de infusión y comprobar.- Fijar el catéter con puntos de sutura a la piel.- Apósito local.- Auscultar al paciente.- Solicitar control radiológico.-

COMPLICACIONES EN LAS VÍAS VENOSAS CENTRALES Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalización errónea de la arteria acompañante, se solucionará comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).- Mal posición o trayecto anómalo del catéter.- Neumotórax, hemotórax.- Lesión plexo braquial, nervio frénico o ganglio estrellado.- Lesión estructuras mediastínicas.-

Infección: local, sepsis asociada a catéter. Trombosis venosa, sobre todo femoral, embolismo pulmonar. Embolismos (aéreo, catéter). Arritmias, perforación ventricular. Lesión conducto torácico (quilotórax), en lado izquierdo.