Porfiriaconscientes Rafael Enriquez de Salamanca Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. España Las Porfirias pertenecen sin duda al grupo de las denominadas “Enfermedades Raras”. Como su nombre indica son poco frecuentes pero no inexistentes. Es preciso pues que los médicos y sanitarios en general sean conscientes de la posible presencia de estas enfermedades ante determinados signos y síntomas clínicos. Por ello, titulé mi exposición: porfiriaconscientes

Mujer nacida en diciembre de 1977, ha padecido repetidos episodios de crsisis de dolor abdominal y náuseas desde que tenía 14 años de edad. Ha sido hospitalizada en una ocasión con el diagnóstico de “dolor abdominal agudo”; no fue intervenida quirúrgicamente y fue dada de alta del cabo de tres días sin tratamiento. Hay que pensar en una posible porfiria aguda ante la historia clínica resumida

Una porfiria cutánea puede manifestarse como una quemadura solar en el dorso de las manos de una paciente

BIOSÍNTESIS DEL HEMO Y VARIEDADES DE PORFIRIAS RUTA METABÓLICA ENZIMAS TIPO DE PORFIRIAS Las Porfirias son debidas a la alteración de uno de los enzimas que participan en la ruta metabólica que conduce a la síntesis de hemo

Estas enzimas no están ausentes pero no trabajan o funcionan adecuadamente por lo que se acumulan los materiales que deberían ensamblar (porfirinas o sus precursores)

CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS SEGÚN SU ORIGEN SEGÚN SU SINTOMATOLOGÍA ERITROPOYÉTICAS CONGÉNITA DE GÜNTHER PROTOPORFIRIA HEPÁTICAS CUTÁNEA TARDA VARIEGATA COPROPORFIRIA HEREDITARIA AGUDA DE DOSS AGUDA INTERMITENTE CUTÁNEAS MIXTAS AGUDAS En función del lugar en el que más se alteran las principales “fábricas” de porfirinas del organismo (médula ósea o hígado), las porfirias se pueden clasificar en Eritropoyéticas y Hepáticas. Según sus síntomas predominantes, se subdividen en Cutáneas, Mixtas o Agudas

El acúmulo de porfirinas en los vasos de la piel puede originar lesiones tales como ampollas, erociones, costras, cicatrices

o como una quemadura solar

DISFUNCIÓN GLOBAL DEL SISTEMA NERVIOSO CRISIS PORFÍRICAS HIPERPRODUCCIÓN ALA-PBG DISMINUCIÓN POOL DE HEMO Triptófano Serotonina Kirurenina ? DISFUNCIÓN GLOBAL DEL SISTEMA NERVIOSO enrojecimiento, hinchazón, dolor...del dorso de las manos. Los síntomas de las porfirias agudas quizás sean en parte debidos al acúmulo de precursores de las porfirinas (ácido aminolevulínico o ALA y porfobilinógeno o PBG) pero tambien podrían ser causados por el déficit de alguna hemo-proteína esencial para el sistema nervioso AUTÓNOMO: dolor abdominal, estreñimiento, vómitos taquicardia, hipertensión CENTRAL: alteraciones mentales, convulsiones, SIHA PERIFÉRICO: neuropatía sensitiva y motora

paciente con parálisis residual en ambas manos tras un ataque de Porfiria Aguda.

PORFIRIAS ENFOQUE DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA CRISIS : TEST DE HOESCH BIOQUÍMICO ALA y PBG en orina Porfirinas en orina Porfirinas en heces Porfirinas en plasma ENZIMÁTICO : HIPOACTIVIDAD GENÉTICO : MUTACIONES El modo de enfocar el diagnóstico de las porfirias puede quedar simplificado en el esquema

Mujer nacida en diciembre de 1977, ha padecido repetidos episodios de crsisis de dolor abdominal y náuseas desde que tenía 14 años de edad. Ha sido hospitalizada en una ocasión con el diagnóstico de “dolor abdominal agudo”; no fue intervenida quirúrgicamente y fue dada de alta del cabo de tres días sin tratamiento. En primer lugar la sospecha de Porfiria Aguda debe nacer tras una historia clínica como la que se resume

En otras ocasiones, al médico (o al paciente) le llama la atención el color tan oscuro de la orina

sobre todo cuando ésta se expone durante varias horas a la luz

TEST DE HOESCH + Reactivo de Ehrlich: 1 ml de reactivo de Ehrlich 1-2 gotas orina reciente + color rosa-rojo = exceso de PBG Reactivo de Ehrlich: (2 g de p-dimetilaminobenzaldehído en 100 mL de HCl 6 N) HCl 6 N : diluir a la mitad HCl 12 N (37 %) ¡Atención! : siempre ácido sobre el agua Más importancia tiene la realización de el test sencillo y barato de Hoesch

BIOSÍNTESIS DEL HEMO Y VARIEDADES DE PORFIRIAS RUTA METABÓLICA ENZIMAS TIPO DE PORFIRIAS o la valoración de enzimas de la ruta metabólica

CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS SEGÚN SU ORIGEN SEGÚN SU SINTOMATOLOGÍA ERITROPOYÉTICAS CONGÉNITA DE GÜNTHER PROTOPORFIRIA HEPÁTICAS CUTÁNEA TARDA VARIEGATA COPROPORFIRIA HEREDITARIA AGUDA DE DOSS AGUDA INTERMITENTE CUTÁNEAS MIXTAS AGUDAS Otras variedades de Porfiria son las Mixtas y las Cutáneas

PORFIRIAS ENFOQUE DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA “SCREENING” : BARRIDO FLUORIMÉTRICO DEL PLASMA EN PBS BIOQUÍMICO Porfirinas en orina (precursores) Porfirinas en heces Porfirinas en plasma Porfirinas en hematíes ENZIMÁTICO : HIPOACTIVIDAD GENÉTICO : MUTACIONES En estas últimas, el enfoque de su diagnóstico debe seguir un razonamiento similar

la sospecha clínica nace ante la presencia de lesiones fotosensibles en el dorso de las manos

la sospecha clínica nace ante la presencia de lesiones fotosensibles en el dorso de las manos

la coloración oscura de la orina (Figura 26) que al agitarse produce espuma blanca

o la florescencia roja de la biopsia hepática iluminada con luz ultravioleta

todo ello consecuencia del acúmulo de porfirinas todo ello consecuencia del acúmulo de porfirinas. Ante todo cuadro de fotodermatosis, es decir de lesiones en la piel favorecidas por la acción del sol, se deberá realizar un test

PORFIRIAS ENFOQUE DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA “SCREENING” : BARRIDO FLUORIMÉTRICO DEL PLASMA EN PBS BIOQUÍMICO Porfirinas en orina (precursores) Porfirinas en heces Porfirinas en plasma Porfirinas en hematíes ENZIMÁTICO : HIPOACTIVIDAD GENÉTICO : MUTACIONES también sencillo si bien precisa de un fluorímetro: el barrido de un mililitro de plasma diluído en 4 mililitros de buffer fosfato salino (PBS) que mostrará un claro pico o señal si hay un gran exceso de porfirinas en plasma. Incluso la localización de tal pico permite diferenciar alguna variedad de porfiria de otras

El diagnóstico se confirmará mediante análisis específicos de porfirinas en orina, sangre, heces...y la valoración de las actividades de algunos enzimas Barrido de emisión de fluorescencia entre 550 y 700 nm. La excitación a 405 nm de muestras de plasma diluidas 4 veces en PBS produce un pico de excitación característico según el tipo de porfiria.

PORFIRIAS ENFOQUE DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA “SCREENING” : BARRIDO FLUORIMÉTRICO DEL PLASMA EN PBS BIOQUÍMICO Porfirinas en orina (precursores) Porfirinas en heces Porfirinas en plasma Porfirinas en hematíes ENZIMÁTICO : HIPOACTIVIDAD GENÉTICO : MUTACIONES Y como en todas las Porfirias, y en laboratorios altamente especializados, se tratará de encontrar la mutación genética responsable de la enfermedad

lo cual facilitará la detección de familiares portadores. Por todo ello, los médicos debemos estar alerta ante las Porfirias; debemos ser Porfiriaconscientes

Porfiriaconscientes

Episodios repetidos de dolor abdominal agudo PORFIRIA AGUDA O MIXTA? y así deberemos sospechar Porfiria Aguda (o Mixta) ante todo cuadro de dolor abdominal de repetición de causa no aclarada

FOTODERMATOSIS PORFIRIA CUTÁNEA (O MIXTA) Porfiria Cutánea (o Mixta) ante toda fotodermatosis