“85 años protegiendo su salud” Estudio costo efectividad de la vacuna PCV 13 en niños menores de 5 años Dra. María Ethel Trejos Solórzano Coordinadora del equipo Directora Vigilancia de la Salud Ministerio de Salud

“85 años protegiendo su salud” Equipo de trabajo Dra. María Ethel Trejos Solórzano, MS MSc. Rosa María Vargas Alvarado, MS Dr. Roberto Arroba Tijerino, MS M.A.F. Erick Rodríguez Steller, MS MSc. Manuel León Alvarado, CCSS Dr. Hugo Marín Piva, CCSS Dra. Vicenta Machado, CCSS Dra. Xiomara Badilla, CCSS

“85 años protegiendo su salud” Equipo asesor Dr. Mario Martínez , OPS/OMS Costa Rica Dra. Bárbara Jáuregui, Gerente Proyecto Iniciativa ProVac de OPS/Washington

Países que han introducido la PCV

Antecedentes: La enfermedad Fuente: Tomado de Arguedas A., et al. Prospective epidemiologic surveillance of invasive pneumococcal disease and pneumonia in children in San José, Costa Rica. Vaccine (2012). Doi:10.1016/j.Vaccine.2012.01.047

Antecedentes: La enfermedad Fuentes: Tregnaghi M et al. Active epidemiologic surveillance of pneumonia and invasive pneumococcal disease in ambulatory and hospitalized infants in Cordoba, Argentina. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):370-2. Lagos R et al. Population-based surveillance for hospitalized and ambulatory pediatric invasive pneumococcal disease in Santiago, Chile. Pediatric Infectious Disease Journal 2002;21(12):1115-1123. Lagos Zuccone R et al. Epidemiología de las enfermedades invasoras causadas por streptococcus pneumoniae en niños chilenos: proyecciones clínicas y de salud pública. Rev. chil. infectol 2001;18(supl.1):15-21. Gomez E et al . Population-based surveillance for bacterial meningitis in the Dominican Republic: Implications for control by vaccination. Epidemiology and Infection 2000;125(3):549-554. Hortal M et al. A population-based assessment of the disease burden of consolidated pneumonia in hospitalized children under five years of age. Int J Infect Dis 2006.

Antecedentes: La vacuna Evento Año Introducción de vacuna a grupos de riesgo (PCV 7) 2004 Universalización con PCV 7 2009 Cambio a vacuna PCV 13 Setiembre 2011

Antecedentes Informe Año Resolución / recomendación Contraloría General de la República 2010 Fundamentación y análisis sobre la inclusión de nuevas vacunas Comisión de Notables de la CCSS 2011 Realizar estudio costo efectividad

Carga de enfermedad en niños de 0 a 59 meses. Costa Rica. 2007   Incidencia /100.000 Letalidad Peso discapacidad Otitis media aguda por neumococo 1039 0% 2,30% Neumonía por neumococo 405 0,51% 26,00% Meningitis por neumococo 10 8,40% 61,60% NNNM por neumococo 4 1,71% Fuente: CCSS, INEC, MS

Carga de enfermedad Otitis media Neumonía Meningitis Invasiva Septicemia Meningitis Neumonía Otitis media Incidencia en menores de 5 años 4/100.000 10/100.000 405/100.000 No invasiva 1039/100.000

Planteamiento del problema ¿Es costo-efectiva la vacunación en niños menores de 5 años con la vacuna antineumocóccica 13 valente, para prevenir la morbilidad y mortalidad por enfermedades neumocóccicas invasivas, ENI (meningitis, septicemia y neumonía), además de enfermedades no invasivas de alta prevalencia como otitis media aguda, (OMA) y sus secuelas neurológicas y auditivas?

OBJETIVO GENERAL Determinar el costo-efectividad de la vacunación con PCV 13 en la población menor de 5 años, residente en Costa Rica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la carga de enfermedad neumocóccica invasiva y otitis media aguda, en la población menor de 5 años de Costa Rica. Documentar la eficacia establecida de la vacuna, para cada una de las enfermedades neumoccócicas. Estimar los diferentes costos asociados a la atención de las enfermedades neumocóccicas, los costos evitables con la vacunación y los costos de la intervención de la vacunación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar el costo efectividad de la aplicación de la vacuna antineumocóccica en menores de 5 años, en los términos establecidos en este estudio. Realizar un análisis de sensibilidad en diferentes escenarios. Elaborar el informe final para las autoridades de salud.

Fuentes de información METODOLOGÍA Fuentes de información Bases de datos de egresos hospitalarios de la CCSS. Encuestas de morbilidad de consulta externa y de consulta de emergencias de la CCSS. Base de datos de egresos hospitalarios del sector privado. Información sobre mortalidad, provista por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).

Fuentes de información METODOLOGÍA Fuentes de información Información relativa a los serotipos de neumococo, proporcionada por el Centro Nacional de Referencia de Bacteriología del INCIENSA, laboratorio oficial del Ministerio de Salud. Consulta a un grupo de expertos médicos de diferentes especialidades, a los cuales se les pasó un instrumento individual. Modelo tarifario institucional de la CCSS, julio 2012. Bibliografía referente a evaluaciones económicas, e investigaciones sobre la enfermedad neumocóccica, publicadas a nivel nacional e internacional (con información relativa al país y a Latinoamérica).

Descripción del modelo METODOLOGÍA Descripción del modelo El modelo analiza 10 cohortes de niños de 0 a 59 meses, e informa resultados del año 2012 hasta el 2021.

METODOLOGÍA Tasa de descuento = 5% Datos demográficos: nacimientos por año. mortalidad infantil. mortalidad en menores de 5 años por cada 1000 nacidos vivos. porcentaje de muertes en menores de 1 mes. esperanza de vida al nacer. porcentaje de menores de 5 años VIH (–).

METODOLOGÍA Carga de enfermedad Incidencia de las enfermedades neumocóccicas invasivas y la OMA: Egresos hospitalarios 2007. Encuesta de morbilidad de consulta externa (2007) y de urgencias (2006). Vigilancia basada en laboratorio del CNRB. Revisión de estudios epidemiológicos. Criterio de expertos.

METODOLOGÍA Incidencia de la OMA debida a neumococo: Encuesta de morbilidad de consulta externa 2007 y de urgencias 2006. Criterio de expertos para determinar el peso de la OMA dentro de la agrupación que recopila la encuesta (77%). Aplicación de 12% , encontrado por Constenla y col, (Constenla, 2007) para determinar las otitis medias debidas a neumococo.

METODOLOGÍA Incidencia de neumonías debida a neumococo: Encuesta de morbilidad de consulta externa 2007 y de urgencias 2006. Criterio de expertos para determinar cuantas eran bacterianas (26%) Aplicación de 9% para las neumonías ambulatorias, encontrado por Constenla y col, (Constenla, 2007) para determinar las neumonías debidas a neumococo. Aplicación de 84% para las neumonías hospitalarias para definir las confirmadas radiológicamente, al resultado se aplicó el 25% encontrado por Constenla y col, (Constenla, 2007) para determinar las neumonías debidas a neumococo

METODOLOGÍA En el caso de las meningitis se tomó los egresos públicos y privados, por meningitis bacteriana y las no especificadas. Se aplicó criterio de expertos (46%) para determinar cuántas eran debidas a neumococo. Para determinar las septicemias se tomaron las debidas a neumococo y las estreptocócicas no especificadas, a esto se sumó un porcentaje aplicado a las no especificadas.

METODOLOGÍA El número de días promedio de hospitalización para cada ENI, se tomó de la base de egresos de la CCSS y fue corroborado por información de hospitales y por criterio de expertos. Para los días de duración de la enfermedad y promedio de consultas se recurrió al criterio de expertos.

METODOLOGÍA Esquema elegido Cobertura 2011 2 + 1 (2,4 y 15 meses) Cobertura 2011 Dosis 1: 92,8% Dosis 2: 72,5% Refuerzo: 64,7% El modelo asume una cobertura máxima alcanzable de 98%

METODOLOGÍA Eficacia de la vacuna para enfermedades neumocóccicas 57% para otitis media aguda (Pavia, 2009) 81% para neumonía, septicemia y meningitis (Lucero, 2009) Cobertura de serotipos Para el periodo pre-vacunal con PCV 13 es del 84% Para el año 2011 el 68% de los serotipos tipificados de S. pneumoniae estaban incluidos en la PCV13

METODOLOGÍA Efectos indirectos de la vacunación La inmunidad de rebaño se consideró 10% El remplazo de serotipos, no se ha demostrado en el país Recursos en salud y costos 5,6% egresos servicios privados 94,4% egresos CCSS Se asumió que el 100% de las OMA se manejaron ambulatoriamente y que el 100% de las meningitis y septicemias se hospitalizaron

METODOLOGÍA Costos Para costos de hospitalización y atención ambulatoria se tomó del Modelo tarifario institucional de la CCSS julio, 2012 El costo día de hospitalización se multiplicó por los días de estancia promedio Neumonías: 6 días Meningitis: 10 días Septicemia: 14 días Se consultó los costos de hospitalización del sector privado en el Hospital Clínica Bíblica y Hospital la Católica y el costo de atención ambulatoria del modelo tarifario del Colegio de Médicos y Cirujanos

METODOLOGÍA Peso de la discapacidad, se tomaron los datos de la OMS (OMS, 1990)

Costos unitarios del programa de vacunación en dólares METODOLOGÍA Costos unitarios del programa de vacunación en dólares   COSTO Precio de la vacuna (Fondo Rotatorio) $16,34 Flete y seguro internacional $0,13 Costo de manejo internacional (Fondo Rotatorio) $0,57 Costos extras del sistema, que incluye: * Cadena de frio y distribución nacional * Capacitación y supervisión $1,40 Se asumió una disminución anual en el precio de la vacuna de un 5%

METODOLOGÍA Análisis costo efectividad Costo efectividad = Costo incremental (Costo vacunación – costos ahorrados) AVAD evitados Razón de costo-efectividad incremental indica el costo en dólares por AVAD evitado AVAD evitado (Año de Vida Ajustado por Discapacidad) evitado. La intervención se considera: altamente costo efectiva si la razón de costo efectividad es menor al Producto Interno Bruto (PIB) per cápita costo efectiva si está entre una y tres veces el PIB per cápita no es costo efectiva si es mayor a tres veces ese valor. Otras razones de costo efectividad que se estimaron son el costo por año de vida ganado, el costo por caso o por hospitalización evitada y el costo por muerte evitada

Herramienta utilizada Modelo integrado de costo-efectividad (RV, PCV, Hib) Desarrollado en conjunto con la Universidad de Medicina Tropical de Londres (LSHTM) y OPS/OMS, validado en 8 países de Latinoamérica Permite el análisis a corto, mediano y largo plazo (1 a 20 cohortes de nacimiento) Proporciona marco coherente y transparente para comparar el impacto y el costo-efectividad de las nuevas vacunas Genera resultados basados en los datos y evidencias locales Produce resultados comparables y estandarizados entre vacunas (ej. PCV y RV) y entre países

Resultados 7417 casos evitados de OMA por neumococo 4745 casos evitados de neumonía por neumococo

Resultados 117 casos evitados de meningitis 47 casos evitados de septicemia

Resultados En 10 años se evitarían : 23 muertes por neumonía neumocóccica 9 muertes por meningitis neumocóccica 1 muertes por septicemia neumocóccica 27 casos de discapacidad neumocóccica permanente

Carga de enfermedad por año con y sin vacuna

Visitas ambulatorias y hospitalizaciones anuales con y sin PCV13

Resultados Costos por consultas ambulatorias, admisiones hospitalarias y secuelas atribuibles a enfermedades por S. pneumoniae, al comparar los escenarios de vacunar en forma universal vs no vacunar con PCV13, Costa Rica, 2012 - 2021.

Resultados en millones de dólares Costos en 10 años Monto en millones de dólares USD (A) Costo incremental del programa de vacunación 25,45 (B) Costos ahorrados al sistema de salud 23,79 (A-B) Costos netos 1,66

Resultados

Análisis de sensibilidad

Discusión La CCSS cubre alrededor del 88% de la población, lo que facilitó el proceso de obtención de información del sector público. No se logró obtener información del sector privado en el ámbito ambulatorio. La información disponible es suficientemente representativa de la situación de salud nacional. Esta ausencia de información representa una subestimación de la carga de enfermedad, que podría dar un resultado más costo efectivo. El análisis de sensibilidad mostró que los escenarios más críticos resultaron ser costo efectivos. Solo dos de los 20 escenarios estuvieron entre uno y dos PIB per cápita.

Limitaciones No existen a nivel nacional estudios sobre incidencia de la enfermedad neumocóccica en población menor de 5 años; los estudios existentes abarcan población menor de 2 años, residente en el área central del país y por lo tanto no representativa a nivel nacional, razón por la cual se acudió a estudios internacionales. El protocolo de vigilancia centinela de enfermedad neumocóccica (2005) no se ha implementado por completo en el país. Las encuestas de morbilidad captan la información agrupada.

Limitaciones Se acudió a criterio de expertos para lograr una aproximación del peso porcentual de la otitis media aguda y la neumonía atendidos en forma ambulatoria. No se logró documentar la información de atención ambulatoria en el sector privado. Todos los datos de eficacia fueron extrapolados de estudios de efectividad realizados con la PCV 7. Dificultad para la obtención de costos sociales para enriquecer la perspectiva social.

CONCLUSIONES La intervención evaluada (vacunar con PCV13) resultó ser muy costo efectiva. La vacunación universal con PCV 13, significa una disminución de la Mortalidad por todas las causas en menores de 5 años de 1,1% ( 33 de 3000 muertes) No se tomaron en cuenta otros costos indirectos que se cargan al sistema de salud por la atención de las enfermedades producidas por neumococo, además de costos sociales en que deben incurrir las familias (transporte, pérdida de horas de trabajo, alimentación, hospedaje, y otras).

CONCLUSIONES El costo de la atención en salud de las enfermedades neumocóccicas invasivas es más elevado que en otras zonas de la región latinoamericana. Si se hubieran utilizado los costos de los servicios especializados, así como los costos de antibióticos y otros fármacos, los resultados de este estudio hubieran sido más costo efectivos. Como costo de oportunidad evitado, se podrá liberar recursos físicos, humanos y financieros para atender otras necesidades en salud, de acuerdo al perfil epidemiológico del país.

Recomendaciones Fortalecer la vigilancia centinela que permita el monitoreo y la evaluación del impacto de esta intervención. Considerar la inclusión de la OMA como un trazador para la enfermedad neumocóccica no invasiva. Se debe considerar el cambio de la jeringa calibrada, cuyo costo es de más de $1 por unidad con respecto a la jeringa no calibrada, lo cual representaría una disminución significativa en el costo por vacuna aplicada. Realizar un análisis de la conveniencia de cambiar las cajas de seguridad de plástico que se utilizan actualmente por cajas de seguridad de cartón, que impactaría no sólo en costos sino en el ámbito de contaminación ambiental.

Recomendaciones Realizar un estudio de impacto en la salud de la población, así como un estudio de impacto financiero que determine la sostenibilidad del programa de vacunación antineumocóccica. Fortalecer la capacidad nacional de trabajo multidisciplinario e interinstitucional, generando estudios de calidad con datos locales para la toma de decisiones basadas en la evidencia.

“85 años protegiendo su salud” MUCHAS GRACIAS