Eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en presencia de elevaciones moderadas de las transaminasas Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K et al for the GREACE Study Collaborative Group. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet 2010; 376: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La presencia de elevaciones de las transaminasas suponen un dilema terapéutico cuando está indicado el tratamiento con estatinas, dado que: –las estatinas pueden elevarlas y –la dislipemia se asocia a un mayor riesgo de hígado graso no alcohólico (HGNA), que también puede cursar con hipertransaminasemia.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar los efectos del tratamiento con estatinas en pacientes con HGNA.

AP al día [ ] Diseño (1) El GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) Study es un estudio: –de intervención –que se llevó a cabo sobre pacientes con cardiopatía isquémica (CI) –distribuidos aleatoriamente a ser tratados en una clínica especializada en la que se les administró atorvastatina mg/d para conseguir las metas del NCEP ATP III (colesterol LDL < 100 mg/dL) o a recibir el tratamiento habitual por su médico de familia o cardiólogo, que podía incluir o no estatinas. El seguimiento duró 3 años con visitas semestrales.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: –antecedentes de CI, –edad <75 años y –colesterol LDL >100 y triglicéridos <400 mg/dL. Este trabajo es un análisis post hoc en el que se incluyeron los participantes que tenían unos niveles de ALT y AST 1-3 veces por encima de los valores normales.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –Principal: primera ocurrencia de un evento cardiovascular (muerte por CI, CI isquémica no mortal o AVC) y la muerte por cualquier causa. –Secundarias: niveles de transaminasas y filtrado glomerular estimado (FGe). La diferencia de riesgo observada entre los pacientes que recibieron y no recibieron estatinas se comparó con la observada en pacientes con transaminasas normales. Se consideró que se daba una elevación de las transaminasas debida a las estatinas si se registraba una elevación >3 veces el límite superior de la normalidad.

AP al día [ ] Resultados (1) Se incluyeron en este análisis 437 pacientes, 227 de los cuales recibieron estatinas. El 80% eran varones. Edad media: 60 años. IMC medio: 28,5. El 90% cumplían criterios de síndrome metabólico, el 90% eran obesos, el 50%, diabéticos, el 85%, hipertensos y el 68% tenían niveles elevados de triglicéridos. El porcentaje de pacientes con estas anomalías metabólicas era mucho menor en el grupo de pacientes con transaminasas normales. En cambio, no se encontraron diferencias en los tratamientos recibidos en los pacientes con y sin elevación de las transaminasas.

AP al día [ ] Resultados (2) Efectos del tratamiento sobre los datos analíticos Con estaatinas Sin estatinas Con estaatinas Sin estatinas

AP al día [ ] Resultados (3) P<0,0001

AP al día [ ] Resultados (4) El 89% de los pacientes habían normalizado sus niveles de transaminasas al final del estudio. Únicamente un paciente tuvo que abandonar el tratamiento con estatinas por elevación persistente de las transaminasas >3 veces el límite superior de la normalidad. En 9 casos más se presentaron elvaciones de las transaminasas que se redujeron al rebajar la dosis de las estatinas.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el tratamiento con estatinas es seguro y puede mejorar las pruebas hepáticas en presencia de hipertransaminasemia leve-moderada atribuible a HGNA.

AP al día [ ] Comentario (1) La hipertransaminasemia es un problema frecuente en la población general (el 8% de la población en EEUU). La causa más frecuente es el HGNA, seguida de la hepatitis C. El HGNA es más frecuente en los pacientes que presentan alteraciones relacionadas con el 'síndrome metabólico', como obesidad, diabetes o dislipemia. Es relativamente frecuente encontrarse con pacientes de alto riesgo cardiovascular en los que debe plantearse un tratamiento con estatinas y que presentan una elevación de las transaminasas.

AP al día [ ] Comentario (2) Clásicamente se afirma que las estatinas pueden producir una elevación de las transaminasas. En muchos ensayos clínicos, la proporción de pacientes que han desarrolladoa una hipertransaminasemia ha sido similar en el grupo intervención y en el grupo control. En todo caso, acostumbra a tratarse de elevaciones moderadas, relacionadas con la dosis y transitorias. La relevancia clínica de este hecho es discutida, dado que la frecuencia con que los pacientes tratados con estatinas presentan lesiones hepáticas graves es similar a la que se da en la población general.

AP al día [ ] Comentario (3) En este estudio de prevención secundaria, el tratamiento con atorvastatina en pacientes con elevaciones de las transaminasas (la mayor parte de las cuales es probable que se debieran a HGNA) se asoció a una reducción de los eventos cardiovasculares superior incluso a la observada en los pacientes con transaminasas normales. La explicación de esta aparente mayor eficacia puede estar en relación con el hecho de que el HGNA es un marcador de alto riesgo cardiovascular. De hecho, los pacientes con hipertransaminasemia no tratados presentaron una incidencia de eventos cardiovasculares bastante superior a los del grupo con transaminasas normales.

AP al día [ ] Comentario (4) Este hallazgo puede actuar como un argumento que dé seguridad a los médicos que tienen que tomar la decisión de utilizar las estatinas en presencia de una hipertransaminasemia. Sin embargo, conviene tomar en consideración algunos aspectos: –Se trata de un análisis post hoc de un ensayo clínico con otros objetivos, por lo que hay que ser cautos al extrapolar los resultados. –Sería interesante disponer de análisis similares de otros estudios o mejor aún de estudios especialmente diseñados para valorar el efecto de las estatinas en estos pacientes. –Además, los autores no ofrecen información sobre los diferentes eventos cardiovasculares, lo que impide conocer datos importantes, como el efecto del tratamiento sobre la mortalidad.