EVALUACION GERIATRICA DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA CITED/2004 cesaryalejandro@hotmail.com

LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA CLÍNICA

SENSIBILIDAD CONCIENCIA CAPACIDAD PACIENCIA PERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE CREATIVIDAD

¿POR QUÉ ES PARTICULARMENTE DIFÍCIL? Multiplicidad de condiciones patológicas. Presentación “atípica” de enfermedades. Confusión frecuente entre enfermedad y envejecimiento. Menor reserva funcional. Tendencia mayor a disfunción y discapacidad. Aumento del consumo de fármacos. Incidencia elevada de complicaciones. Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento. Mayor dificultad diagnóstica.

OBJETIVOS Detección de problemas en forma precoz y mejora en la precisión diagnóstica. Evaluación del impacto en salud. Establecimiento de prioridades para la solución diagnóstica y terapéutica. Guía en la selección de las intervenciones.

VENTAJAS Mayor precisión diagnóstica Mejorar la elección del tratamiento Detectar la disfunción/entidad precozmente Evaluar magnitud de los problemas Valorar necesidad de fuentes de apoyo Disminuir institucionalización Aumentar la supervivencia Disminuir costos de la asistencia Emitir pronósticos de salud y estado funcional Determinar nivel de necesidades de atención

PARÁMETROS A VALORAR BIOMEDICOS FUNCIONALES PSICOLÓGICOS SOCIALES

BIOMEDICOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FUNCIONALES ABVD AIVD

PSICOLÓGICOS FUNCIÓN INTELECTUAL FUNCIÓN AFECTIVA FUNCIÓN PERCEPTIVA

SOCIALES APOYO SOCIAL APOYO INSTRUMENTAL

ESCUCHA AL PACIENTE, PUES EL TE DARA EL DIAGNOSTICO. Sir William Osler

ANAMNESIS COMPLEJA DIFÍCIL PROLONGADA DESAFIO MAYOR

TECNICAS DE COMUNICACIÓN EFICAZ Acérquese con respeto al paciente Use frases simples y breves Utilice una habitación bien iluminada Elimine ruidos extraños Hable claramente, despacio, con un tono bajo Colóquese frente al paciente Escriba con letras grandes, si es necesario Preste atención a la comunicación extraverbal Sea realista pero positivo y tenga paciencia Continúe la relación médico-paciente

ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESIS DATOS GENERALES: edad ocupación nivel de escolaridad estado civil convivencia HISTORIA PERSONAL: hábitos tóxicos procedimientos quirúrgicos previos hospitalizaciones previas estado de inmunización antecedentes patológicos personales condición/problema actual presencia de los grandes síndromes geriátricos interrogatorio enfocado por sistemas menopausia precoz

ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESIS HISTORIA FARMACOLOGICA: medicación pasada y actual técnica de la “bolsa de papel” número de medicamentos posología, tiempo de administración automedicación, ind. de drogas por más de un médico adherencia al tratamiento, compliance supervisión médica del tratamiento HISTORIA SOCIAL: apoyo emocional apoyo instrumental HISTORIA NUTRICIONAL

EXLORACION FISICA BOCA: estado dentario prótesis ulceraciones micosis OJOS: agudeza visual cataratas glaucoma fondo de ojo ectropión alteraciones de músculos extraoculares OIDOS: agudeza auditiva cerumen

EXLORACION FISICA ASPECTO GENERAL: higiene personal edad biológica conducta general CAPACIDAD DE DEAMBULACION PESO, TALLA, IMC SIGNOS VITALES: t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino) temperatura f.cardiaca y respiratoria nivel de conciencia estado de piel y mucosas valoración del dolor CABEZA: palpación de arterias femorales

EXLORACION FISICA CUELLO: TORAX: MAMAS: ABDOMEN: PIEL bocio o nódulos tiroideos soplo carótideo adenopatías TORAX: exploración cardiopulmonar cifoscoliosis MAMAS: nódulos/tumoraciones ABDOMEN: neoplasias aneurismas hernias PIEL

EXLORACION FISICA TACTO RECTAL: EXTREMIDADES: NEUROLOGICO: hipertrofia prostástica benigna masas hemorroides impactación fecal EXTREMIDADES: deformidades articulares atrofia muscular palpación de pulsos arteriales edema NEUROLOGICO: lenguaje reflectividad fuerza muscular temblor función cognitiva

PARAMETROS ALTERADOS VSG Glicemia Creatinina Albúmina Fosfatasa alcalina Hierro sérico PSA Análisis de orina Rx tórax ECG

HERRAMIENTAS ESCALA DE KATZ (ABVD) INDICE DE BARTHEL ESCALA DE LAWTON (AIVD) MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) MINIMENTAL ESCALAS DE DEPRESION TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

PLAN DE CUIDADOS PLAN INICIAL ESTABLECER PRIORIDADES METAS COMUNES TRATAMIENTO CUADRUPLE MONITORIZACION CONTINUA CUIDADO SISTEMATICO MARCO DE TRABAJO

DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD

Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity SIMILITUDES Aumentan su frecuencia con la edad. Predisponen a la hospitalización. Predisponen a la institucionalización. Predictores de dependencia futura Elevan los costos en salud. Se asocian a un incremento de las necesidades de cuidados a largo plazo. MUERTE Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity Jour. of Gerontology. 2004.

DIFERENCIAS La fragilidad siempre es inestable, en tanto la discapacidad puede ser estable. Pequeños cambios en el estado de fragilidad (enfermedades o daños menores) conducen a grandes consecuencias (inmovilidad, dependencia y muerte). La fragilidad y la comorbilidad producen DISCAPACIDAD. La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD. La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD.

FISIOPATOLOGIA DE LA FRAGILIDAD

SARCOPENIA Pérdida de masa y de fuerza muscular que se produce durante el envejecimiento. Consecuencias: - enlentecimiento de la velocidad al caminar. - pobre actividad física. - menor fuerza - incremento de las caídas - disminución de la habilidad para mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.

INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO Envejecimiento como proceso inflamatorio crónico. Fuerte asociación entre inflamación sistémica y mortalidad. Las concentraciones de proteínas de fase aguda mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada, fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la alfa proteasa se han encontrado aumentados en poblaciones ancianos sanos. Age and ageing 25:224, 1996

DISREGULACION NEUROENDOCRINA El envejecimiento determina una disregulación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las suprarrenales. Disminuye la secreción de testosterona y estrógenos. Se incrementa la secreción de cortisol. Se reduce la secreción de hormona del crecimiento.

DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE La familia de las citoquinas incluye: interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral, factor estimulador de colonias. El envejecimiento se asocia a un incremento en los niveles de citoquinas. Declinar de la inmunidad humoral. Lo cual determina un incremento de la sarcopenia y una exacerbación de la disregulación endocrina.

CITOQUINAS Importante mediador que aumenta la anorexia y la pérdida de masa muscular, deprime los niveles de albúmina al desarrollarse una enfermedad en el anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360) En el Estudio Framingham se determinó la asociación entre envejecimiento, inflamación y producción de citokinas por las células periféricas mononucleares.

MARCADORES DE FRAGILIDAD FÍSICOS BIOQUIMICOS MENTALES SOCIALES

MARCADORES DE FRAGILIDAD FÍSICOS ABVD AIVD Incontinencia urinaria Test de desempeño físico

ABVD y AIVD Existe una buena correlación entre la función autoreportada y la función real del AM. Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor predictor aislado de movilidad funcional) ¿Por qué? Dificultades con la movilidad predicen discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD. Alexander NB et al. Self-reported walking ability predicts functional mobility performance in frail older adults. 2002

TEST DE DESEMPEÑO FISICO Incluye: - Fuerza muscular - Amplitud del movimiento - Equilibrio - Marcha (velocidad, amplitud del paso) - Coordinación y velocidad de reacción - Sensibilidad

TEST DE DESEMPEÑO FISICO Los AM frágiles presentan déficit en múltiples áreas. Las medidas aisladas (fuerza muscular, coordinación, flexibilidad) son insuficientes para identificar la FRAGILIDAD. El equilibrio representa el determinante mayor de FRAGILIDAD. Estos test no identifican a todos los AM frágiles. Por ejemplo, otros factores contribuyen a la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la depresión, los déficit visuales y auditivos, el dolor.

TEST DE DESEMPEÑO FISICO La velocidad de la marcha más rápida en el grupo de AM frágiles se reportó tan lento que ni siquiera podían cruzar la calle antes de los cambios de luz en los semáforos. Para muchos investigadores el enlentecimiento de la marcha constituye un predictor fuerte de declive funcional.

TEST DE DESEMPEÑO FISICO Algunos autores proponen un índice de fragilidad. Son necesarias futuras investigaciones para determinar los componentes del llamado INDICE DE FRAGILIDAD. Unstable disability and fluctuations of frailty. Age and Ageing 1997.

MARCADORES DE FRAGILIDAD BIOQUÍMICOS Colesterol sérico Testosterona Albúmina sérica DHEA

Serum cholesterol levels as a measure COLESTEROL SERICO Los bajos niveles de colesterol sérico representan un factor de riesgo de fragilidad y están asociados a una mayor mortalidad. Ranieri P et al. Serum cholesterol levels as a measure of frailty in elderly. Exper Aging Res 1998.

Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin ALBUMINA SERICA ALBUMINA SERICA RIESGO RELATIVO ≥4.4 1.0 4.2-4.3 1.6 4-0-4-1 < 4.0 2.2 Numerosos estudios reportan una mayor mortalidad en AM con niveles bajos de albúmina sérica. Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels. J AM Geriatr Soc 2000.

ALBUMINA Y COLESTEROL SERICOS La combinación de albúmina baja y bajos niveles de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de deterioro funcional. Reflejan una pobre nutrición. Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM. Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future decline in functional performance in older persons: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004

MARCADORES DE FRAGILIDAD MENTALES Pensamiento Memoria Depresión Ansiedad

MARCADORES DE FRAGILIDAD SOCIALES Pobreza Pobre red de apoyo Aislamiento No pareja No cuidador

NUTRICION Y FRAGILIDAD Pérdida de apetito Pérdida inexplicada de peso. Sobrepeso o desnutrición. Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de 22 kg/m2 o menos. Riesgo de declive funcional si IMC 29 kg/m2 o mayor. Episodios de hipotermia.

FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE UN FENOTIPO Estudio observacional, prospectivo 5317 AM entre 65 y 101 años 58 % sexo femenino Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios Perdida Peso involuntaria Sentimiento de agotamiento general Debilidad muscular (medida por fuerza de prenhensión) Lenta velocidad al caminar Bajo nivel de actividad física Pérdida de peso involuntaria (4.5 Kg a más por año). Bajo nivel de actividad física (menor de 400 calorías a la semana). DIAGNOSTICO: CON TRES O MÁS CRITERIOS muchos de estos factores están relacionados y pueden unificarse teóricamente en un ciclo de debilidad asoció el whith el energetics cadente y reserva Los elementos del centro si esto normalmente es aquéllos identificados como las señales clínicas y síntomas de debilidad la debilidad probablemente también involucra el uiobn de dfsrweioubnewerrsa de decloruirfnbnwersa as 5317 personas evaluadas eran 21021 años de marcadores de Debilidad de edad presentan a la línea de fondo se muestra en mesa 3 Global 7% de la cohorte tenían 3 o más criterio de debilidad y 46% no tenido ninguno el Predominio de Debilidad aumentado con cada 5 grupo etario del año y eran superior a a doble para las mujeres que los hombres por el grupo etario La excepción fue esos 90 años y más viejo donde el predominio era más bajo en ambos subgroups de mujeres y hombres en la cohorte minoritaria Tres incidencia del año de Debilidad era 7% durante año 0-3 y también era 7% para 4 año inidfswqernrwe odf dfersailty dfero ywqersaersad 2134-78 dfoer thwqer dfiersadt ohoert En el thosadwqer

SINDROME DE FRAGILIDAD Alteración Síndrome Clínico Resultados Adversos Subyacente de Fragilidad de Fragilidad SÍNTOMAS: Pérdida de peso Debilidad Fatiga Anorexia, Dism. Ingesta Inactividad SIGNOS: Sarcopenia Osteopenia Alt. Balance y marcha Desacondicionamiento Dism. Velocidad marcha ENFERMEDAD Caídas Injurias Enferm. Agudas Hospitalización Discapacidad Dependencia Institucionalización Muerte Se han desarrollado las numerosas intervenciones del geriátrico para mejorar los resultados clínicos para los adultos más viejos frágiles. Un obstáculo mayor al éxito de tales intervenciones ha sido la ausencia de un regularizó y método válido por proteger de aquéllos que son verdaderamente frágil para al efectively el cuidado designado Hay un acuerdo general creciente que que los marcadores de debilidad incluyen el declive edad-asociado en la masa del cuerpo delgada, los strengt, paciencia, equilibrio, actuación ambulante y actividad baja y ese componentes del múltiplo deben estar clínicamente presentes constituir la debilidad DISMI. EN FUNCION FISIOLOGICA Y RESERVA Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001

Si bien existen muchos y divergentes puntos de vista acerca de lo que es la fragilidad, tenemos que avanzar más allá de percibirla como la belleza -un concepto impreciso y subjetivo- y conceptualizarla como una entidad cuantificable. Keneth Rockwood Age & Ageing 33(5), agosto 2004