LESIONES GINECOLÓGICAS SOSPECHOSAS PUNCIÓN ECOGUIADA DE LESIONES GINECOLÓGICAS SOSPECHOSAS Dr. Huertas

Valoración ecográfica de Masas Pélvicas Estudio morfológico + Valoración Doppler -Discriminación: benignidad o malignidad -Confirmación Diagnóstica -Localización de la Tumoración P.A.A.F. (?) CIRG. ONCOLÓGICA, LAPAROSCOPIA, EXPECTANTE

1955 PAAF TransAbdominal PAAF Transvaginal Instrumento de Franzen PAAF transrectal de Ovario y Próstata. PAAF TransAbdominal PAAF Transvaginal

Queda relegada a finales de los años 90 por: INDICACIONES DE CITOLOGÍA OVÁRICA POR PUNCIÓN Koss: Recidivas de tumores ováricos Contraindicaciones de laparotomía Quistes ováricos de aspecto clínico “benigno” Queda relegada a finales de los años 90 por: -MEJORA DE LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE ECO -POCA EXPERIENCIA DE A.P. EN ESTUDIO CITOLÓGICO -DUDAS SOBRE LA DISEMINACIÓN DE CEL. TUMORALES

ESTUDIO MASAS ANEXIALES -19 centros en ocho países. -1938 mujeres con masas anexiales Con evaluación subjetiva morfológica y con Doppler es posible hacer diagnóstico casi concluyente de quiste dermoide, endometrioma e hidrosalpinx. Nomenclatura grupo IOTA La valoración subjetiva por ecografista experto ofrece una excelente discriminación entre masas benignas y malignas. S:91% y E:93% Proporcionando una estimación del riesgo precisa Un 7% de tu. Anexiales son difícilmente etiquetables

ESTUDIO DOPPLER Doppler-2D Power-3D Sensibilidad 97.7 97.8 Especificidad 87.5 79.2 VP(+) 93.6 89.9 VP(-) 95.5 95 Exactitud 94.2 91.3 Am J Obstet Gynecol. 2005 Mar;192(3):807-12. Comparison of 2-dimensional and 3-dimensional power-Doppler imaging in complex adnexal masses for the prediction of ovarian cancer. Alcazar JL, Castillo G.

N: 82 Tu. Malignas. Exactitud diagnóstica 80.9% COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA EXACTITUD DIAGNÓSTICA Mehdi G, Maheshwari V, Afzal S, Ansari HA, Ansari M. Image-guided fine-needle aspiration cytology of ovarian tumors: An assessment of diagnostic efficacy. J Cytol 2010;27:91-5 N: 82 Tu. Malignas. Exactitud diagnóstica 80.9% T. Sood, U. Handa, H. Mohan, P. Goel Evaluation of aspiration cytology of ovarian masses with histopathological correlation. Cytopathology, Volu.21:3,pages 176–185, June 2010 N: 50 pacientes. DIFERENCIACIÓN ENTRE NEOPLASICAS Y NO NEO. S: 93.9% , E: 100% Y Exact: 96.2% Gupta N, Rajwanshi A, Dhaliwal LK, Khandelwal N, Dey P, Srinivasan R, Nijhawan R. Fine needle aspiration cytology in ovarian lesions: an institutional experience of 584 cases. Cytopathology. 2011 Aug 25:1365-2303 N: 584. con 168 Ca. ovario S:85.7%, E: 98%,VPP:97.7% VPN:87.7%, Exct:92%

Sensibilidad 66% 75% Especificidad 78% 90% VPP 85% VPN 91% 99% Estudio retrospectivo (2000-2010) N: 337 Premenopausicas: 220 Postmenopausicas: 117 > 45 años < 45 años Sensibilidad 66% 75% Especificidad 78% 90% VPP 85% VPN 91% 99% P.A.A.F. COMPLICACIONES PRECOCES: Dolor (leve o moderado) y Sd. Vagal: 17/337 (5.1%) COMPLICACIONES TARDIAS: E.I.P: 6/337 (1.7%). TODOS ENDOMETRIOMAS

Relación directa con la Experiencia del patólogo Cistoadenoma seroso “borderline” Carcinoma papilar seroso Relación directa con la Experiencia del patólogo Cistoadenocarcinoma mucinoso Cistoadenoma mucinoso “borderline”

CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA: 65% »» 85% RESULTADOS: Relación con la cantidad de Contenido celular extraído

PAAF Quistes simples o de Paraovario <5 cm: Ningún control 5-7 cm: Control 6-12 meses >7 cm: Valoración AP Quistes simples o de Paraovario PAAF <5 cm: Ningún control >5 cm: Control 6-12 meses Valorar clinica y persistencia C. Lúteos quísticos Endometriomas y Teratomas Control y Tto quirúrgico Según clínica y tamaño Radiology. 2010 Sep;256(3):943-54. Epub 2010 May 26.

QUISTES DE INCLUSIÓN PAAF ABSCESOS. EIP PAAF SEGÚN CLÍNICA: Técnica satisfactoria con mínimo riesgo y ausencia de complicaciones pacientes que no responden a Tto. médico PAAF

EVALUACIÓN QUIRÚRGICA ?

PRIMER GRUPO n: 201 SEGUNDO GRUPO n:19 TERCER GRUPO n: 27 Mujeres Edad Fértil Form. Persistentes con Score bajo o no sospechoso Ca 125 normal SEGUNDO GRUPO n:19 Mujeres Edad Fértil Form. con Score INTERMEDIO o SOSPECHA MALIG. Ca 125 normal TERCER GRUPO n: 27 Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años Form. con Score alto o SOSPECHA MALIG. Ca 125 normal (<35 mU/ml) CUARTO GRUPO n:90 Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años Form. con Score bajo NO SOSPECHOSO. < 5 cm. Ca-125 normal (<35 mU/ml)

PRIMER GRUPO N: 201 Mujeres no menopausicas Form. Persistentes con Score bajo o no sospechoso Ca 125 normal N: 201 Desaparecen después del PAAF….. 93 (46.3%) Persisten post-PAAF ………………108 (53.7%) PAAF y CONTROL ECO. 3-6 Y 9MESES 22(10.9%) 41 (20.4%) 8 (4%) 37(18.4%) MATERIAL INSUFICIENTE Desaparecen(12 meses)….. 25 Persisten…9(4.5%) » laparoscopia -2 Quistes Simples -2 Cistoadenomas 2 Teratomas 3 Quistes paraova.

PRIMER GRUPO Mujeres no menopausicas Form. Persistentes con Score bajo o no sospechoso Ca 125 normal Tratamiento ELECCIÓN expectante: controles ecográficos Indicación el PAAF ?: -Alta seguridad diagnóstica: Ningún caso de malignidad -46.3% de pacientes facilita la desaparición: Beneficio psicológico, disminución de controles, evitar torsiones

SEGUNDO GRUPO N: 19. PAAF + LAPAROSCOPIA PAAF (Citología) Mujeres no menopausicas Form. con Score INTERMEDIO o DUDOSA BENIG. Ca 125 normal N: 19. PAAF + LAPAROSCOPIA PAAF (Citología) BIOPSIA (Pieza AP) No Malig.: 10 (52.6%) Teratoma: 5(33.3%) Mat. Insuf.: 3 (15.6%) EIP-Q.Paraov: 3 (15.7%) Cistoadenom.: 6(27.7%) Endometriom.: 3 (15.6%) Endometriom.: 3 (15.6%) Ca. Boderline: 2(10.5%) Ca. Boderline: 2(10.5%)

SEGUNDO GRUPO Mujeres no menopausicas Form. con Score INTERMEDIO o DUDOSA BENIG. Ca 125 normal DUDOSA INDICACIÓN DE PAAF. -Mismos Beneficios del Primer Grupo en Pacientes seleccionadas Y excluyendo las formaciones con estructuras papilares: 100% DE CA. Boderline con papilas

Citología por aspiración puede proporcionar información útil en mujeres jóvenes con quistes funcionales de ovario para evitar una cirugía innecesaria. La máxima capacidad diagnóstica (>95%) para la distinción De tumores de bajo potencial maligno, se consigue asociando técnicas de imagen con PAAF Nazoora Khan, Nishat Afroz, Barina Aqil, Tamkin Khan, Ibne AhmadNeoplastic and nonneoplastic ovarian masses: Diagnosis on cytology.Journal of Cytology, 2009,26: 4,129-133

TERCER GRUPO N: 27 PAAF + LAPAROTOMÍA Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años Form. con Score alto o SOSPECHA MALIG. Ca 125 normal N: 27 PAAF + LAPAROTOMÍA Falsos NEGATIVOS : 5 (23.8%) - Mat. insuficiente …. 2 - Cistoadenoma ……. 1 - Absceso …………… 1 - Neg. malignidad ….. 1 Citología de Ca. ………12 Citología benigna …….15 F. funcional ……………… 1 (3.7%) Teratoma ……………….. 2 (7.4%) Cistoadenoma ………….. 7 (29.6%) Carcinomas …………….. 17 (59.2%)

CUARTO GRUPO N: 90. Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años Form. con Score bajo NO SOSPECHOSO. < 5 cm. Ca-125 normal (<35 mU/ml) Desaparecen post-PAAF …… 36 (40%) Se realiza cirugía (Otra causa: c. suelo..) …53 Se pierden …………………… 2 N: 90. PAAF: 90 CIRUGÍA: 53 Form. Disfunc.: 23 (25.5%) Form. Disfunc.: 13 (24.5%) Endometrioma:5 (5.5%) Quistes Paraovario: 9(16.9%) Q. simple: 21 (23.3%) Q. simple: 6 (11.3%) No Malignidad: 26(28.9%) Teratomas: 3 (5.7%) Cistoadenoma: 7(7.8%) Cistoadenomas: 13 (24.5%) M. Insuficiente: 8(9%) Otros benignos: 7(13.2%)

FORM. ANEXIALES POSTMENOPAUSIA Criterios de benignidad Tamaño > 5cm y/o multicamerales Desaparición tras PAAF: 4 (20%) Persistencia: 16 (80%) * Q. Mesotelial: 3 * Cistoadenomas: 7 (35%) * Endometriomas: 5 * Ca. ovario: 1

Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años Form. con Score bajo NO SOSPECHOSO. < 3 cm. Ca-125 normal (<35 mU/ml) EVITAR CIRUGÍA. SOLO REALIZAR CONTROLES ÚNICAMENTE INDICADO PAAF: -Imposibilidad de control de la paciente o deseo de paciente -Sintomáticas con dificultad o contraindicación cirugía POR ENCIMA DE LOS 5 CM: NO SEGURIDAD ABSOLUTA DE BENIGNIDAD. Nuestra revisión desde 1995. N: 175 postmenopausicas 1 ca. de ovario en formación de 5.8 cm y criterios benignidad

Wojcik EM, Selvaggi SM, Johnson SC, Martier SS, Ager JW. COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA: -Discutible: Puede conducir a la ruptura y el derrame de las células Tumorales en cavidad peritoneal y, potencialmente, poder Diseminar un tumor maligno. Wojcik EM, Selvaggi SM. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration Cytology in persistent or recurrent gynecologic malignancies. Diagn Cytopathol. 1992;8(4):322-6. N: 163 pacientes (202 PAAF) Wojcik EM, Selvaggi SM, Johnson SC, Martier SS, Ager JW. Factors influencing fine-needle aspiration cytology in the management of recurrent gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):281-6. N: 94 Cánceres (124 PAAF) -Tipo de neoplasia primaria,  -Intervalo tiempo entre PAAF y recurrencia -Estadio del tumor, -Modalidades y Protocolos de tratamiento NO DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS

DISEMINACIÓN TUMORAL E.G. Robertson, G. Baxter, Tumour seeding following percutaneous needle biopsy: The real story! Clinical Radiology,Volume 66, Issue 11, November 2011, Pages 1007–1014 La siembra en el trayecto de la aguja es extremadamente rara y no debería disuadir de la realización de PAAF. 2) La probabilidad de siembra después de un PAAF ha sido exagerada, el beneficio de un diagnóstico superan a los riesgos de la biopsia y sobre todo, debe ser considerado en pacientes con diagnóstico de imagen no concluyentes. 3) El calibre de aguja, número de pasadas y el uso de sistemas coaxiales pueden influir en el riesgo de siembra tumoral. Pero hasta la fecha, no hay pruebas concluyentes que apoyen esto DEBEN DE CONSIDERARSE CASO POR CASO

CITOLOGÍA peritoneal NEG.. AUSENCIA DE implantación Seema Goel, Deepti Agarwal ,Narendra Goel ,Mohd. Naim,Tamkin Khan,Ekrammulah.Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration Cytology In Ovarian Neoplasms: An Assessment Of Diagnostic Accuracy And Efficacy And Role In Clinical Management.The Internet Journal of Pathology. 2011 Volume 11 Number 2 CITOLOGÍA peritoneal NEG.. AUSENCIA DE implantación secundaria durante el estudio 20 Ca. Bandyopadhyay A, Chakraborty J, Roy Chowdhury A,  Fine needle aspiration cytology of ovarian tumors with histological correlation J Cytol. 2012 Mar; 29(1): 35–40 N:74, 47 Ca. NO EVIDENCIA DE EXTENSIÓN TU. Tras PAAF

INDICACIÓN DE PAAF EN CA. OVARIO ? -MASAS PÉLVICAS con ALTA SOSPECHA DE MALINIDAD -Masa fija o poco móvil -CARCINOMATOSIS PERITONEAL 1.-Confirmación diag. De Ca. de ovario con mal estado general o Enf. avanzada fuera del alcance de la cirugía citorreductora primaria. 2.-Mujeres con antecedentes de cáncer cuya metástasis pueden simular un cáncer de ovario (Ca. mama, gastrointestinal,melanoma)  3.-Diagnóstico del ORIGEN de Ca. primario ante imágenes de carcinomatosis peritoneal con masas ováricas bilaterales sólidas .

HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARADA Knutsen T, Padilla-Nash HM, Wangsa D, Barenboim-Stapleton L, Definitive molecular cytogenetic characterization of 15 colorectal cancer cell lines. Genes Chromosomes Cancer. 2010 Mar;49(3):204-23. Diagnostico Dif. adecuado con Ca. colorectal y se Detectan desequilibrios genómicos por CGH array HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARADA Nagel H, Schulten HJ, Gunawan B, Brinck U, Füzesi L.The potential value of comparative genomic hybridization analysis in effusion-andfine needle aspiration cytology. Mod Pathol. 2002 Aug;15(8):818-25. Grade M, Becker H, Liersch T, Ried T, Ghadimi BM. Molecular cytogenetics: genomic imbalances in colorectal cancer and their clinical impact. Cell Oncol. 2006;28(3):71-84. -Diag. de origen: Mesoteliomas, ovario, mama o colon -Detecta desequilibrios en oncogenes y genes supresores implicados en la progresión tumoral y la diseminación metastásica.

VENTAJAS DEL P.A.AF. El aspirado también puede ser usado -No precisa anestesia -Poco agresiva -No cercena el ovario -No deja adherencias Procedimiento relativamente rápido, económico y cómodo, con una morbilidad mínima El aspirado también puede ser usado para el análisis de ADN y detección de marcadores de pronóstico y comportamiento biológico del tumor Genes Chromosomes Cancer. 2010 Mar;49(3):204-23. Definitive molecular cytogenetic characterization of 15 colorectal cancer cell lines. Knutsen T, Padilla-Nash HM, Wangsa D, Barenboim-Stapleton L, Camps J, McNeil N, Difilippantonio MJ, Ried T. Mehdi G, Maheshwari V, Afzal S, Ansari HA, Ansari M.. Image-guided fine-needle aspiration cytology of ovarian tumors: An assessment of diagnostic efficacy. J Cytol 2010;27:91-5

(Para evitar cirugía y complicaciones) P.A.A.F. INDICADA: -Como método de diagnóstico citológico en pacientes seleccionadas -Form. ováricas con criterios benignidad, persistentes en mujeres premenopaúsicas. (Para evitar cirugía y complicaciones) DESACONSEJADA (EXCEPTO CASOS SELECCIONADOS) - Form. con criterios de malignidad Alta Sospecha de endometriosis o teratomas

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Muchas Gracias Dr. Huertas