TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL

Los traumatismos siguen siendo una complicación común durante el embarazo debido a que la mayoría de gestantes continúan con sus actividades habituales

ESTADÍSTICAS Aprox el 8% de los embarazos tienen compliciones por traumatismos físicos 10% de lesiones en el 1° trimestre 40% de lesiones en el 2° trimestre El grupo más afectado es el 3° trimestres con el 50% de lesiones 8% gestantes sufren maltrato físico 42% corresponde a accidentes automovilísticos 34% de las gestantes sufren caídas 18% gestantes sufren impacto directo en el abdomen 6% obedece a otras causas

Las estadísticas muestras que los traumatismos son la principal causa no obstétrica de muerte materna y su secuela la muerte fetal casi siempre como consecuencia de lesiones encefálicas o shock hemorrágico

Mortalidad del 5% en mujeres que no fueron expulsadas del vehículo Los traumatismos multisistémicos durante el embarazo por lo general son el resultado de accidentes automovilísticos aparatosos sobre todo cuando no se usa el cinturón de seguridad Mortalidad del 5% en mujeres que no fueron expulsadas del vehículo Mortalidad del 33% en mujeres expulsadas del vehículo 11% muerte fetal en mujeres que no fueron expulsadas del vehículo 47% muerte fetal en mujeres expulsadas del vehículo

Alt fisiológica uterina y fetal EFECTO DEL TRAUMA EN EL EMBARAZO Duración del embarazo Tipo de trauma Gravedad del trauma Alt fisiológica uterina y fetal

Traumatismos menos serios Hemorragia materno fetal Abrupcio de placenta Muerte fetal Parto pretérmino

La supervivencia fetal depende de la materna Prioridad del equipo de trauma: estabilizar la gestante

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS MATERNAS Reanimación apropiada L.E.V. adecuados Posición correcta Las respuestas del organismo de la gestante a la situación traumática son diferentes de la persona no embarazada, por ello hay que adaptar

ADAPTACIÓN MATERNA DURANTE LA GESTACIÓN Y SU RELACIÓN CON LOS TRAUMATISMOS SISTEMA ALTERACIÓN RESPUESTA CLÍNICA Respiratorio Aumenta consumo de O2 Aumenta vol corriente Disminuye capacidad residual funcional Alcalosis crónica compensada Aumenta riesgo acidosis Aumenta el riesgo de falta de control de la respiración Cardiovascular Aumenta vol circulante 1600cc Aumenta gasto cardiaco Aumenta frecuencia cardiaca Disminuye resistencia vasc sist Disminuye presión arterial Corazón desplazado arriba e izquierda Puede perder 1000 cc sangre Signos de shock al perder 30% vol sanguíneo fetal Disminuye la perfusión placentaria en supino Renal Aumenta flujo plasmático renal Dilatación de ureteres y uretra Vejiga desplazada hacia adelante Aumenta estasis, riesgo de infección, riesgo de trauma

ADAPTACIÓN MATERNA DURANTE LA GESTACIÓN Y SU RELACIÓN CON LOS TRAUMATISMOS SISTEMA ALTERACIÓN RESPUESTA CLÍNICA Gastrointestinal Disminuye motilidad gástrica Aumenta producción Ac. Clorhídrico Disminuye competencia esfínter gastroesofágico Regurgitación de contenido gástrico, riesgo de broncoaspiración Reproductor Aumenta flujo sanguíneo hacia los órganos Aumenta tamaño uterino Fuente depérdida sanguínea Compresión vena cava en supino Músculo esquelético Desplazamiento vísceras abdominales Congestión venosa pélvica Reblandecimiento de cartílagos Cabeza fetal en la pelvis Aumenta riesgo de lesión Aumenta riesgo Fx pélvica Cambio en el centro de gravedad Hematológico Aumentan factores de coagulación Disminuye la actividad fibrinolítica Aumenta riesgo de lesión fetal y de formación de trombos

Útero y vejiga en la pelvis ósea en el 1° trimestre: riesgo bajo de lesión por trauma abdominal Emb > 14 sem: útero como órgano abdominal, aumenta el riesgo en trauma En el 2 y 3° trimestre la vejiga como órgano abdominal aumenta el riesgo de lesión y ruptura Lesión intestinal: menor frecuencia ya que las protege el útero aumentado de tamaño

Aumento en niveles de progesterona Relajación del músculo liso Disminución en la motilidad GI Disminución vaciamiento gástrico Aumento en producción de Ac. Clorhídrico Relajación del cardias

Disminución en la tolerancia a la hipoxia y la apnea Disminuye la capacidad residual funcional Aumenta la pérdida renal de bicarbonato Acidosis

La perfusión de las arterias uterinas que abastecen la unidad útero placentaria dependen de la presión arterial materna porque estos vasos carecen de autorregulación. Shock materno Vasoconstricción esplénica y de las arterias uterinas Disminución del flujo sanguíneo y transporte O2 Hipoxia o hipoperfusión fetal Taqui o bradicardia fetal, disminución o ausencia de variabilidad, desaceleración tardía

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO El Tx abdominal puede deberse a accidentes automovilísticos, maltrato físico o caídas Generalmente la muerte se debe a TEC o hemorragias Resultado casi invariable de la muerte materna es la muerte fetal Lesión fetal más común: Fx cráneo Lesión materna más común: hemorragia retroperitoneal profusa 2° a ruptura esplénica, lesión hepática o renal

Madre en buenas condiciones: muerte fetal por abrupcio de placenta. Signos y Síntomas: Dolor Irritabilidad Contracciones uterinas Hemorragia vaginal Filtración de líquido amniótico Cambios en la FCF

Fx pelvis en el 3° trimestre: Fx cráneo fetal Valorar signos de hemorragia interna en la gestante Las Fx de pelvis pueden coexistir con lesión vesical y hemorragia peritoneal

Ruptura Uterina en Tx abdominal: cerrado La ruptura uterina en Tx abdominal cerrado se presenta solo el 0,6% de los casos Depende de la edad gestacional, la fuerza del impacto y la presencia de un factor predisponente a la distención uterina como polihidramnios, gestación múltiple o cicatriz uterina

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Más frecuente: HPAF Pronóstico diferente para la madre y el feto Lesiones fetales en el 66% de los casos Mortalidad perinatal varían del 41 al 71% Mortalidad materna HPAF 5% de los casos Generalmente requieren exploración quirúrgica

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Factores que determinan la extensión y gravedad de las lesiones maternofetales por HPAF: Tamaño y velocidad del proyectil Región anatómica en que ha penetrado Ángulo de entrada Trayecto del proyectil Órganos afectados Edad gestacional Orificio de salida

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Las heridas por ACP se limitan a la longitud y anchura del objeto penetrante y se limitan al trayecto del arma La lesión maternofetal es menor si la herida se localiza en la parte superior del abdomen y cuando van de arriba hacia abajo. Generalmente requieren exploración quirúrgica

TRAUMA DE TÓRAX Son responsables del 25% de las muertes maternofetales El 75% son contusiones pulmonares Las heridas penetrantes en tórax conducen a hemoneumotórax Generalmente proviene de accidentes automovilísticos o actos violentos Tratamiento según hallazgos

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA: RECONOCIMIENTO PRIMARIO La condición de gestación no limita la conducta diagnóstica, farmacológica o de reanimación. Prioridad: reanimación materna, luego considerar las necesidades fetales. ABC de la reanimación: A: air B: breath C: circulation

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA: RECONOCIMIENTO PRIMARIO Despejar vía aérea: suponer lesión columna cervical Adecuada oxigenación: mov tórax Aporte de oxígeno según necesidad Canalizar 2 venas de calibre grueso Si hay paro cardíaco se debe a hipovolemia Perfundir cristaloides 3 a 1 Hemoclasificar, prueba cruzada, CH GRE O- Susp vasopresores hasta normovolemia

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA: RECONOCIMIENTO PRIMARIO: GLASGOW OJOS Abiertos Espontánea A la orden verbal Al dolor No responde 4 3 2 1 MEJOR RESPUESTA MOTRIZ Alas órdenes verbales Al estímulo doloroso Obedece Localiza el dolor Flexión-retirada Flexión-anormal Extensión 6 5 MEJOR RESPUESTA VERBAL Orientado y hablando Desorientado y hablando Palabras inapropiadas Ruidos incomprensibles TOTAL 3 a 15

INTERPRETACIÓN DEL GLASGOW Tec leve: 14 – 15 Tec moderado: 9 -13 Tec severo: < 8 mal pronóstico requiere intubación y reanimación inmediata

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Valoración física completa: todos los sistemas Sonda nasogástrica a drenaje Valoración del abdomen: S y S abrupcio placenta

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Ppal complicación post a accidente automovilístico: abrupcio placenta Valorar monitoreo fetal y ecografía S y S: dolor uterino, hemorragia vaginal, actividad uterina, cambios FCF

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Lavado peritoneal mediante inserción catéter peritoneal Hemorragia evidente: laparotomía Indicaciones de lavado peritoneal: alt conciencia, shock inexplicable, politraumatismos graves

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Lesión por herida penetrante Examinar orificios de entrada y salida Laparotomía exploratoria y val necesidad de cesárea

MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL Puede predecir abrupcio de placenta después 20 sem en gestantes víctimas de Tx S y S abrupcio: dolor, irritabilidad, contracción uterina, hemorragia vaginal, salida líquido amniótico, cambios FCF Monitoreo fetal muestra: taquicardia y desaceleraciones tardías El abrupcio de placenta puede diferirse hasta 48 hr Mantener monitoreo de 2 a 6 hr post al accidente

CONSEJO LEGAL Después de un traumatismo menor puede darse alta a la gestante una vez que se ha demostrado el bienestar fetal y la ausencia de contracciones uterinas con el MEF mantenido durante un tiempo prudencial. Sin embargo, se darán instrucciones claras para el regreso inmediato en caso de que se produzcan hemorragia vaginal, salida de líquido amniótico, disminución de los movimientos fetales o dolor abdominal.

HEMORRAGIA MATERNO FETAL Anemia Sufrimiento fetal Muerte Fetal Gestante Rh negativa Sensibilización y enf hemolítica neonatal Prueba de kleihauer Betke Kleihauer Betke: medida cuantitativa de los glóbulos rojos fetales en la sangre materna

ECOGRAFÍA Tiene menor sensibilidad que el MEF en el diagnóstico del abrupcio de placenta posterior a un traumatismo Su utilidad radica en Establecer edad gestacional Localización de la placenta Valorar actividad cardíaca fetal Determina volumen de líquido amniótico Determina líquido libre en cavidad abdominal

EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN Si existen lesiones serias, deben practicarse los estudios pertinentes haciendo caso omiso de la exposición fetal. Utilizar medidas de protección en el abdomen inferior Alternativa: TAC TEC: val neurocirugía con TAC y RX cráneo Lesión vascular: angiografía

CESÁREA PERIMORTEM En caso de Tx multisistémico puede indicarse después de 5 min de reanimación fallida La supervivencia fetal es improbable después de 20 min de muerte materna Se desarrolla con la misma técnica que en una gestante sin complicación

VALORACIÓN FÍSICA 1. CABEZA Cortadura, equimosis o edema Cuero cabelludo Cortadura, equimosis o edema Cráneo Deformidades, depresiones, abultamientos Pupilas Tamaño, igualdad y reacción a la luz, PINRLA Retire lentes de contacto

VALORACIÓN FÍSICA Observar salida de líquido seroso o sanguinolento 1. Cabeza Nariz y oídos Observar salida de líquido seroso o sanguinolento Boca Sangre, vómito, dientes flojos y dentaduras postizas Exámen neurológico: Glasgow

VALORACIÓN FÍSICA Palpar columna cervical buscando dolor o deformidad 2. Cuello Cervical Palpar columna cervical buscando dolor o deformidad Collar de thomas Tabla Inmovilizar e inclinar a la izquierda

VALORACIÓN FÍSICA 3. Tórax Observe Valore Palpe Laceraciones, contusiones, heridas u objetos clavados Simetría y expansión de la pared torácica, desviación de la tráquea Valore Ruidos respiratorios Calidad y frecuencia de la respiración Palpe Costillas, esternón y clavículas

VALORACIÓN FÍSICA 4. Abdomen Observe Laceraciones, contusiones, heridas u objetos clavados Palpe Superficial y profunda, contracciones uterinas MEF Trazado de FCF Busque signos de bienestar fetal

VALORACIÓN FÍSICA Palpe Observe 5. Región Lumbar Búsqueda de dolor Contusiones, deformidades o signos de lesión Observe

VALORACIÓN FÍSICA 6. Extremidades Examine Deformidades, edema, luxaciones, hemorragia, contusiones y fracturas Palpe Búsqueda de dolor Valore Pulso radial y pedio

VALORACIÓN FÍSICA 7. Vagina Tacto Tacto vaginal en embarazo a término si no hay hemorragia genital Espéculo Especuloscopia (estéril) en embarazo pretérmino o si hay hemorragia vaginal Valore Signos de parto Signos de ruptura de membranas

VALORACIÓN FÍSICA 8. Tracto Urinario Observe Trauma Control Hematuria En el tracto urinario inferior por lo general se acompañan de fractura de pelvis Ruptura de vejiga sin fractura pélvica Control LA y LE Características de la orina