Tumores cerebrales

Tumores Cerebrales (Encefálicos)   Muy heterogéneos en su histología y clínicas. Desde el punto de vista histológico, los gliomas son los más frecuentes. Epidemiología: Suelen ser tumores encefálicos primarios solo del 5 al 15%, tratándose el resto de metástasis. Por su parte, ellos raramente producen metástasis.

Tumores encefálicos o cerebrales primarios del adulto: Supratentoriales: el 33% son gliomas, especialmente glioblastomas, meningiomas (20%), pituitarios (5%). Metástasis: más frecuentes que los primarios. Los tipos de cáncer que producen metástasis cerebral con más frecuencia son: pulmón, mama, y otros menos frecuentes (melanomas, tumores gastrointestinales, hipernefromas). La mayoría son sintomáticas (convulsiones, paresias).

Clínica:            Cefalea (35%), con poca frecuencia consecuencia de hipertensión endocraneal Crisis focales epilépticas (30%): 10-20% de las epilepsias recientes adultos son por tumores cerebrales. Cambios conductuales (15-20%): alteraciones de conducta, comportamiento alterado. Cambios neurológicos focales (10-15%)  

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN ENCEFÁLICA Hemisferios cerebrales – diencéfalo Tronco encefálico Cerebelo Sistema vestibular

Neoplasias intracraneales

Astrocitomas Son tumores derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencia de atipia, mitosis, proliferación endotelial y necrosis. Astrocitoma Pilocítico (grado I). La presentación más frecuente es en jóvenes o niños, típicamente en hemisferio cerebeloso. Suelen verso como una imagen bien delimitada, hipodensa, frecuentemente con contenido quístico , pueden captar contraste. Potencialmente curables con cirugía.

Astrocitoma Fibrilar (grado II). En pacientes jóvenes (20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Con frecuencia es infiltrante, y no suele ser curable por cirugía. Existe controversia sobre la indicación de radioterapia postoperatoria o solo en casos de recurrencia (en mayores de 40 años parece ser mejor postoperatoria) Pronóstico: sobrevida media 5 años (evoluciona a alto grado).

Astrocitoma Grado III (AA) y Grado IV (GBM) Astrocitoma anaplásico y glioblastoma múltiple: son astrocitomas de alto grado. Edad de presentación: 40-50 años. Pueden aparecer de novo o como evolución de uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste, con edema, invasión del cuerpo calloso y tractos de sustancia blanca. Muy malignos . Sobrevida media con tratamiento agresivo 1 año en glioblastoma múltiple y 2 años en el astrocitoma anaplásico. El tratamiento quirúrgico aislado tiene como consecuencia una sobrevida del 50% de la conseguida asociada a radioterapia. La quimioterapia le agrega unos 2 años a la supervivencia.

Oligodendrogliomas: Son los tumores cerebrales primarios más frecuentes y agresivos .Hay oligodendrogliomas mixtos con astrocitomas (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Suelen presentarse en la quinta década de la vida. Su localización más frecuente son a nivel de los lobulos frontal y temporal.Son más epileptógenos que los astrocíticos. Los más anaplásicos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia.  

Meningioma: Origen en células aracnoidales. 20 % de los tumores intracraneanos Suelen ser benignos con mayor frecuencia que malignos (poco frecuentes). Incidencia mayor en mujeres y aumenta con la edad (suele hacerse el diagnóstico como un hallazgo en pacientes asintomáticos). La mitad de los casos se presentan en la convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuentemente calcificada, que capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contraste heterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si es asintomático y de alto riesgo quirúrgico.

Tumores primarios Tumores secundarios - Células encefálicas (astrocitomas , gliomas) - Células meníngeas (meningiomas) - Células germinales (teratoma) - Tumores de la región selar (craneofaringioma) Tumores secundarios - Metástasis hematógenas - Metástasis linfáticas - Del liquido cefalorraquídeo - Invasión o extensión local

Tumores BENIGNOS/MALIGNOS -Malignidad CITOLOGICA - Anaplasia - Celularidad - Necrosis - Mitosis - Invasividad - Malignidad BIOLÓGICA: muchos tumores IC citológicamente benignos son biológicamente malignos: -Efectos secundarios: PIC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Vascular Inflamatorio/Infeccioso Traumático Anomalías congénitas Metabólico Nutricional Degenerativo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: -Accidentes cerebrovasculares -Infecciones/Inflamaciones(meningoencefalitis) -Traumatismos -CUALQUIER LESIÓN ENCEFALICA PUEDE CAUSAR SIGNOS CLINICOS IDENTICOS

DIAGNÓSTICO - Reseña: sexo, edad - Historia - Signos clínicos - Ex. Neurológico

DIAGNÓSTICO - Rx cráneo: - Base de datos mínima: Bioquímica sérica Rx tórax Ecografía abdominal - Rx cráneo: Neoplasias óseas Lisis/ Perióstosis ocasionalmente (meningiomas gatos)

-Análisis LCR DIAGNÓSTICO NO si antes evaluar estructuras encefálicas mediante TAC/RMN: - Presencia de edema cerebral - Presencia de hemorragia - PIC - Efecto masa Hiperventilación: PIC Manitol: Edema cerebral

- Análisis LCR Aumento de la concentración proteica Recuento células nucleadas: N - (PMNN´s) Células neoplásicas (linfoma)

-TAC Localización precisa Det. tamaño tumoral Relaciones anatómicas Det. de cambios óseos

-RMN Definición superior Mejor detección de edema, quistes intratumorales Mejor detección cambios vasculares, hemorragia, necrosis Detección de cambios sutiles Mejor definición relaciones anatómicas neoplasia- tej. adyacente

-TAC/RMN: Lesiones NO neoplásicas pueden parecer tumores -BIOPSIA: Único método para diagnóstico definitivo Métodos: - Quirúrgico - Estereostática TAC-guiada

EFECTOS TUMORALES - Primarios: - Secundarios Alteración circulación cerebral Necrosis focal Infiltración/compresión tejido nervioso Alteración flujo LCR: hidrocefalia secundaria Edema cerebral PIC Herniación cerebral Enmascaran localización tumoral primaria

SIGNOS CLINICOS Otros signos frecuentes: - Signos focales: Marcha en círculos Ataxia Torsión de cabeza DOLOR CERVICAL - Signos focales: Hemisferios Cerebrales Diencéfalo Tronco cerebral Sistema vestibular

TRATAMIENTO PALIATIVO Mantenimiento de: PAM Glucocorticoides: Edema Cerebral Dexametasona (0.25 mg/kg/24 h) Prednisona (0.5 mg/kg/12-24 h) - Anticonvulsivos Fenobarbital (3-5 mg/kg/12 h)

TRATAMIENTO Objetivo Control de efectos secundarios: PIC Edema Cerebral Convulsiones Eliminar tumor Reducir tamaño del tumor

TRATAMIENTO TUMORAL Excisión completa / parcial quirúrgica Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia: Experimental Terapia génica: Experimental

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas neuroquirúrgicas sofisticadas Técnicas anestésicas avanzadas Cuidados intensivos avanzados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Depende de: Localización Extensión Invasividad OBJETIVO: signos clínicos de disfunción cerebral

QUIMIOTERAPIA Factores a tener en cuenta: Existencia de la BHC Heterogenicidad tumoral

RADIOTERAPIA - Aplicación de radiaciones que destruyen el tejido tumoral preservando tejidos adyacentes - Consideraciones: Tamaño del tumor Localización Tolerancia de tejidos adyacentes (necrosis, inflamación, etc.)