DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES CARDÍACAS Sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depression and Heart Disease” (Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Incidencia de depresión tras infarto del miocardio La incidencia encontrada en el DSM-III de depresión mayor luego de un infarto del miocardio fue de 16% (Schleifer et al., 1989; Frasure-Smith et al., 1993). Estudios basados en cuestionarios de auto reporte revelan rangos de hasta el 50%. De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depresión y supervivencia luego de un infarto del miocardio Los pacientes con depresión mayor luego de un infarto del miocardio tienen, a los 6 meses, 5 veces más probabilidades de morir por eventos cardíacos que pacientes no deprimidos. A los 18 meses, la tasa de mortalidad cardíaca alcanza el 20% en pacientes con depresión mayor versus el 3% en pacientes no deprimidos (Frasure-Smith et al., 1993, 1995). Luego de un infarto del miocardio, los pacientes con una puntuación ≥10 en el Cuestionario de Depresión de Beck tienen aproximadamente 7 veces más probabilidades de morir a los 18 meses que aquellos con una puntuación <10 (Frasure-Smith et al., 1995). De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

La mortalidad acumulativa luego de un infarto del miocardio (IM) es significativamente mayor en pacientes deprimidos que en pacientes no deprimidos (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depresión y eventos cardíacos en pacientes con enfermedad coronaria del corazón estable En pacientes con enfermedad coronaria del corazón estable, el diagnóstico de depresión mayor del DSM-IV es el mejor predictor de eventos cardíacos al año. El riesgo relativo en pacientes con depresión mayor es 2,2 veces mayor que en pacientes no deprimidos (Carney et al., 1988). Entre los pacientes hospitalizados por angina inestable, aquellos con un puntaje ≥10 en la Escala de Depresión de Beck tenían, un año luego de la evaluación, una tasa de muerte o infarto del miocardio 5 veces mayor que sus homólogos no deprimidos (Lesperance et al., 2000). De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

La depresión como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria del corazón La depresión clínica se asocia con aproximadamente 2 veces más probabilidades de enfermedad coronaria del corazón subsecuente. Esta asociación permanece significativa tras ajustar las variables de consumo de cigarrillos, alcohol y café (Ford et al., 1998). Un metaanálisis de 28 estudios conteniendo casi 80.000 sujetos encontró que la depresión estaba asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, en particular infarto agudo del miocardio (RR = 1,6) (van der Kooy et al., 2003). De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efecto en la enfermedad cardíaca Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - I Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca Alteraciones del sueño Comunes en la depresión; pueden ser exacerbadas por síntomas de enfermedad cardíaca Llevan a hiperactividad autonómica, la cual se encuentra ligada a obesidad, diabetes, hipertensión, y síndrome metabólico Ausencia de actividad física Común en la depresión Aumenta la morbilidad y mortalidad cardiovascular Consumo de cigarrillos Las personas con depresión son más propensas a fumar, y los fumadores deprimidos tienen menos probabilidades de abandonar el hábito De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efecto en la enfermedad cardíaca Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - II Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca Pobre higiene La desatención al autocuidado es más común en la depresión; la depresión se asocia a disminución del flujo salivatorio y dieta cariogénica. Algunos antidepresivos causan xerostomía y gingivitis La enfermedad periodontal (especialmente gingivitis) ha sido asociada a aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular Adherencia al tratamiento Los pacientes con depresión tienen menos probabilidades de adherirse al tratamiento farmacológico y a conductas reductoras de riesgo La pobre adherencia al tratamiento farmacológico se asocia a aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efecto en la enfermedad cardíaca Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - I Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca Actitudes hacia el tratamiento La depresión puede asociarse a actitudes negativas hacia el tratamiento. Los individuos con depresión pueden percibir más efectos adversos de la medicación y tener mayores preocupaciones al respecto Las actitudes hacia el tratamiento parecen ser importantes para el efecto terapéutico; incluso la pobre adherencia al placebo en ensayos de enfermedad cardiovascular han aumentado la mortalidad Aislamiento social La depresión se asocia a menor soporte social y a mayor aislamiento social La disminución del soporte social y el aislamiento social se asocian a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efecto en la enfermedad cardíaca Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - II Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca Respuesta cardiovascular al estrés Algunos estudios muestran que la depresión se asocia con aumento, y algunos con atenuación, de la reactividad cardiovascular al estrés psicológico La hiperactividad autonómica como estado basal y en respuesta a estresores puede aumentar el riesgo cardiovascular Autoeficacia La depresión se asocia frecuentemente con autoeficacia disminuida La autoeficacia disminuida se asocia a un mayor sentido de carga con respecto a los síntomas y limitaciones físicas; peor calidad de vida; pobre adherencia; y posible aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Posibles mecanismos biológicos subyacentes a la asociación entre depresión y enfermedad cardíaca Disregulación del sistema nervioso autonómico (la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca es un poderoso predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria del corazón; los pacientes deprimidos tienen menos variabilidad de la frecuencia cardíaca que los pacientes control no deprimidos). Coagulación sanguínea y disfunción endotelial (la depresión se asocia con aumento de la activación plaquetaria, niveles plasmáticos aumentados de factores protrombogénicos y reducida vasodilatación dependiente del endotelio). Inflamación (la depresión se asocia a aumento de los niveles de citoquinas proinflamatorias y proteínas de la fase aguda de la inflamación; la activación del sistema inflamatorio se vincula a eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria del corazón). Anormalidades neuroendócrinas (la depresión se asocia con aumento de la actividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, con la consecuente sobre-estimulación del sistema nervioso simpático). De Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological mechanisms. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

El rol de factores genéticos en la explicación de la asociación entre depresión y enfermedades cardíacas Estudios con familias y gemelos proveen evidencia del rol de la pleiotropía genética en la asociación entre depresión mayor y enfermedades coronarias del corazón (ej., variaciones genéticas influencian factores de riesgo que independientemente aumentan el riesgo tanto para depresión mayor como para enfermedades coronarias del corazón). Las variaciones genéticas específicas que son la base de dicha pleiotropía aún no han sido detectadas. De de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic factors. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Antidepresivos en el post-infarto miocárdico (IM) Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son seguros en el período inmediato post-IM y son antidepresivos efectivos. Aunque la evidencia sugiere que los antidepresivos son particularmente activos en los pacientes más severamente deprimidos, es prematuro concluir que no hay efecto terapéutico en los pacientes post-IM menos deprimidos. La evidencia sugiere firmemente que los antidepresivos en general, y los ISRSs en particular, reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes deprimidos post-IM. De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Riesgo relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs Riesgo relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs. placebo (adaptado de Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efectos del uso de drogas antidepresivas en eventos clínicos en el transcurso de 30 meses durante el ensayo ENRICHD (adaptado de Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Psicoterapias para la depresión en pacientes post- infarto miocárdico (IM) En el ensayo ENRICHD, la psicoterapia cognitiva individual se mostró superior que el cuidado usual de la depresión (Berkman et al., 2003). En el ensayo ENRICHD, los pacientes que completaron 6 meses de psicoterapia cognitiva y cuya depresión mejoró tuvieron un menor riesgo de mortalidad tardía que aquellos que permanecieron deprimidos a pesar de completar la intervención (Carney et al., 2004). De Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Reconocimiento y manejo de la depresión en pacientes post-infarto miocárdico (IM) Los pacientes post-IM deberían ser evaluados en búsqueda de depresión con un instrumento simple y validado (como el Patient Health Questionnaire). Cuando un paciente evalúe positivo para depresión, un proveedor de cuidados primarios, familiarizado con el manejo de la depresión, debería seguir y apoyar al paciente, con supervisión regular de un psiquiatra. Existe la necesidad de educar a los médicos y establecer un sistema para identificar, tratar y seguir pacientes cardíacos con depresión. De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - I Sueño. Pregunte a sus pacientes sobre sus hábitos de sueño. Pregunte sobre el por qué los pacientes despiertan, y vea si cambios en el tratamiento o en el tiempo de administración de los medicamentos podría disminuir la necesidad de despertarse durante la noche para orinar o por falta de aliento. Actividad física. Aliente firmemente a sus pacientes a ejercitarse en la casa y a involucrarse (y permanecer involucrados) en programas estructurados de ejercicios. Una mayor participación en ejercicios puede mejorar síntomas de la depresión. Fumar cigarrillos. Pregunte a cada paciente si fuma, y aconseje sobre el abandono del hábito si es apropiado. Cada clínico debería familiarizarse con medicaciones que ayudan a los pacientes a dejar el cigarrillo, y debería ofrecer consejos específicos sobre como dejarlo y/o fijar una fecha para hacerlo. De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - II Adherencia al tratamiento farmacológico. Aborde específicamente el punto de la adherencia al tratamiento farmacológico con cada paciente e intente disminuir las barreras para la adherencia. El simplificar los regímenes farmacológicos, eliminar medicamentos que no son absolutamente necesarios, y prescribir alternativas de bajo costo pueden resultar útiles en circunstancias específicas. Actitudes y creencias sobre regímenes terapéuticos cardíacos. Anticipe la posibilidad de que pacientes con depresión puedan tener niveles más altos de preocupaciones y más actitudes y creencias negativas sobre los regímenes terapéuticos médicos. Discuta la importancia de cada medicamento, cuáles son los objetivos del tratamiento, y cómo los objetivos de salud particulares del paciente serían más fáciles de alcanzar a través de la adherencia a un tratamiento médico particular. De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - III Aislamiento social. Aliente a los pacientes a socializar con la familia y amigos; en nombre del paciente ofrezca a la familia y a los amigos la posibilidad de involucrarse; aliente al paciente a participar en actividades de grupos que puedan ser apropiadas y deseables (clubes deportivos, hobbies, grupos religiosos). Autoeficacia. Pregunte al paciente sobre el grado de confianza que siente tener sobre la posibilidad de cumplir con una tarea o conducta dada (ej., participación en programas de rehabilitación cardíaca, dejar de fumar, seguir una dieta apropiada). Si la confianza del paciente es baja, considere consejos específicos que podrían aumentar su autoeficacia. De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Reconocimientos Esta sinopsis es parte del programa de la WPA que tiene por objetivo concienciar sobre la prevalencia y las implicaciones pronósticas de la depresión en personas con enfermedades clínicas. El apoyo al programa de la Lugli Foundation, la Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lilly y Bristol-Myers Squibb es agradecidamente reconocido. La WPA agradece a la Dra. Andrea Fiorillo, Nápoles, Italia, por su ayuda en la preparación de esta sinopsis. Estos slides han sido traducidos por el Dr. Rodrigo Ramalho, Asunción, Paraguay.