IMPACTO CLINICO Y ECONOMICO DE LA SEDACION Y ANALGESIA GUIADO POR PROTOCOLO (SAGP) EN PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA INVASIVA Proyecto FONIS SA05I20091

estudios sedación autor intervención n resultados Ely identificar pac’s 300 días VM, vent espontánea complic’s, costos Brook nursing 321 días VM, TQT estadía UCI/hosp, Kress suspensión sedantes 128 drogas, días VM Ely EW, et. N Engl J Med 1996; 335:1864-9. Brook AD, et al. Crit Care Med 1999; 27: 2609-15. Kress JP et al. N Engl J Med 2000; 342: 1471-7.

sedación influye en pronóstico

hipótesis manejo protocolizado de la sedación y analgesia en pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica  días de ventilación y estadía en UCI  complicaciones asociadas a la VM  costos

objetivo general comparar la duración en Ventilación Mecánica y estadía en UCI de pacientes críticos manejados con estrategia convencional de administrar sedación y analgesia versus sedación y analgesia guiados por protocolo (SAGP).

objetivos específicos describir la calidad de la sedación y analgesia en UCI en Chile. evaluar las dosis habituales de sedantes y analgésicos uso de relajantes neuromusculares (RN) en ambos grupos. comparar la calidad de la sedación suministrada previa y posterior a implementación de SAGP. comparar la duración de VM, estadía en UCI previo y posterior a implementación de SAGP comparar la necesidad de traqueostomía en ambos grupos realizar evaluación comparativa entre los costos directos en sedantes y analgésicos entre ambos grupos. comparar costos derivados del tiempo de estadía en UCI entre ambos grupos. explorar las vivencias de pacientes ingresados a UCI (dolor, angustia, sed, incomunicación) en ambos grupos reclutados.

características del estudio ensayo clínico multicéntrico no randomizado metodología antes-después aplicado en 13 Unidades de Cuidados Intensivos pertenecientes a Hospitales Universitarios, Institucionales y Hospitales Públicos de Santiago y Regiones población objetivo corresponde a pacientes de UCI médica-quirúrgica en Chile que requieren VM superior a 48 horas y que no presentan criterios de exclusión

criterios de exclusión enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de ventilación mecánica paro cardiocirculatorio recuperado encefalopatía isquémica cirrosis hepática documentada insuficiencia renal crónica en remplazo renal sospecha de adicción a drogas segundo período de VM durante la misma hospitalización limitación del esfuerzo terapéutico. ventilación mecánica > 24 hrs. previo a UCI.

plan de trabajo

reclutamiento de pacientes período 1: abril-mayo 2006 observacional no hay intervención confidencialidad de estudio período 2: septiembre-diciembre 2006 sedación y analgesia guiados por protocolo (SAGP)

hospitales (y números asignados) Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital San José Hospital Padre Hurtado Hospital Militar Hospital Dipreca (no hubo) Hospital Regional de Talca Hospital de Valparaíso Hospital Regional de Coquimbo Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Alemana Hospital U. Católica de Chile Hospital Naval Hospital Luis Tisné

resultados pacientes analizados 155 (24.4%) Centros Pctes Enrolados Pctes Evaluados % Reclutamiento 1 32 128 25,0 2 26 95 27,4 3 11 23 47,8 4 8 5 17 37 45,9 6 10 38 26,3 12 30 40,0 9 14 96 14,6 22 22,7 47 10,6 19 47,4 13 24 37,5 44 TOTAL 169 635 26,6 pacientes analizados 155 (24.4%)

demografía y comorbilidad pacientes 155 edad 60±18 masc/fem 57/43% APACHE II 19±6 SOFA 7.8±3 FONASA 66% sepsis 63% respiratorio 43% abdominal 37% quirúrgico 47% ALI/ARDS 47% EPOC 19% insuficiencia cardíaca 17% trauma 9% IAM/SCA 4%

motivo VM y parámetros motivo inicio VM falla respiratoria aguda 56% falla respiratoria crónica reag 13% falla hemodinámica 31% parámetros gasométricos y vent’s (24 hs) pH 7.35±0.1 Pa:FiO2 225±97 PaCO2 38±13 presión meseta (cmH2O) 23±5 PEEP (cmH2O) 7.7±3.1 volumen corriente (ml/kg) 7.5±1.7

fármacos uso de infusión continua (≥1 día) dosis (pac 74 kg) midazolam 85.8% 4 mg/h lorazepam 3.2% 0.3 mg/h propofol 9.7 % 22 mg/h morfina 16.8 2 mg/h fentanil 81.3 % 85 µg/h uso de RM (del total de pacientes ) 30% uso infusión RM (≥1 día ) 16%

nivel de sedación 1907 mediciones SAS 1-2 55.4 % SAS 3-4 37.1 % suspensión matinal de sedación del total de días evaluables 16 %

conclusión este grupo de pacientes críticos sometidos a VM presenta frecuentemente niveles de sedación profundo fármacos más empleados son midazolam y fentanil, pero aún un tercio de los pacientes recibe RM bajo empleo de la estrategia de suspensión matinal de sedantes estos hallazgos justifican realizar esfuerzos para protocolizar las estrategias de uso de fármacos sedantes, analgésicos y RM con la intención de mejorar la calidad de sedación y mejorar los resultados en VM.

Fundamentos del protocolo multicéntrico Basado en analgesia Guiado por metas Fentanyl Midazolam Suspensión matinal Escalones predefinidos Uso de RM normado Vía rápida Agitación Aguda

control de la ventilación CO2  [H+] O2 QUIMIORECEPTORES (bulbo - c.carotídeos) actividad neural (formación reticular) mecanoreceptores (pulmón) baroreceptores (CV) CENTRO RESPIRATORIO (troncoencéfalo) ¿CORTEZA? VIA AEREA m. geniogloso m. cricoaritenoídeos TORAX diafragma m. accesoria act. tónica act. clónica ventilación alveolar

control de la ventilación CO2  [H+] O2 QUIMIORECEPTORES (bulbo - c.carotídeos) opioides - actividad neural (formación reticular) mecanoreceptores (pulmón) baroreceptores (CV) hipnóticos anestesia - dolor stress + CENTRO RESPIRATORIO (troncoencéfalo) ¿CORTEZA? VIA AEREA m. geniogloso m. cricoaritenoídeos TORAX diafragma m. accesoria act. tónica act. clónica ventilación alveolar

sedación analgesia sedación basada en hipnóticos sedación analgesia sedación basada en analgésicos

1. algoritmo protocolizado… …guiado a las necesidades del paciente Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermería. Definir meta del nivel de sedación diariamente. Meta SAS 3-4 habitualmente.

escala agitación-sedación no despertable puede moverse o gesticular mín al estímulo… pero no se comunica ni sigue órdenes muy sedado puede despertar con estímulo físico... pero no se comunica ni sigue órdenes puede moverse espontáneamente sedado difícil de despertar obedece órdenes, pero se duerme... calmo y cooperador calmado o fácilmente despertable obedece órdenes agitado ansioso o agitado… pero se calma al estímulo verbal muy agitado no se calma al estímulo verbal muerde el tubo requiere contención agitación peligrosa tira TOT o cateter, salta o combate... Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329.

1. algoritmo protocolizado… …guiado a las necesidades del paciente Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermería. Definir meta del nivel de sedación diariamente. Meta SAS 3-4 habitualmente. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. Si es necesario modificaciones más frecuentes

2. protocolo de Fentanil – Midazolam escalones

2 infusiones = 2 bombas o 2 canales 13 UCI en 12 centros pac’s evaluados 635 pac’s enrolados 169 % reclutamiento 27% 1.6 pac x semana / UCI 5-32 pac x UCI ±1 pac x semana / Unidad 6-8 camas meta: mantener números fase 1 consentimiento escrito méd/enfermera responsables analizados hoy 155 (92% enrolados)

http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html

3. Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) A. Primeras 6-12 horas de conección a VM. B. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O, o PaCO2 > 60 con pH < 7.25 Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria. Ventilación no tradicional (HFOV, prono, APRV). Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos Noradrenalina >0,3, dopamina > 10, dobutamina >10, o adrenalina > 0,1 µg/kg/min I.C < 2,0 lt/min/mt2 Lactato > 4.0 meq/lt

4. Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones, pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam, no se alcanza las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. Meta SAS 3-4. Pese a escalón 12, el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12, el paciente tiene SAS 3-7 Se deja a decisión del centro la opción a implementar

5. Indicaciones de relajantes NM Indicados en la presencia de falla respiratoria severa (Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia, o asincronía paciente-ventilador. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente, sugiriéndose el siguiente procedimiento. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajación vigil. Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparición de actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicación. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.

6. Manejo de Agitación Aguda Busque causas tratable. Evaluación médica. Uso de Neurolépticos. Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante.

7. Suspensión matinal Ventilación Mecánica superior a 48 horas. Medición de SAS matinal (07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno.

8. Destete según protocolo local Prueba de Ventilación Espontánea Tubo en T o Presión de Soporte Acuerdos alcanzados Suspender infusiones cuando se realizará PVE. En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación.

y ahora… aplicar algoritmo como protocolo oficial en cada centro hacer educación médico-enfermería a nivel local según cada centro reportar a comité investigador central dudas, problemas, inquietudes, etc publicación y puesta al día de pág web: http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html password: sagp meta: mantener números fase 1 mejorar outcome inicio enrolamiento después de fiestas patrias lunes 25 de septiembre de 2006

reporte su dudas y problemas: http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html (password: sagp)